Lọc máu có được bảo hiểm chi trả hay không?

Chào chị, Ban biên tập xin giải đáp như sau:

1. Lọc máu có được bảo hiểm chi trả hay không?

Theo Điều 1 Thông tư 35/2016/TT-BYT thì danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được

bảo hiểm chi trả của người tham gia BHYT gồm có:

- Danh mục chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư 43/2013/TT-BYT (sửa đổi bởi Thông tư 21/2017/TT- BYT);

- Danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật ban hành kèm theo Thông tư 50/2014/TT-BYT;

- Các dịch vụ kỹ thuật y tế đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà chưa có trong Thông tư 43/2013/TT-BYT, Thông tư 50/2014/TT-BYT, Thông tư 21/2017/TT-BYT;

- Danh mục một số dịch vụ kỹ thuật y tế có quy định cụ thể về điều kiện, tỷ lệ hoặc mức giá thanh toán ban hành kèm theo Thông tư 35/2016/TT-BYT, bao gồm:

+ Danh mục 1. Dịch vụ kỹ thuật y tế có quy định cụ thể điều kiện, tỷ lệ và mức giá thanh toán;

+ Danh mục 2. Dịch vụ kỹ thuật y tế có quy định cụ thể điều kiện thanh toán;

+ Danh mục 3. Dịch vụ kỹ thuật y tế tạm thời quỹ bảo hiểm y tế chưa thanh toán.

Dịch vụ kỹ thuật lọc máu bao gồm: Lọc máu cấp cứu, Lọc máu hấp phụ bằng quả lọc resin và Thẩm tách siêu lọc máu (Hemodiafiltration offline: HDF ON - LINE) nằm trong danh mục 1 và danh mục 2 Thông tư 35/2016/TT-BYT, do đó người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng khi lọc máu theo những dịch vụ kỹ thuật này.

Hiện nay, tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư 22/2023/TT-BYT quy định chi phí lọc máu liên tục chưa bao gồm quả lọc, bộ dây dẫn và dịch lọc là 2.248.000 đồng.

2. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh năm 2024

Theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2014), người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2014). Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2014) được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2014);

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Mức hưởng BHYT trái tuyến năm 2024

Căn cứ tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2014), trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng BHYT được nêu trước đó theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.

* Lưu ý rằng mức hưởng BHYT trái tuyến theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2014) sẽ không áp dụng với trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Trân trọng!

Từ khóa: lọc máu có được bảo hiểm chi trả | Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh | Mức hưởng BHYT trái tuyến | BHYT trái tuyến | Mức hưởng BHYT | Lọc máu |