Công văn 5211/BYT-DP 2014 Tờ khai y tế khách nhập cảnh cửa khẩu quốc tế

• Số hiệu: 5211/BYT-DP
• Loại văn bản: Công văn
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thanh Long
• Ngày ban hành: 06/08/2014

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 5211/BYT-DP V/v phối hợp giám sát và áp dụng Tờ khai y tế đối với khách nhập cảnh tại các cửa khẩu quốc tế.	Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2014

Kính gửi:

- Bộ Công an; - Bộ Quốc phòng; - Bộ Giao thông vận tải; - Bộ Ngoại giao.

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dịch bệnh Ebola từ tháng 12/2013 đến ngày 01/8/2014 đã ghi nhận 1.603 người mắc, trong đó có 887 người tử vong tại 4 quốc gia vùng Tây Phi (Guinea, Leberia, Sierra Leone và Nigeria). WHO nhận định đây là vụ dịch lớn nhất trong lịch sử gần 4 thập kỷ qua của căn bệnh này, dịch bệnh diễn ra tại khu vực có dân di biến động qua biên giới, có khả năng lây truyền qua đường hàng không, nguy cơ dịch bệnh lan truyền sang các nước là rất lớn, trong đó có Việt Nam.

Để chủ động phát hiện sớm, ngăn chặn kịp thời dịch bệnh nguy hiểm ngay từ cửa khẩu, Bộ Y tế trân trọng đề nghị Quý Bộ, phối hợp và chỉ đạo việc thực hiện khai báo y tế tại các cửa khẩu cụ thể như sau:

1. Đối tượng thực hiện khai báo y tế: Gồm những hành khách đến từ vùng dịch (hiện nay là 04 nước Tây Phi: Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria) trong vòng 21 ngày.

2. Nội dung Tờ khai y tế: thực hiện theo Thông tư số 32/2012/TT-BYT ngày 24/12/2012 của Bộ Y tế quy định về khai báo y tế đối với người nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh tại các cửa khẩu Việt Nam (xin gửi kèm mẫu Tờ khai y tế).

3. Thủ tục khai báo:

- Khi làm thủ tục nhập cảnh nếu phát hiện hành khách tới từ các quốc gia vùng dịch (chưa qua 21 ngày), cán bộ làm thủ tục xuất nhập cảnh chỉ dẫn hành khách tới bộ phận thực hiện kiểm dịch y tế để khai Tờ khai y tế. Tại đây kiểm dịch viên y tế có trách nhiệm hướng dẫn hành khách khai báo và đóng dấu xác nhận vào Tờ khai y tế theo quy định.

- Khi phát hiện hành khách có biểu hiện nghi ngờ mắc bệnh Ebola, kiểm dịch viên y tế sẽ tiến hành cách ly triệt để và thực hiện các biện pháp xử lý y tế theo quy định.

- Thời gian, địa điểm: Thực hiện áp dụng Tờ khai y tế từ 00 giờ ngày 15 tháng 8 năm 2014 tại tất cả các cửa khẩu quốc tế.

Bộ Y tế sẽ thường xuyên cập nhật, cung cấp thông tin về tình hình dịch bệnh tại website: http://vncdc.gov.vn/, đồng thời phối hợp chặt chẽ với các Quý Bộ để triển khai tốt việc áp dụng Tờ khai y tế và thực hiện các biện pháp phòng hộ cho cán bộ, nhân viên đang làm nhiệm vụ tại cửa khẩu để phòng tránh lây nhiễm dịch bệnh Ebola.

Trân trọng cám ơn./.

Nơi nhận: - Như trên; - PTTg. Vũ Đức Đam (để báo cáo); - Văn phòng Chính phủ (để báo cáo); - BT. Nguyễn Thị Kim Tiến (để báo cáo); - Các Đ/c Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo); - Các Bộ: TC, CT, VHTT&DL, TT&TT, NN & PTNT; - UBND tỉnh/thành phố có cửa khẩu quốc tế; - Cục Quản lý xuất nhập cảnh (BCA), Cục Cửa khẩu (BTLBĐBP-BQP), Cục Lãnh sự (BNG), Cục Hàng không Việt Nam (BGTVT), Tổng cục Du lịch (BVHTT & DL); - Cục KCB, HTQT, TĐKT; - Các Viện VSDT /Pasteur, Trung tâm YTDP tỉnh/thành phố, Trung tâm KDYTQT; - Lưu: VT, DP.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thanh Long

Form 1 (in giấy A4_Nền màu vàng)

HEALTH DECLARATION FORM

Full name (in BLOCK LETTERS): ……………..… Age: ……………. Male * Female *

Passport No.: ……………………………. Nationality: …………………………………………

Arrival date: ……………………….. Flight No.: …………………….. Seat No.: ………………..

Within past 21 days:

1. Have you been from/to/stayed in 04 following countries? or any of countries in West Africa (where are affected by the outbreaks of Ebola virus disease):

Guinea *           Liberia *           Sierria Leone * Nigeria *           ………….. *

2. Have you transited in any of the above listed countries? …………………………………..

Contact address in Viet Nam: ………………………………….

Phone No. in Viet Nam: …………………………………………

Other addresses to come to during your staying/working in Viet Nam: ………………………..

………………………………………………………………………….

Within past 21 days, have you close contacted with any of Ebola infected cases or sick people from West Africa?                                                                                       Yes *   No *

Or developed any of following symptoms?

Symptoms	Yes	No	Symptoms	Yes	/No
- Sudden fever	*	*	- Vomitting	*	*
- Sore throat	*	*	- Diaherra	*	*
- Headache	*	*	- Rash	*	*
- Muscle pain	*	*	- Internal and external bleeding	*	*
- Intense weakness	*	*

Signature

GUIDE

Passenger uses this form for entry clearance and for protection of your health.

Full name (in BLOCK LETTERS): …………………………………………………………………….

Within past 21 days:

1. Have you been from/to/stayed in 04 following countries? or any of countries in West Africa (where are affected by the outbreaks of Ebola virus disease):

Guinea *           Liberia *           Sierria Leone * Nigeria *           ………….. *

2. Have you transited in any of the above listed countries? ………………………………

VERIFICATION BY HEALTH QUARANTINE OFFICER

For your own health and that of the community, if you develop any symptoms of sudden fever, sore throat, headache, muscle pain, intense weakness, vomiting, diarrhea, rash, internal and external bleeding, impaired liver and kidney functions, please promptly contact the nearest Health Care Center or International Health Quarantine Centers in: - Ha Noi: Email: [e-mail] Tel: [phone] - DaNang: Email: [e-mail] Tel:[phone] or ([phone], - Ho Chi Minh City: Email: [e-mail] Tel: [phone] or ([phone] or ([phone] - Or contact the Ministry of Health by: Email: [e-mail]  Fax: [phone].

Mẫu 1 (in giấy A4_Nền màu vàng)

TỜ KHAI Y TẾ

Họ tên (viết chữ in hoa): …………………………………Tuổi: ………. Nam *            Nữ *

Số hộ chiếu: …………………………… Quốc tịch: …………………………

Ngày nhập cảnh: ………………………Số hiệu chuyến bay: …………… Số ghế: ………………..

Trong vòng 21 ngày qua:

1. Anh /chị đã đi /đến /lưu trú hoặc từ 04 quốc gia nào dưới đây? hoặc các quốc gia vùng Tây Phi (Vùng dịch bệnh do vi rút Ebola đang bùng phát):

Guinea *           Liberia *           Sierria Leone * Nigeria *           ……………….. *

2. Anh/Chị đã quá cảnh quốc gia nào trên đây? ……………………………………………………

Địa chỉ tại Việt Nam: …………………………………………………………………..

Điện thoại ở Việt Nam: ………………………………………………………………..

Địa chỉ khác sẽ đi đến trong thời gian lưu trú, làm việc tại Việt Nam:  ……………………………

Trong vòng 21 ngày qua:

1. Anh/Chị có tiếp xúc gần với bệnh nhân Ebola hoặc người ốm đến từ các quốc gia vùng Tây Phi?                                                                                                             Có *     Không *

2. Hoặc thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Triệu chứng	Có	Không	Triệu chứng	Có	Không
- Sốt đột ngột	*	*	- Nôn	*	*
- Đau họng	*	*	- Tiêu chảy	*	*
- Đau đầu	*	*	- Phát ban	*	*
- Đau cơ	*	*	- Xuất huyết trong, ngoài	*	*
- Mệt mỏi kéo dài	*	*

Người khai ký tên

HƯỚNG DẪN

Anh/chị mang theo phần này để làm thủ tục nhập cảnh và bảo vệ sức khỏe của mình.

Họ tên (viết chữ in hoa): ……………………………………….

Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị đã đi /đến /lưu trú hoặc từ 04 quốc gia nào dưới đây? hoặc các quốc gia vùng Tây Phi (vùng có dịch bệnh do vi rút Ebola đang bùng phát):

Guinea *           Liberia *           Sierria Leone * Nigeria *           ……………….. *

Anh/Chị đã quá cảnh quốc gia nào trên đây? ……………………………………………………

XÁC NHẬN CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ

Vì sức khỏe của Anh/Chị và của cộng đồng nếu thấy xuất hiện một trong các triệu chứng: sốt đột ngột, đau họng, đau đầu, đau cơ, mệt mỏi kéo dài, nôn, tiêu chảy, phát ban, xuất huyết, suy chức năng gan thận đề nghị liên hệ ngay với cơ quan y tế nơi gần nhất hoặc Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế: Tại Hà Nội: Email: [e-mail] Điện thoại: [phone] Tại TP Hồ Chí Minh: Email: [e-mail] Điện thoại: [phone] hoặc ([phone] hoặc ([phone] hoặc Kiểm dịch y tế, Bộ Y tế: Email: [e-mail] Fax: [phone].