Các trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh từ 1/7/2025?

Các trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh từ 1/7/2025?

Theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có 12 trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT.

Từ ngày 01/7/2025, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 vẫn giữ nguyên 12 trường hợp không được hưởng BHYT tuy nhiên có sửa đổi, bổ sung 02 trường hợp tại so với quy định hiện hành.

Cụ thể 12 trường hợp không được hưởng BHYT năm 2025 khi đi khám chữa bệnh theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 bao gồm:

(i) Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả gồm:

- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với 01 số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

(ii) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(iii) Khám sức khỏe.

(iv) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(v) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(vi) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(vii) Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

(viii) Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(ix) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(x) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(xi) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(xii) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Các trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh từ 1/7/2025? (Hình từ Internet)

Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Theo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế như sau:

[1] Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

- Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+ Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

+ Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hàng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

- Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

- Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

- Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định này;

- Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác;

- Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

[2] Đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định tại điểm e khoản 1 Điều này.

[3] Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

[4] Trường hợp đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại các Điều 1, 2, 3 và 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; do ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.

[5] Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế để đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế, phù hợp với khả năng ngân sách nhà nước và đóng góp của các đối tượng có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế.

Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế được quy định ra sao?

Tại Điều 32 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế như sau:

[1] Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế gồm:

- Chi hoạt động bộ máy của cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp;

- Chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật; phát triển, quản lý người tham gia; tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; thanh tra, kiểm tra và chi khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;

- Chi ứng dụng công nghệ thông tin và đầu tư phát triển.

[2] Nội dung chi cụ thể quy định tại khoản 1 Điều 32 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.