Thông tư 18/2000/TT-BYT hướng dẫn hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội

• Số hiệu: 18/2000/TT-BYT
• Loại văn bản: Thông tư
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Lê Ngọc Trọng
• Ngày ban hành: 17/10/2000

BỘ Y TẾ ********	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ********
Số: 18/2000/TT-BYT	Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2000

THÔNG TƯ

CỦA BỘ Y TẾ SỐ 18/2000/TT-BYT NGÀY 17 THÁNG 10 NĂM 2000 HƯỚNG DẪN VỀ HỒ SƠ VÀ QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH Y KHOA CHO NGƯỜI LAO ĐỘNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI

Căn cứ Điều 33 Chương 4 Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân về giám định y khoa ngày 30/6/1989
Căn cứ Chương II Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 và Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia BHXH; sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội nhân dân và công an nhân dân;
Căn cứ quy định tiêu chuẩn thương tật và tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh tật ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày 26-7-1995 của Bộ Y tế - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội;
Để thống nhất thực hiện việc giám định y khoa cho cán bộ công chức, viên chức Nhà nước, lực lượng vũ trang và người lao động tham gia BHXH (sau đây gọi là chung là người lao động); sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội tại Công văn số 2700/LĐTBXH-BHXH ngày 15/8/2000 và của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam tại Công văn số 1921/BHXH-CĐCS ngày 20/9/2000, Bộ Y tế hướng dẫn việc lập hồ sơ và quy trình giám định y khoa để thực hiện chế độ BHXH đối với người lao động như sau:

I. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG

1. Các đối tượng theo quy định tại Điều 3 Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày 26/1/1995; Điều 3 Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với quân nhân và công an nhân dân ban hành kèm theo Nghị định số 45/CP ngày 15/7/1995 của Chính phủ

2. Người lao động và chuyên gia Việt Nam đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo quy định tại Nghị định số 152/1999/NĐ-CP ngày 20/9/1999, sau khi đã hết thời hạn làm việc ở nước ngoài trở về nước.

3. Người lao động tham gia Bảo hiểm xã hội theo Quyết định số 49/1998/QĐ-TTg, ngày 28/2/1998 của Thủ tướng Chính phủ đối với vận động viên, huấn luyện viên.

4. Người bị tai nạn lao động, bị mắc bệnh nghề nghiệp chưa được giám định hoặc đã hưởng trợ cấp 1 lần, hay trợ cấp hàng tháng khi tái phát.

5. Người nghỉ việc, chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng, khi bị suy giảm khả năng lao động.

6. Người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng có nhu cầu đi giám định lại khả năng lao động.

II. HỒ SƠ VÀ QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH Y KHOA

1. Hồ sơ và quy trình giám định thương tật do tai nạn lao động

1.1. Đối tượng:

Người lao động bị tai nạn trong các trường hợp được xác định là tai nạn lao động, hoặc người bị tai nạn lao động hưởng trợ cấp 1 lần (bao gồm người đang làm việc; người đã nghỉ việc) và người bị tai nạn lao động hưởng trợ cấp hàng tháng khi vết thương cũ tái phát.

1.2. Hồ sơ giám định lần đầu gồm:

- Biên bản điều tra tai nạn lao động (theo mẫu) quy định tại Thông tư liên tịch số 03/1998/TT-LT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26/3/1998 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Y tế - Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam. Trường hợp bị tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động phải có thêm biên bản tai nạn giao thông (bản sao). Nếu nơi xảy ra tai nạn không có điều kiện lập được biên bản thì phải có giấy xác nhận của chính quyền cơ sở, tại nơi xảy ra tai nạn hoặc xác nhận của cơ quan cảnh sát giao thông.

- Giấy chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động (theo mẫu số 05) do bệnh viện đã cấp cứu điều trị vết thương cấp (Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện ký tên đóng dấu) theo quy định của Bộ Y tế.

- Giấy ra viện.

1.3. Quy trình giám định lần đầu:

- Khi người lao động bị tai nạn được coi là tai nạn lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm khai báo nhanh nhất tới các cơ quan hữu quan và lập biên bản tai nạn lao động tại chỗ hoặc biên bản điều tra tai nạn lao động theo quy định tại Thông tư liên tịch số 03/1998/TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26/3/1998 sau khi người lao động đã được điều trị ổn định, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh và chuyển hồ sơ tai nạn lao động của người lao động gồm: Biên bản điều tra tai nạn lao động, giấy chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động và giấy ra viện đến Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh).

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm kiểm tra lại các hồ sơ, nếu đã đầy đủ và đúng quy định thì giới thiệu (theo mẫu số 02) và chuyển hồ sơ tai nạn lao động của người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Sau đây gọi chung là Hội đồng Giám định y khoa tỉnh) hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định.

1.4. Giám định phúc quyết tai nạn lao động.

1.4.1. Các trường hợp giám định phúc quyết:

- Vết thương cũ tái phát.

- Người lao động, người sử dụng lao động hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa (sau đây gọi tắt là Người yêu cầu)

1.4.2. Hồ sơ giám định phúc quyết gồm:

- Đơn xin giám định khả năng lao động do tai nạn lao động (theo mẫu số 01)

- Giấy giới thiệu của Bảo hiểm xã hội tỉnh (theo mẫu số 02)

- Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát (Trường hợp giám định do Người yêu cầu thì không cần các giấy tờ điều trị vết thương tái phát).

- Sao lục hồ sơ lần trước gồm: Biên bản giám định, quyết định của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh về việc trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần. Trường hợp giám định do Người yêu cầu thì hồ sơ giám định có tính chất phúc quyết là hồ sơ quy định để giám định lần đầu.

1.4.3. Quy trình giám định phúc quyết

- Khi vết thương tái phát, sau khi đã điều trị ổn định, người lao động làm đơn gửi cho người sử dụng lao động nếu còn đang làm việc hoặc cho Bảo hiểm xã hội tỉnh nếu đã nghỉ việc cùng với các giấy tờ điều trị vết thương tái phát.

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm tiếp nhận các giấy tờ điều trị vết thương tái phát, chuyển hồ sơ và giới thiệu người lao động đến Bảo hiểm xã hội tỉnh (nếu người lao động đang làm việc)

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm sao lục hồ sơ gồm: Biên bản giám định lần trước, quyết định của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh về việc trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần cùng với các giấy tờ điều trị vết thương tái phát do đơn vị chuyển đến, chuyển hồ sơ cùng với giấy giới thiệu người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa để giám định lại thương tật do tai nạn lao động (theo phân cấp của ngành Giám định Y khoa).

- Những người bị tai nạn lao động trước ngày 1/1/1995 mà chưa được giới thiệu đi giám định thương tật theo văn bản số 843/LĐ-TBXH ngày 25/3/1996 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Căn cứ văn bản số 908/TLĐ ngày 25/7/1996 của Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm đề nghị Liên đoàn Lao động, Công đoàn ngành (quản lý bảo hiểm xã hội trước đây) bàn giao đủ hồ sơ theo quy định và giới thiệu đi giám định.

2. Hồ sơ và quy trình giám định khả năng lao động để thực hiện chế độ hưu trí:

2.1. Đối tượng:

- Người lao động khi sức khoẻ bị suy giảm.

- Người lao động về nghỉ chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng.

2.2. Hồ sơ giám định khả năng lao động lần đầu gồm:

- Đơn của người lao động xin giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01)

- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (theo mẫu số 03)

- Bệnh án chi tiết (theo mẫu số 04).

2.3. Quy trình giám định khả năng lao động lần đầu:

2.3.1. Đối với người lao động đang làm việc:

- Người lao động khi bị ốm đau hoặc suy giảm khả năng lao động, làm đơn gửi người sử dụng lao động xin giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01).

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm tiếp nhận đơn của người lao động hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo quy định nói trên, giới thiệu (theo mẫu số 02) và chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng giám định y khoa tỉnh hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định khả năng lao động.

2.3.2. Đối với người về hưu chờ:

- Người về hưu chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng khi bị ốm đau, tai nạn rủi ro mà suy giảm khả năng lao đông làm đơn (theo mẫu số 01) cùng với giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh nơi đang quản lý xin giám định khả năng lao động.

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm tiếp nhận đơn, sao lục giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí do người về hưu chờ chuyển đến, hướng dẫn người về hưu chờ lập bệnh án chi tiết để hoàn chỉnh hồ sơ gồm:

+ Đơn xin giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01)

+ Giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí bản sao (thay tóm tắt hồ sơ của người lao động)

+ Bệnh án chi tiết (theo mẫu số 04)

Bệnh án chi tiết đối với người về hưu chờ do các cơ sở y tế của Nhà nước lập gồm: tuyến Trung ương, tuyến tỉnh, bệnh viện trực thuộc Bộ, ngành, bệnh viện quân khu, quân đoàn, Trung tâm y tế quận, huyện, phòng khám đa khoa khu vực, bệnh xá các đơn vị lực lượng vũ trang và trạm y tế cơ sở theo quy định tại Nghị định số 01/1998/NĐ-CP ngày 3/1/1998 của Chính phủ về hệ thống tổ chức y tế địa phương. Sau khi hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định nói trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh giới thiệu và chuyển hồ sơ của người về hưu chờ đến Hội đồng giám định y khoa để giám định khả năng lao động.

3. Hồ sơ và quy trình giám định khả năng lao động do bệnh nghề nghiệp:

3.1. Đối tượng:

Người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp

3.2. Hồ sơ và quy trình giám định bệnh nghề nghiệp lần đầu gồm:

3.2.1. Hồ sơ giám định bệnh nghề nghiệp lần đầu:

- Đơn xin giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01)

- Kết quả đo đạc môi trường lao động (hoặc sao y bản chính do các trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xác định) nơi người lao động làm việc trong vòng 12 tháng gần nhất. Nếu kết quả này chưa đủ căn cứ thì kèm theo kết quả đo đạc môi trường lao động trước đó.

- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo Thông tư liên tịch Y tế - Lao động Thương binh Xã hội số 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998 và các giấy tờ có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (bản sao).

3.2.2. Quy trình giám định bệnh nghề nghiệp lần đầu:

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định nói trên, chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Bảo hiểm xã hội tỉnh, nơi đơn vị đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội.

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm kiểm tra lại hồ sơ nếu đã đầy đủ và đúng quy định thì giới thiệu (theo mẫu số 02) và chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Hội đồng giám định y khoa để giám định khả năng lao động theo phân cấp của ngành Giám định y khoa.

- Khi có đủ hồ sơ trên, Hội đồng Giám định y khoa tiếp nhận và tiến hành khám giám định theo quy định của ngành Giám định y khoa.

3.3. Hồ sơ và quy trình giám định bệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi:

3.3.1. Hồ sơ giám định bệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi bao gồm:

- Đơn xin giám định lại khả năng lao động (theo mẫu số 01)

- Biên bản giám định của Hội đồng Giám định y khoa lần kề trước đó (bản gốc).

- Kết quả đo đạc môi trường lao động, nếu người lao động đã nghỉ việc chỉ cần kết quả đo đạc môi trường lao động khi người lao động còn đang làm việc.

- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo Thông tư liên tịch Y tế - Lao động Thương binh Xã hội số 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998 và các giấy tờ có liên quan (bản sao).

3.3.2. Quy trình giám định bệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi:

- Người lao động làm đơn xin giám định khả năng lao động, đồng thời có trách nhiệm nộp kèm theo đơn các loại giấy tờ có liên quan cho người sử dụng lao động nếu còn đang làm việc hoặc cho Bảo hiểm xã hội tỉnh nếu đã nghỉ việc.

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ do người lao động chuyển đến, hoàn chỉnh hồ sơ đầy đủ theo đúng quy định nói trên và chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội tỉnh nơi đơn vị tham gia bảo hiểm xã hội.

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ do người sử dụng lao động chuyển đến hoặc trực tiếp nhận, hoàn chỉnh đầy đủ hồ sơ theo đúng quy định đối với người đã nghỉ việc, giới thiệu và chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Hội đồng Giám định y khoa (theo phân cấp của ngành Giám định y khoa) để giám định lại khả năng lao động.

4. Hồ sơ giám định lại khả năng lao động Đối với người đang hưởng chế độ mất sức lao động.

Người đang hưởng chế độ trợ cấp mất sức lao động hàng tháng khi ốm đau phải điều trị ở bệnh viện hoặc bị tai nạn rủi ro, sức khoẻ suy giảm mà cần giám định lại khả năng lao động thì làm đơn gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh cùng với y bạ, các giấy tờ điều trị và giấy ra viện.

Hồ sơ xin giám định lại bao gồm:

4.1. Đơn xin giám định lại khả năng lao động (theo mẫu số 01).

4.2. Biên bản giám định của Hội đồng Giám định y khoa lần trước (bản gốc)

4.3. Y bạ, các giấy tờ điều trị, giấy ra viện.

Sau khi hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo đúng quy định thì Bảo hiểm xã hội tỉnh giới thiệu và chuyển hổ sơ xin giám định lại khả năng lao động đến Hội đồng Giám định y khoa tỉnh hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định.

Riêng người về hưởng chế độ mất sức lao động theo quy định tại Nghị quyết số 16/HĐBT ngày 8/2/1982 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) Bảo hiểm xã hội tỉnh sao "Bản tóm tắt tình hình bệnh tật"do y tế cơ quan lập để thay bản gốc biên bản giám định khả năng lao động lần trước. Trường hợp trong hồ sơ hưởng chế độ mất sức lao động nếu không có "Bản tóm tắt tình hình bệnh tật" thì Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn lập bệnh án chi tiết như quy định đối với người về hưu chờ giám định khả năng lao động lần đầu quy định tại điểm 2.3.2 mục 2 phần II nói trên nhưng trong giấy giới thiệu phải ghi thêm về mất sức lao động theo Nghị quyết số 16/HĐBT ngày 8/2/1982, của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).

Thời hạn giám định lại khả năng lao động kể từ giám định lần đầu đến khi giám định lại ít nhất cũng phải đủ 1 năm (đủ 12 tháng trở lên)

Ngoài quy định về hồ sơ giám định thương tật do tai nạn lao động hoặc hồ sơ giám định khả năng lao động để thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội, yêu cầu đương sự khi đến giám định tại Hội đồng Giám định y khoa còn phải xuất trình chứng minh thư nhân dân.

Việc chuyển hồ sơ đến Hội đồng Giám định y khoa gửi bảo đảm qua bưu điện, nếu gửi trực tiếp thì hồ sơ phải được đóng kín trong phong bì có dấu niêm phong.

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Người sử dụng lao động có trách nhiệm yêu cầu người lao động nộp các giấy tờ có liên quan, lập, hoàn chỉnh và chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng giám định y khoa hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy định nói trên.

2. Hội đồng Giám định y khoa bao gồm:

- Hội đồng Giám định y khoa Trung ương

- Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I tại Thành phố Hồ Chí Minh

- Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II tại Thành phố Đà Nẵng

- Hội đồng Giám định y khoa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Hội đồng Giám định y khoa các ngành: Quốc phòng, Công an và Giao thông Vận tải.

Có trách nhiệm thực hiện đúng quy định của Liên ngành, nhất thiết phải dựa vào bản tiêu chuẩn Nhà nước đã ban hành để làm căn cứ xác định tỷ lệ mất khả năng lao động.

Trường hợp người sử dụng lao động, người lao động và cơ quan Bảo hiểm xã hội nếu không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa có quyền đề nghị lên Hội đồng Giám định y khoa cấp trên để giám định lại.

2.1. Hội đồng Giám định y khoa chỉ tiến hành giám định khi có đủ thủ tục pháp lý trên những văn bản hồ sơ do người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh gửi đến.

2.2. Hội đồng Giám định y khoa chịu trách nhiệm tổ chức, tiến hành giám định theo đúng quy trình giám định từ khi tiếp nhận hồ sơ cho đến khi có biên bản kết luận của Hội đồng Giám định y khoa với thời hạn sớm nhất, nhưng không quá 60 ngày.

2.3. Khi Hội đồng Giám định y khoa họp kết luận, đương sự không được vắng mặt.

Biên bản kết luận của Hội đồng Giám định y khoa được lập thành 05 bản có giá trị như nhau:

- 1 bản lưu ở Hội đồng Giám định y khoa.

- 4 bản chuyển trả cơ quan giới thiệu (1 bản người sử dụng lao động, 1 bản người lao động, 2 bản cơ quan Bảo hiểm xã hội) để thực hiện chế độ Bảo hiểm xã hội.

2.4. Hội đồng Giám định y khoa chỉ tiến hành khám giám định các tổn thương, bệnh tật ghi trong hồ sơ đã tiếp nhận do người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh chuyển đến.

3. Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm tiếp nhận, lập, kiểm tra hoàn chỉnh, chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa theo quy định và căn cứ vào kết luận của Hội đồng Giám định y khoa để thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội cho người lao động theo quy định.

IV. ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH.

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành, thay thế cho những giấy tờ, thủ tục quy định tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày 26/7/1995 của Liên bộ Y tế - Lao động Thương binh và Xã hội đối với các đối tượng khi giám định thương tật do tai nạn lao động, giám định khả năng lao động, để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.

2. Sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, y tế ngành, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, chịu trách nhiệm phổ biến, hướng dẫn và chỉ đạo các đơn vị trực thuộc thực hiện các quy định tại thông tư này.

3. Viện Giám định y khoa có trách nhiệm chỉ đạo Hội đồng Giám định y khoa các cấp thực hiện theo đúng các quy định tại thông tư này.

Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ điều trị, Viện Giám định Y khoa) để nghiên cứu và kịp thời giải quyết.

Lê Ngọc Trọng (Đã ký)

MẪU SỐ 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:..................................................................

Tên tôi là:................................................ Tuổi...........................................

Đơn vị:........................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:..................................................................

Lý do xin giám định:.................................................................................

Hiện tại sức khoẻ: .....................................................................................

Đề nghị cho tôi được đi giám định.

Ngày tháng năm Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1) (Ký tên và đóng dấu)

Ngày tháng năm Người làm đơn

Ghi chú (1): - Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

MẪU SỐ 02

Đơn vị............ Số:...../GT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:...............................................

Trân trọng giới thiệu Ông/bà................................. Tuổi.................................

Là:...................................................................................................................

Đơn vị: ...........................................................................................................

thuộc huyện................................. tỉnh...........................................................

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày................................. tháng năm..........................

Đến Hội đồng GĐYK....................................................................................

Về việc: Giám định KNLĐ do.......................................................................

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà.............................

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.

Có giá trị ngày........... đến ngày....................

Ngày.... tháng.... năm.... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên và đóng dấu)

MẪU SỐ 03

Đơn vị............ ........................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI THAM GIA BHXH GỬI RA HỘI ĐỒNG GĐYK XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(Kèm theo bệnh án chi tiết)

I. TIỂU SỬ CÁ NHÂN

Họ và tên................. năm sinh..................... Nam, Nữ.................................

Địa chỉ hiện nay...........................................................................................

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp................................ Tuổi nghề...................

Bậc nghề........................................ Lương chính.........................................

Nghề nghiệp hoặc chức vụ đang làm hiện nay.............................................

Đơn vị công tác............................................................................................

Thời gian tham gia BHXH........................... năm........ tháng.......................

Thành tích đặc biệt trong lao động (nếu có)

II. NHẬN XÉT CỦA ĐƠN VỊ VỀ NHỮNG BỆNH TẬT CHÍNH ĐÃ LÀM ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ

(Chỉ cần ghi ngắn gọn trong 5 năm trở lại đây)

Năm

Bệnh gì

Điều trị của y tế cơ sở bệnh viện

Số ngày nghỉ ốm do bệnh tật

III. Ý KIẾN VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ

Đại diện công đoàn (Ký tên, đóng dấu)

Đại diện y tế (Ký tên)

Ngày tháng năm THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

MẪU SỐ 04

Y tế đơn vị........

..........................

BỆNH ÁN CHI TIẾT
(Dùng cho người lao động tham gia BHXH gửi ra Hội đồng Giám định khả năng lao động)

Họ và tên:.................................... năm sinh........................ nam, nữ........

Địa chỉ hiện nay.........................................................................................

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp......................................... bậc nghề..........

thu nhập........................................................ đ/tháng

Nơi làm việc có việc độc hại gì?...............................................................

Trang bị bảo hộ lao động có gì.................................................................

Vợ hoặc chồng làm gì?................................................... Mấy con...........

Lý do gửi ra giám định KNLĐ.................................................................

Nguyện vọng của đương sự.......................................................................

BỆNH SỬ

Ghi rõ quá trình bệnh tật (tiền sử bệnh, diễn biến bệnh chính trong 5 năm gần đây, đã được chuẩn đoán, xác định và điều trị, thương binh, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đã được xác định tỷ lệ)

KHÁM HIỆN NAY

Khám toàn thể

Chiều cao.................. cm Cân nặng..................................... kg

Mạch......................... lần/phút Huyết áp..................................... mmHg

Thể trạng chung

Thính lực TP................................ Thị lực MP..................................

TT................................ MT..............................................

Khám các bộ phận

Tuần hoàn............. Hô hấp............. Tiêu hoá............ Tiết liệu, sinh dục..........

Thần kinh, tâm thần........................ Cơ xương khớp........................................

Da và niêm mạc.................................. Nội tiết............................................

Khám các bộ phận khác (chuyên khoa)

Kết quả X quang, xét nghiệm

Tóm tắt tình hình bệnh tật và ý kiến đề nghị của y, bác sỹ lập hồ sơ bệnh án.

Ngày..... tháng.... năm.....
Y, Bác sỹ khám
(ký tên, đóng dấu )

MẪU SỐ: 05

Đơn vị........... ..................... Số:.........../CT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

...... ngày.... tháng... năm......

GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ TỔN THƯƠNG DO TAI NẠN LAO ĐỘNG

Đơn vị^(1):.....................................................................................................

Ông, bà............................................... Sinh năm........................................

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp khi bị tai nạn lao động...............................

Cơ quan, đơn vị khi bị tai nạn lao động......................................................

Bị tai nạn lao động ngày..................... tháng..................... năm..................

Địa điểm bị tai nạn lao động.......................................................................

....................................................................................................................

Các tổn thương............................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

Sau khi bị TNLĐ đã điều trị tại...................................................................

Ra viện...................... tháng............................... năm..................................

GIÁM ĐỐC.......................

(ký tên đóng dấu)

Ghi chú (1): Đơn vị được cấp giấy chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động theo quy định của Bộ y tế.

Tiếng Anh (English)

THE MINISTRY OF PUBLIC HEALTH -------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM Independence - Freedom - Happiness ----------
No: 18/2000/TT-BYT	Hanoi, October 17, 2000

CIRCULAR

PROVIDING GUIDANCE ON DOSSIERS AND PROCEDURES FOR MEDICAL EVALUATION FOR LABORERS PARTICIPATING IN SOCIAL INSURANCE

Pursuant to Article 33, Chapter 4 of the June 30, 1989 Law on Protection of People’s Health on medical evaluation;
Pursuant to Chapter II of the Regulation on Social Insurance, issued together with the Government’s Decree No. 12/CP of January 26, 1995 and Decree No. 45/CP of July 15, 1995 promulgating the Regulation on Social Insurance applicable to laborers participating in social insurance; officers, career armymen, non-commissioned officers and soldiers of the People’s Army and the People’s Police;
Pursuant to the criteria prescribed for disability and labor capacity loss due to ailments, issued together with Joint-Circular No. 12/TT-LB of July 26, 1995 of the Ministry of Health and the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs;
In order to uniformly carry out medical evaluation for State officials and employees, army men, and laborers participating in social insurance (hereafter referred collectively to as laborers); after consulting with the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs in Official Dispatch No. 2700/LDTBXH-BHXH of August 15, 2000; and Vietnam Social Insurance in Official Dispatch No. 1921/BHXH-CDCS of September 20, 2000, the Ministry of Health hereby provides guidance on the elaboration of dossiers and the procedures for medial evaluation for the implementation of social insurance regimes for the laborers, as follows:

I. SUBJECTS OF APPLICATION:

1. Subjects prescribed in Article 3 of the Regulation on Social Insurance, issued together with the Government’s Decree No. 12/CP of January 26, 1995; and Article 3 of the Regulation on Social Insurance applicable to people’s army and police personnel, issued together with the Government’s Decree No. 45/CP of July 15, 1995.

2. Vietnamese laborers and specialists sent to work abroad for a definite period of time under the provisions of Decree No. 152/1999/ND-CP of September 20, 1999, who have returned to the country after the expiry of their working periods.

3. Laborers participating in social insurance under Decision No. 49/1998/QD-TTg of February 28, 1998 on a number of regimes applicable to sport athletes and trainers.

4. Those who have suffered from labor accidents or occupational diseases, but not yet been medically evaluated, or have enjoyed lump-sum or monthly allowances when they relapse into illness.

...

...

...

6. Those who are enjoying monthly allowances for working capacity and wish to have their working capacity re-evaluated.

II. DOSSIERS AND PROCEDURES FOR MEDICAL EVALUATION

1. Dossiers and procedures for evaluation of injuries caused by labor accidents

1.1. Subjects:

The laborers who have got accidents determined as labor accidents, or labor accident victims who have enjoyed lump-sum allowances (including those who are still at work and those who have ceased working), and labor accident victims who have enjoyed monthly allowances when their old injuries recur.

1.2. The dossiers for first-time evaluation shall include:

- Record on investigation of labor accidents (according to set form) as prescribed in Joint-Circular No. 03/1998/TT-LT/BLDTBXH-BYT-TLDLDVN of March 26, 1998 of the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs, the Ministry of Health and the Vietnam Labor Confederation. For cases of traffic accidents which are considered labor accidents, the traffic accident record (the copy thereof) is required. If at the places where traffic accidents occur, exist no conditions to make records thereon, the certification by authorities of the localities where such accidents occur, or by traffic police must be obtained.

- Certificate of casualty caused by labor accidents (according to set form), granted by the hospital providing emergency treatment of the injuries (signed and sealed by the director or deputy director of the hospital), according to the Ministry of Health’s regulations.

- Paper on discharge from the hospital.

...

...

...

- When laborers have got accidents considered labor accidents, their employers shall have to report such to the concerned agencies as soon as possible, make the on-spot labor accident records or labor accidents investigation reports according to the provisions of Joint-Circular No. 03/1998/TTLT/BLD-BYT-TLDLDVN of March 26, 1998. After the laborers have been hospitalized, the employers shall have to compile, finalize and transfer the labor accident dossiers of the laborers, which include: a record on investigation of labor accident, a certificate of casualty caused by the labor accident, and hospital-discharge paper, to the Social Insurance of the provinces and centrally-run cities (hereafter referred collectively to as provincial Social Insurance).

- The provincial Social Insurance shall have to check the dossiers; if such dossiers are complete and proper, they shall make recommendation (according to set form) and transfer the labor accident dossiers of the laborers to the provincial/municipal Medical Evaluation Councils (hereafter referred collectively to as provincial Medical Evaluation Councils) or the Central Medical Evaluation Council for evaluation.

1.4. Re-evaluation of labor accidents:

1.4.1. Cases of re-evaluation:

- Old injuries recur.

- The laborers, the employers or social insurance agencies disagree with the conclusion of the Medical Evaluation Councils (hereafter referred to as requestors for short).

1.4.2. Dossiers for re-evaluation shall include:

- An application for evaluation of working capacity affected by labor accidents (according to set form)

- Recommendation letter of the provincial Social Insurance (according to set form).

...

...

...

- Copies of dossiers of the previous evaluation, including: the evaluation records, decisions of the directors of the provincial Social Insurance on payment of lump-sum or monthly labor accident allowances. For cases of re-evaluation upon the requests of the requestors, the dossiers for re-evaluation shall be the dossiers prescribed for first-time evaluation.

1.4.3. Procedures for re-evaluation:

- When the recurring injuries have been healed, the laborers shall file an application to the employers, if they are still at work, or to the provincial Social Insurance, if they have ceased working, together with papers on treatment of the recurring injuries.

- The employers shall have to receive papers on treatment of the recurring injuries, transfer dossiers and recommend the laborers to the provincial Social Insurance (if the laborers are still at work).

- The provincial Social Insurance shall have to make copies of dossiers, comprising: the record of the previous evaluation, decisions of the directors of the provincial Social Insurance on payment of lump-sum or monthly labor accident allowances, and papers on treatment of recurring injuries handed over by units, and transfer such dossiers together with a letter to recommend the laborers to the Medical Evaluation Councils for re-evaluation of the injuries caused by labor accidents (according to the assignment of the medical evaluation sector).

- For victims of labor accidents which had occurred before January 1, 1995, who have not yet been recommended for injury evaluation according to Document No. 843/LD-TBXH of March 25, 1996 of the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs, basing itself on Document No. 908/TLD of July 25, 1996 of Vietnam Labor Confederation, the provincial Social Insurance shall have to request the Labor Federation and trade unions of the branch (which used to manage social insurance matters) to hand over all dossiers as prescribed, and recommend such laborers to take evaluation.

2. Dossiers and procedures for evaluation of working capacity for the implementation of retirement regime:

2.1. Subjects:

- Laborers suffering from health deterioration.

...

...

...

2.2. Dossiers for first-time evaluation of working capacity shall include:

- The laborers application for evaluation of working capacity (according to set form).

- Brief files of the laborers (according to set form).

- Detailed clinical records (according to set form).

2.3. Procedures for first-time evaluation of working capacity:

2.3.1. For laborers who are still at work:

- The laborers shall, when suffering from ailments or working capacity decrease, file an application to the employers requesting the evaluation of their working capacity (according to set form).

- The employers shall have to receive the laborers’ applications, complete dossiers according to above-mentioned regulations, then make recommendation (according to set form) and transfer the laborers’ dossiers to the provincial Medical Evaluation Councils or the Central Medical Evaluation Council for evaluation of their working capacity.

2.3.2. For those who have ceased working and waited for retirement:

...

...

...

- The provincial Social Insurance shall have to receive the applications, make copies of certificates of waiting for retirement entitlement, transferred by such subjects, and guide them to elaborate detailed clinical records to complete their dossiers, which shall include:

+ An application for the evaluation of working capacity (according to set form)

+ A copy of the certificate of waiting for retirement entitlement (in replacement of the laborers’ brief files)

+ Detailed clinical records (according to set form).

The detailed clinical records of those who have ceased working and waited for their retirement at the prescribed ages shall be made by State medical establishments, including: hospitals of central and provincial levels, hospitals of ministries and branches, hospitals of military zones and army corps, district medical centers, regional general clinics, dispensaries of armed force units, and grassroots medical stations, as prescribed by the Government’s Decree No. 01/1998/ND-CP of January 3, 1998 on the organization of local health system. After such dossiers are completed as prescribed, the provincial Social Insurance shall make recommendation and transfer the dossiers of such subjects to the Medical Evaluation Councils for evaluation of working capacity.

3. Dossiers and procedures for evaluation of working capacity affected by to occupational diseases:

3.1. Subjects:

- The laborers suffering from occupational diseases.

3.2 Dossiers and procedures for first-time evaluation of occupational diseases shall include:

...

...

...

- The application for evaluation of working capacity (according to set form).

- Results of measurement of working environment (or a copy thereof, certified by the provincial/municipal Prophylactic Medical Centers), where the laborers have been working for the last 12 months. If such results fail to supply adequate grounds, the results of the preceding measurement of working environment must be enclosed therewith.

- Dossiers of persons suffering from occupational diseases, made according to Joint-Circular No. 08/1998/TT-LT of April 20, 1998 of the Ministry of Health and the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs, and papers (copies) relating to the occupational diseases.

3.2.2. Procedures for the first-time evaluation of occupational diseases:

- The employers shall have to complete the dossiers according to the above-mentioned regulations, and transfer the dossiers of laborers affected with occupational diseases to the provincial Social Insurance, where their units register for social insurance participation.

- The provincial Social Insurance shall have to re-check such dossiers, and if the dossiers are complete and proper, make recommendation (according to set form) and transfer such dossiers to the Medical Evaluation Councils for working capacity evaluation as assigned by assignment of the medical evaluation branch.

- When such dossiers are fully submitted, the Medical Evaluation Councils shall receive them, and carry out the evaluation as prescribed by the medical evaluation branch.

3.3. Dossiers and procedures for evaluation of occupational diseases from the second time on:

3.3.1. Dossiers for evaluation of occupational diseases from the second time on shall include:

...

...

...

- A record on the last evaluation of the Medical Evaluation Councils (the original)

- Results of measurement of working environment, if the laborers have ceased working, only the results of measurement of the working environment when such laborers were still at work are required.

- Dossiers of persons affected with occupational diseases, made according to Joint-Circular No. 08/19998/TT-LT of April 20, 1998 of the Ministry of Health and the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs, and relevant papers (copies).

3.3.2. Procedures for evaluation of occupational diseases from the second time on:

- The laborer shall file an application for evaluation of working capacity, at the same time, have to submit all relevant papers to the employers, if they are still at work, or to the provincial Social Insurance, if they have relieved themselves from work.

- The employers shall have to receive dossiers sent by the laborers, complete such dossiers in strict accordance with the above-mentioned regulations, and transfer them to the provincial Social Insurance where their units register for social insurance participation.

- The provincial Social Insurance shall have to receive and check the dossiers transferred by the employers, or directly receive and complete dossiers as prescribed for those who have relieved themselves from work, then make recommendation and hand over the dossiers of the laborers affected with occupational diseases to Medical Evaluation Councils (according to assignment by the medical evaluation branch) for re-evaluation of working capacity.

4. Dossiers on re-evaluation of working capacity for those who are enjoying working capacity loss allowances:

For those who are enjoying monthly allowances for working capacity loss, when falling sick and being hospitalized or due getting accidents which result in their health deterioration, and if wishing to have their working capacity re-evaluated, they shall file applications, together with their medical books, papers on medical treatment and hospital-discharge papers, to the provincial Social Insurance,

...

...

...

4.1. The application for re-evaluation of working capacity (according to set form).

4.2. Record on the last evaluation by the Medical Evaluation Councils (original).

4.3. Medical book, papers on the medical treatment, hospital-discharge paper.

After the dossiers are fully submitted as prescribed, the provincial Social Insurance shall make recommendation and transfer the dossier of application for re-evaluation of working capacity to the provincial Medical Evaluation Councils or the Central Medical Evaluation Council for evaluation.

Particularly for those who have retired and enjoyed the working capacity loss allowances according to the provisions of Resolution No. 16/HDBT of February 8, 1992 of the Council of Ministers (now the Government), the provincial Social Insurance shall make copy of the "summary of ailments", made by the units’ medical sections to replace the original record on the last evaluation of labor capacity. In cases where the dossiers for enjoyment of working capacity loss allowances do not contain the "summary of ailments", the provincial Social Insurance shall guide the elaboration of detailed clinical records as provided for relieved persons awaiting the first-time working capacity evaluation at Point 2.3.2, Section 2, Part II above. For these cases, the recommendation letters must be additionally inscribed with the words of retirement for loss of working capacity according to Resolution No. 16/HDBT of February 8, 1992 of the Council of Ministers (now the Government).

The time limit for re-evaluation of labor capacity shall be at least one full year (12 months or more), counting from the time of first-time evaluation.

Apart from the dossiers prescribed for evaluation of injuries caused by labor accidents or dossiers for evaluation of working capacity for the implementation of social insurance regimes, the involved persons, when coming to take evaluation at Medical Evaluation Councils, are requested to produce their people’s identity cards.

Dossiers shall be sent as registered postal mails to the Medical Examination Councils, if they are directly delivered, they must be packed in sealed envelops.

III. IMPLEMENTATION ORGANIZATION

...

...

...

2. The Medical Evaluation Councils, including:

- The Central Medical Evaluation Council,

- Central Medical Evaluation Sub-Council I in Ho Chi Minh City,

- Central Medical Evaluation Sub-Council II in Da Nang city,

- Medical Evaluation Councils of the provinces and centrally-run cities,

- Medical Evaluation Councils of such branches as: defense, public security and communications and transport,

shall have to strictly abide by the inter-branch regulations, and must base themselves on the criteria already issued by the State to determine the working capacity loss percentage.

In cases where the employers, the laborers and social insurance agencies disagree with the conclusions of the Medical Evaluation Councils, they may lodge their requests to the Medical Evaluation Council of higher level for re-evaluation.

2.1. The Medical Evaluation Councils shall carry out the evaluation only after all legal procedures prescribed for documents and dossiers to be sent by the laborers or the provincial Social Insurance have been completed.

...

...

...

2.3. When the Medical Evaluation Councils hold their final for the conclusions, the involved persons must not be absent.

The written conclusions of the Medical Evaluation Councils shall be made in five copies, with equal value:

- 1 copy to be kept at the Medical Evaluation Council

- 4 copies to be transferred back to the recommending agencies (1 copy for the employer, 1 copy for the laborer, and 2 copies for the social insurance agency) for the implementation of social insurance regimes.

2.4. The Medical Evaluation Councils shall only make the evaluation of injuries and/or illnesses recorded in the dossiers transferred by the employers or the provincial Social Insurance.

3. The provincial/municipal Social Insurance shall have to receive, elaborate, check, complete and transfer dossiers of the laborers to the Medical Evaluation Councils as prescribed, and base themselves on the conclusions of the Medical Evaluation Councils to carry out social insurance regimes for the laborers as stipulated.

IV. IMPLEMENTATION PROVISIONS

1. This Circular takes effect 15 days after its signing, replaces papers and procedures stipulated in the Appendix issued together with Inter-ministerial Circular No. 12/TT-LB of July 26, 1995 of the Ministry of Health and the Ministry of Labor, War Invalids and Social Affairs, applicable to subjects of evaluation of injuries caused by labor accidents, and evaluation of working capacity for enjoyment of social insurance regimes.

2. The Health Services of the provinces and centrally-run city, health sections of the branches, and the provincial Social Insurance shall have to propagate the provisions of this Circular to their attached units and guide and direct them in the implementation thereof.

...

...

...

In the course of implementation, if there are any difficulties and troubles, units and localities are requested to report them promptly to the Ministry of Health (The Department for Therapy and the Medical Evaluation Institute) for study and timely settlement.

FOR THE MINISTER OF HEALTH
VICE MINISTER




Le Ngoc Trong