|
BỘ
LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
08/2009/TT-BLĐTBXH
|
Hà
Nội, ngày 07 tháng 04 năm 2009
|
THÔNG TƯ
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỤC VII THÔNG TƯ SỐ 07/2006/TT-BLĐTBXH NGÀY
26 THÁNG 7 NĂM 2006 CỦA BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI HƯỚNG DẪN VỀ HỒ SƠ,
LẬP HỒ SƠ THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG
Căn cứ Nghị định số
54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ về việc hướng dẫn thi hành
một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;
Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung Mục VII
Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26 tháng 7 năm 2006 của Bộ Lao động –
Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người
có công với cách mạng như sau:
I. HỒ SƠ VÀ
TRÌNH TỰ LẬP HỒ SƠ
1. Hồ sơ
1.1. Giấy chứng nhận người hoạt
động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học (Mẫu số 1 – HH) do Chủ tịch Ủy ban
nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là cấp
huyện) cấp. Căn cứ để cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm
chất độc hóa học gồm:
a) Bản khai cá nhân (Mẫu số 2 -
HH).
b) Một trong những giấy tờ chứng
minh tham gia kháng chiến: lý lịch; quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z
xác nhận hoạt động ở chiến trường; giấy chuyển thương, chuyển viện; giấy điều
trị; Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng hoặc giấy tờ khác liên quan đến
hoạt động ở chiến trường.
c) Một trong những giấy tờ chứng
nhận tình trạng bệnh, tật sau:
- Biên bản giám định bệnh tật của
Hội đồng giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trở lên kết luận
mắc một trong những bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với
chất độc hóa học/dioxin theo Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT ngày 20 tháng 02 năm
2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên
quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin (sau đây gọi tắt là Quyết định
số 09/2008/QĐ-BYT) và tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (Mẫu số 6 – HH);
- Giấy chứng nhận thương binh, bệnh
binh do thương tật, bệnh tật ở cột sống mà liệt hai chi dưới của Sở Lao động –
Thương binh và Xã hội hoặc Trung tâm điều dưỡng thương, bệnh binh thuộc Bộ Lao
động – Thương binh và Xã hội;
- Trường hợp người hoạt động
kháng chiến không có vợ (chồng) hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã
có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay
đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) thì phải có xác nhận của Ủy
ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là cấp xã);
- Giấy chứng nhận tình trạng con
đẻ của người hoạt động kháng chiến bị dị dạng, dị tật của Ủy ban nhân dân cấp
xã.
d) Biên bản họp và đề nghị của Hội
đồng xác nhận người có công cấp xã (Mẫu số 3-HH) thành phần gồm đại diện: Đảng ủy;
Ủy ban nhân dân; Hội đồng nhân dân; các tổ chức đoàn thể: Mặt trận Tổ quốc, Hội
Cựu chiến binh, Hội nạn nhân chất độc da cam/dioxin (nếu có), Hội Phụ nữ và
Đoàn Thanh niên.
Biên bản phải có chữ ký và dấu của:
Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, Mặt trận Tổ quốc cấp xã.
1.2. Biên bản giám định bệnh tật
của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xác định tỷ
lệ suy giảm khả năng lao động (Mẫu số 6-HH).
a) Thương binh, người hưởng
chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh, người hưởng chế độ mất
sức lao động được miễn giám định mức độ suy giảm khả năng lao động.
b) Đối với con đẻ của người lao
động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học không thực hiện việc giám định sức
khỏe mà căn cứ vào tình trạng dị dạng, dị tật thực tế để xét trợ cấp:
- Người bị dị dạng, dị tật nặng,
không tự lực được trong sinh hoạt hưởng trợ cấp mức 1.
- Người bị dị dạng, dị tật, suy
giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt hưởng trợ cấp mức 2.
1.3. Quyết định trợ cấp (Mẫu số
4-HH) của Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội.
1.4. Phiếu trợ cấp (Mẫu số 5-HH)
của Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội.
2. Trách nhiệm và trình tự lập
hồ sơ
2.1. Người hoạt động kháng chiến
hoặc thân nhân của họ:
Lập bản khai cá nhân kèm một
trong các giấy tờ quy định tại tiết b và tùy theo từng trường hợp kèm một trong
các giấy tờ quy định tại tiết c điểm 1.1 khoản 1 Mục I Thông tư này chuyển đến Ủy
ban nhân dân cấp xã.
2.2. Ủy ban nhân dân cấp xã:
a) Xác nhận các yếu tố trong bản
khai cá nhân của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất học hóa học hoặc
thân nhân của họ về:
- Tình trạng bệnh tật và sức khỏe
hiện tại của người hoạt động kháng chiến trên cơ sở ý kiến của y tế cấp xã;
- Các dị dạng, dị tật cụ thể và
khả năng tự lực trong sinh hoạt của con đẻ người hoạt động kháng chiến trên cơ
sở ý kiến của y tế cấp xã và đề nghị mức hưởng trợ cấp;
- Tình trạng không có vợ (chồng)
hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng
chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động;
- Xác nhận người hoạt động kháng
chiến bị nhiễm chất độc hóa học kể cả đối với quân nhân, công an nhân dân hoặc
cán bộ đang tại ngũ hoặc công tác.
b) Niêm yết công khai danh sách
đề nghị xác nhận người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hóa học
trước khi Hội đồng xác nhận người có công cấp xã họp 15 ngày.
Hội đồng xác nhận người có công
cấp xã họp để xem xét từng trường hợp và lập biên bản, danh sách đề nghị xác nhận
người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hóa học.
c) Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển
các giấy tờ trên kèm danh sách đề nghị xác nhận người hoạt động kháng chiến bị
nhiễm chất độc hóa học đến Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội.
2.3. Phòng Lao động – Thương
binh và Xã hội
a) Kiểm tra, lập danh sách người
người bị mắc bệnh, tật quy định tại Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT và báo cáo về
Sở Lao động – Thương binh và Xã hội.
b) Trình Ủy ban nhân dân cấp huyện
cấp giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học đối với
người đủ điều kiện.
c) Chuyển danh sách những người
đủ điều kiện hưởng chế độ ưu đãi người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc
hóa học kèm các giấy tờ về Sở Lao động – Thương binh và Xã hội.
2.4. Hội đồng giám định y khoa tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương trở lên kết luận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin theo Quyết định số
09/2008/QĐ-BYT và xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động đối với các trường
hợp khác.
2.5. Sở Lao động – Thương binh
và Xã hội:
a) Căn cứ hồ sơ đang quản lý để
chứng nhận tình trạng thương tật, bệnh tật ở cột sống mà bị liệt hai chi dưới.
Đối với những thương binh, bệnh binh đang điều dưỡng tại Trung tâm điều dưỡng
thương, bệnh binh thuộc Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội do Giám đốc Trung
tâm chứng nhận.
b) Giới thiệu đối tượng đến Hội
đồng giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương để kết luận tình trạng
bệnh, tật và tỷ lệ suy giảm khả năng lao động.
c) Quyết định trợ cấp và lập phiếu
trợ cấp.
III. TỔ CHỨC
THỰC HIỆN
1. Ủy ban nhân dân các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương chỉ đạo Sở Lao động – Thương binh và Xã hội và
các cơ quan liên quan phối hợp tuyên truyền rộng rãi, thường xuyên và tổ chức
hướng dẫn, thực hiện đầy đủ, chính xác, công khai các quy định của Thông tư
này.
2. Sở Lao động – Thương binh và
Xã hội phối hợp với Sở Y tế kiểm tra việc xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật
theo quy định tại Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT .
3. Những trường hợp bị dừng trợ
cấp hàng tháng vì không đủ điều kiện chuyển hưởng chế độ ưu đãi người có công với
cách mạng theo quy định tại Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006
của Chính phủ, nếu bị mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật theo Quyết định số
09/2008/QĐ-BYT thì được giải quyết chế độ ưu đãi kể từ tháng 03 năm 2008. Trường
hợp lập hồ sơ mới thì được hưởng chế độ ưu đãi kể từ ngày Giám đốc Sở Lao động
– Thương binh và Xã hội ra quyết định.
4. Thông tư này có hiệu lực thi
hành sau 45 ngày, kể từ ngày ký ban hành và thay thế Mục VII
Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26 tháng 7 năm 2006 của Bộ Lao động –
Thương binh và Xã hội.
Trong quá trình tổ chức thực hiện
nếu có vướng mắc, các địa phương, đơn vị phản ánh về Bộ Lao động – Thương binh
và Xã hội xem xét, giải quyết.
|
Nơi nhận:
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính
phủ;
- Văn phòng Quốc hội;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Văn phòng Chính phủ;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Ủy ban về các vấn đề xã hội – Quốc hội;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- Sở LĐTBXH các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Công báo;
- Website Chính phủ;
- Cục Kiểm tra văn bản Bộ Tư pháp;
- Các Cục, Vụ thuộc Bộ LĐTBXH;
- Lưu: VT.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Bùi Hồng Lĩnh
|
MẪU SỐ 1-HH
|
UBND HUYỆN ………..
Số: ………/……..
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
|
…………,
ngày tháng năm …….
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc
hóa học
Ông (Bà): ………………………………………………………
Năm sinh: ………………………….
Nguyên quán:
..................................................................................................................
Trú quán: ........................................................................................................................
Bị nhiễm chất độc hóa học do có
thời gian hoạt động ở vùng quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học từ ngày …….
tháng …… năm …… đến ngày …….. tháng …. năm
……...................................................................
Tình trạng bệnh tật và sức khỏe
hiện nay: ………………………..
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tình trạng con bị dị dạng, dị tật:
|
Họ
và tên
|
Năm
sinh
|
Loại
dị dạng, dị tật
|
Dị
dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động
|
Dị
dạng, dị tật nặng, không còn khả năng lao động
|
|
Suy
giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
Không
còn khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- Sở LĐTBXH ……..;
- Ông (bà): ………..;
- Lưu: VT.
|
TM.
UBND HUYỆN....
CHỦ TỊCH
(Ghi rõ họ tên, ký và đóng dấu)
|
MẪU SỐ 2-HH
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
1. Người tham gia kháng chiến:
- Họ và tên:
…………………………………………………. Năm sinh: ......................................
- Nguyên quán:
................................................................................................................
- Trú quán:
......................................................................................................................
- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng
chiến ngày …….. tháng …….. năm …................................
- Thời gian ở chiến trường: từ
ngày ….. tháng … năm …… đến ngày … tháng …… năm ......
- Địa bàn hoạt động:
.........................................................................................................
Tình trạng bệnh tật và sức khỏe
hiện nay: ……………………….
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. Con đẻ bị dị dạng, dị tật
của người tham gia kháng chiến:
|
Họ
và tên
|
Năm
sinh
|
Loại
dị dạng, dị tật
|
Dị
dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động
|
Dị
dạng, dị tật nặng, không còn khả năng lao động
|
|
Suy
giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
Không
còn khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày
… tháng … năm 200..
Người khai ký tên
(Ghi rõ họ và tên)
|
MẪU SỐ 3-HH
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
BIÊN BẢN XÁC NHẬN
NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC
HÓA HỌC
Hôm nay, ngày … tháng … năm
……….., Hội đồng xác nhận người có công
xã: ………………………………………………… bao gồm
(ghi rõ họ tên và chức danh):
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
họp, xét đề nghị hưởng chế độ
người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng
trong chiến tranh ở Việt Nam đối với:
- Ông (bà): ………………………………………… Năm
sinh: ..................................................
- Nguyên quán:
................................................................................................................
- Trú quán:
......................................................................................................................
- Thời gian ở chiến trường từ
ngày ….. tháng … năm …… đến ngày … tháng …… năm .......
- Địa bàn hoạt động:
.........................................................................................................
Tình trạng bệnh tật và sức khỏe
hiện nay: ……………………….
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tình trạng con bị dị dạng, dị tật:
|
Họ
và tên
|
Năm
sinh
|
Loại
dị dạng, dị tật
|
Dị
dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động
|
Dị
dạng, dị tật nặng, không còn khả năng lao động
|
|
Suy
giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
Không
còn khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐẠI
DIỆN MẶT TRẬN TỔ QUỐC
|
ĐẠI
DIỆN ĐẢNG ỦY
|
ĐẠI
DIỆN UBND CẤP XÃ
|
MẪU SỐ 4-HH
|
UBND
TỈNH, THÀNH PHỐ ….
SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
………/……..
|
…………,
ngày tháng năm …….
|
Số
hồ sơ: …………..
QUYẾT ĐỊNH
Về việc trợ cấp đối với người hoạt động kháng
chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hóa học
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
Căn cứ Nghị định số
54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh
ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số
…./200…/NĐ-CP ngày … tháng … năm 200 của Chính phủ quy
định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
Căn cứ hồ sơ của ông (bà)
………………………………………………………
Xét đề nghị của Trưởng phòng Người
có công,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1.
1. Trợ cấp hàng tháng đối với
ông (bà): ………………….. Năm sinh ………………………….
Nguyên quán:
..................................................................................................................
Trú quán:
........................................................................................................................
Đã tham gia kháng chiến tại địa
bàn
…...............................................................................
từ ngày ….. tháng … năm …… đến
ngày … tháng …… năm ..............................................
Mức trợ cấp hàng tháng:
...........................................................................................
đồng
(bằng chữ:
…….......................................................................................................
đồng)
Kể từ ngày ……… tháng ……… năm
……….
2. Trợ cấp hàng tháng đối với
con đẻ của ông (bà) …………………………, kể từ ngày ….. tháng …… năm ….., cụ thể theo
danh sách dưới đây:
|
Họ
và tên con đẻ bị dị dạng, dị tật
|
Năm
sinh
|
Suy
giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
Không
còn khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
Mức
trợ cấp hàng tháng
|
|
Mức
1
|
Mức
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Điều 2.
Các ông (bà): Trưởng phòng Người
có công; Trưởng phòng Kế toán – Tài chính; Trưởng phòng Lao động – Thương binh
và Xã hội …………………………….. và ông (bà) …………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Cục NCC-Bộ LĐTBXH;
- Lưu: VP.
|
GIÁM
ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 5-HH
|
UBND
TỈNH, THÀNH PHỐ ….
SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
………/……..
|
…………,
ngày tháng năm …….
|
Số
hồ sơ: …………..
PHIẾU TRỢ CẤP
Đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị
nhiễm chất độc hóa học
1. Người hoạt động kháng chiến
bị nhiễm chất độc hóa học:
Họ và tên: ………………………………………………….
Năm sinh: ........................................
Nguyên quán:
..................................................................................................................
Trú quán:
........................................................................................................................
Thời gian hoạt động ở chiến trường
từ ngày ….. tháng … năm ……
đến ngày … tháng …… năm ......
Tình trạng bệnh tật và sức khỏe
hiện nay: .............
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Mức trợ cấp hàng tháng:
..................................................................................................
2. Con đẻ bị dị dạng, dị tật
của người tham gia kháng chiến:
Họ và tên: ………………………………………………….
Năm sinh: ........................................
Trú quán:
........................................................................................................................
Khả năng tự lực trong sinh hoạt:
.......................................................................................
Mức trợ cấp hàng tháng:
..................................................................................................
Được hưởng trợ cấp kể từ ngày ….
tháng …… năm ……………
Theo Quyết định số: ………………ngày
….. tháng ……… năm ……….. của Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội.
|
NGƯỜI
LẬP PHIẾU
|
GIÁM
ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 6-HH
|
……………………………
…………………………….
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH
Y KHOA ……………..
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
………/…….................
|
…………,
ngày tháng năm …….
|
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH
TẬT
Hội đồng giám định Y khoa
...............................................................................................
Họp ngày …………………………. tại
……………………………. để giám định bệnh tật đối với ông (bà): ………………………………………………… Năm
sinh .........................................................
Nguyên quán:
..................................................................................................................
Trú quán:
........................................................................................................................
Cơ quan giới thiệu đến:.....................................................................................................
Theo Giấy chứng nhận người hoạt
động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hóa học số: ……….. ngày …… tháng
…….. năm ……… của
...............................................................................................................
Tình trạng bệnh tật và sức khỏe
hiện tại:
............................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
KẾT
LUẬN
Căn cứ tiêu chuẩn bệnh tật quy định
tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế -
Lao động – Thương binh và Xã hội, ông (bà):
.......................................................................................
Có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động
do bệnh tật là: ……………%
(bằng chữ:
……………………………………………………………. %)
|
ỦY
VIÊN
|
ỦY
VIÊN THƯỜNG TRỰC
|
CHỦ
TỊCH HỘI ĐỒNG
|