|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
TỈNH HÀ TĨNH
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3519/QĐ-UBND
|
Hà
Tĩnh, ngày 10 tháng 09
năm 2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO
ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ
TĨNH
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
Căn cứ
Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục
hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày
14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên
quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP
ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số
100/TTr-SLĐTBXH ngày 25/8/2015; của Giám đốc Sở Tư pháp tại Văn bản thẩm định số
1373/STP-KSTT ngày 19/8/2015,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 (hai) thủ tục
hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động -
Thương binh và Xã hội áp dụng tại UBND cấp huyện trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.
(Có
danh mục TTHC và nội dung cụ thể kèm theo).
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành.
Chánh Văn phòng Ủy
ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh
và Xã hội, Tư pháp, Nội vụ; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã và
các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp;
- Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh;
- Chánh, Phó Văn phòng UBND tỉnh;
- Trung tâm CB-TH, VP UBND tỉnh;
- Lưu: VT, KSTT.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Nguyễn Thiện
|
DANH MỤC
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG
BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3519/QĐ-UBND ngày 10/9/2015 của Chủ
tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)
Phần I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Trang
|
|
II. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
|
|
1.
|
Thực hiện, điều
chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
|
3-15
|
|
2.
|
Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội,
nhà xã hội
|
16-28
|
PHẦN II
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA CÁC THỦ TỤC HÀNH
CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG
TẠI UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
I. Thực hiện, điều chỉnh, thôi
hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cán bộ chính sách cấp xã lập
đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả
kết quả của UBND cấp huyện. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực
hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp
lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã
hội để giải quyết theo quy định.
- Bước 2: Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội thẩm định hồ sơ, nếu đủ điều kiện, tham mưu Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng
cho đối tượng; nếu không đủ điều kiện, trả lời bằng văn bản nêu rõ lý do.
- Bước 3: Khi có kết quả, Phòng Lao động
- Thương binh và Xã hội chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết
quả để trả cho cán bộ chính sách cấp xã.
2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại
trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:
* Đối tượng trợ cấp xã hội hàng
tháng:
- Tờ khai của đối tượng theo mẫu;
- Bản sao sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc
văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đây
gọi chung là công an cấp xã);
- Bản sao giấy khai sinh đối với trường
hợp trẻ em, con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang
nuôi con;
- Bản sao giấy xác nhận mức độ khuyết
tật đối với người khuyết tật;
- Giấy xác nhận mang thai của cơ sở
khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quyết định của Bộ Y tế,
bản sao giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36
tháng tuổi;
- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của
cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;
- Sơ yếu lý lịch
của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã và
đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4 đối với đối
tượng quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số
136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của
Chính phủ;
- Văn bản đề nghị của UBND cấp xã gửi UBND cấp huyện (bản chính),
kèm theo danh sách đối tượng.
* Đối tượng điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng:
- Văn bản kiến nghị của đối tượng,
người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên
quan về việc đối tượng không còn đủ điều kiện hưởng hoặc
thay đổi điều kiện hưởng;
- Văn bản đề nghị của UBND cấp xã gửi
UBND cấp huyện (bản chính), kèm theo danh sách đối tượng.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
4. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Cá nhân.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp
huyện.
7. Kết quả thực
hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính hưởng trợ cấp
xã hội.
8. Lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1a, 1b, 1c,
1d, 1đ;
- Đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4.
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ
tục hành chính: Không.
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính:
- Nghị định số
136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội
đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày
10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật người khuyết tật;
- Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.
Mẫu số 1a
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.....................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: ……………………
Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ …… Nơi cấp: …………………
2. Hộ khẩu thường trú:
………………………………………………………………………….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do: …………………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do: ………………………………………………………………………….)
□ Đang đi học (Ghi
cụ thể):
……………………………………………………………………)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:
……………………..đồng. Hưởng từ tháng …………./………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
……………đồng. Hưởng từ tháng
………/………….
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ
tháng ………/………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ………/………
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật
không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………………
Mức độ
khuyết tật
………………………………………)
8. Thông tin về mẹ
của đối tượng
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
9. Thông tin về cha
của đối tượng ………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số:
………………….......
Ngày cấp: ………………………….....
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: …………….
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người
khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ,
xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp
ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
..................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: ……………………
Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ …… Nơi cấp: …………………
2. Hộ khẩu thường trú:
…………………………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do: …………………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)
□ Đang đi học (Ghi
cụ thể):
…………………………………………………………………..)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:
……………………..đồng. Hưởng từ tháng …………./……
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
……………..đồng. Hưởng từ tháng
………/………
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ
tháng ………/………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/………
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm
HIV: …………………………………………………………
8. Có khuyết tật
không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………..
Mức độ
khuyết tật
………………………………………)
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi
cụ thể) ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số: …………………..
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ,
xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp
ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1c
Ban hành kèm theo
Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: ……………………
Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: …………………
2. Hộ khẩu thường trú:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
3. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân: (Ghi rõ:
Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất
tích theo quy định) ………………………………………………………………………
6. Số con đang
nuôi …………………….. người. Trong đó dưới 16 tuổi
……………..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề,
trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học……………….người.
7. Thông tin về con
thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số: …………………..
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ,
xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp
ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1d
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: ……………………
Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: …………………
2. Hộ khẩu thường trú:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
3. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………đồng. Hưởng từ
tháng …………./……
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
……………..đồng. Hưởng từ tháng
………/………..
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ
tháng ………/…………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/…………
5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật
không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………………
Mức độ
khuyết tật
………………………………………)
7. Tình trạng hôn nhân: (Ghi rõ:
Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất
tích theo quy định) …………………………………………………………………………
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng
dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập)………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không
bắt buộc)………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số: …………………..
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ,
xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp
ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1đ
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: ……………………
Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ………………….
2. Hộ khẩu thường trú:
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do: …………………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)
□ Đang đi học (Ghi
cụ thể):
………………………………………………………………….)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ
tháng …………./………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
………….đồng. Hưởng từ tháng
………/…………….
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ
tháng ………/…………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/…………
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Dạng khuyết tật: ………………………… Mức độ khuyết tật: ……………………………
8. Có tham gia làm việc không?
□ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ……………………, thu nhập
hàng tháng ………………đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
……………………………………………………………………
9. Tình trạng
hôn nhân: ………………………………………………………......................
10. Số con (Nếu có): …………..người.
Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………….người.
11. Khả năng tự phục vụ?
……………………………………………………………………………………………………
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp
chăm sóc, nuôi dưỡng: …………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số: …………………..
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ,
xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp
ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 4
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN
CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM
SÓC, NUÔI DƯỠNG
Kính gửi: …………………………………………………………………………………………
Tên tôi là:
…………………………………………………………………………………………
Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………………………………..
Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu …………….. sinh ngày ………..tháng ………. năm
…………….
Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………xem
xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị
xã/thành phố thuộc tỉnh ………….cho phép gia đình và tôi được
nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……………………………………….
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng
đối tượng theo đúng quy định.
|
Ý kiến của người giám hộ hoặc đối tượng được nhận chăm
sóc, nuôi dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…..tháng…….năm 20......
Người viết đơn
(Ký ghi rõ họ tên)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
……………………………………………xác nhận đơn đề nghị của Ông (bà)
………………………………………………………nêu trên là đúng.
|
|
Ngày……tháng…...năm 20....
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
II. Tiếp nhận đối tượng bảo trợ
xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cán bộ chính sách cấp xã lập
đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp
huyện. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ chưa
đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ
sơ theo quy định;
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu
biên nhận và chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để giải quyết theo quy định.
- Bước 2: Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội thẩm định hồ sơ, nếu đủ điều kiện, tham mưu Chủ tịch UBND cấp huyện Quyết định tiếp nhận đối tượng vào
cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý,
hoặc có văn bản gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
xem xét, giải quyết (đối với trường hợp vào cơ sở bảo trợ
xã hội thuộc cấp tỉnh quản lý); nếu không đủ điều kiện, trả
lời bằng văn bản nêu rõ lý do.
- Bước 3: Khi có kết quả, Phòng Lao động
- Thương binh và Xã hội chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho cán bộ chính sách cấp xã.
2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại
trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Đơn của đối
tượng hoặc người giám hộ theo mẫu;
- Sơ yếu lý lịch
của đối tượng theo mẫu;
- Tờ khai đề
nghị trợ giúp xã hội theo mẫu;
- Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ
em, trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký
khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch;
- Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm
quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;
- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật đối
với người khuyết tật;
- Biên bản kết luận của Hội đồng xét
duyệt;
- Văn bản đề nghị
của UBND cấp xã gửi UBND cấp huyện (bản chính), kèm theo danh sách đối tượng.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
4. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính: Cá nhân.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện.
7. Kết quả thực
hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận đối tượng vào cơ sở bảo trợ xã hội,
nhà xã hội.
8. Lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Đơn đề nghị tiếp nhận vào cơ sở
bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo mẫu số 8;
- Sơ yếu lý lịch theo mẫu số 9;
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội
theo mẫu số 1a, 1b, 1d, 1đ;
- Biên bản của Hội đồng xét duyệt trợ
cấp xã hội cấp xã theo mẫu số 10.
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã
hội, Bộ Tài chính).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ
tục hành chính: Không.
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính:
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày
21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày
10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật người khuyết tật;
- Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày
30/5/2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động
và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội;
- Thông tư liên tịch số
29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội,
Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số
136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.
Mẫu số 8
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
Tiếp
nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Kính gửi:
Chủ tịch Ủy ban nhân dân………………………
Tên tôi là: ………………………………….. Sinh ngày………..tháng………năm…………
Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu
cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Vậy tôi làm đơn này, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có
thẩm quyền tiếp nhận …………………………………………………………………………...vào
chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.
|
|
Ngày……tháng……năm 20.....
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 9
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
SƠ
YẾU LÝ LỊCH
(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội,
nhà xã hội)
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Tên thường gọi: …………………………………………………………………………………
2. Ngày/tháng/năm
sinh: ………./……/……. 3. Giới tính: ……….. ……………………….
4. Dân tộc:
………………………………………………………………………………………
5. Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../……Nơi cấp: ………………
6. Hộ khẩu thường trú:
…………………………………………………………………………
7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): ……………………………………………………………………….
8. Trình độ văn
hóa: ……………………………………………………………………………
9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể
trình trạng bệnh tật): ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
10. Khi cần báo
tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ
bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Quan
hệ
|
Tuổi
|
Nghề
nghiệp
|
Nơi ở
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Ngày…….tháng…….năm 20…..
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………………………………………………………….. xác nhận
Ông/bà/cháu ……………………………………………….có hoàn cảnh như trên là
đúng./.
|
|
Ngày…….tháng…….năm 20…..
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1a
(Ban hành kèm theo
Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: ……………………
Giấy CMND số ……………………
Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp:
………………….
2. Hộ khẩu thường trú:
…………………………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do: …………………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)
□ Đang đi học (Ghi
cụ thể):
…………………………………………………………………..)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:
…………………..đồng. Hưởng từ tháng …………./………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
…………..đồng. Hưởng từ tháng
………/…………
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ
tháng ………/………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/………
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật
không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………………
Mức độ
khuyết tật
………………………………………)
8. Thông tin về mẹ
của đối tượng
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
9. Thông tin về cha
của đối tượng ………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là
đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu
trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số: …………………..
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: …………………………………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin
cá nhân của ………………………………………
và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết
luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách,
chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
(Ban hành kèm theo
Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: …………………
Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ……………….
2. Hộ khẩu thường trú:
………………………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do: …………………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)
□ Đang đi học (Ghi
cụ thể):
…………………………………………………………………..)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:
……………..đồng. Hưởng từ tháng …………./……………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
…………..đồng. Hưởng từ tháng
………/…………
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ
tháng ………/…….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ………/……
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm
HIV: …………………………………………………………
8. Có khuyết tật
không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………………..
Mức độ
khuyết tật
………………………………………)
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi
cụ thể) ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số: …………………..
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ,
xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp
ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1d
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: …………………
Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ……………….
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………đồng. Hưởng từ
tháng …………./………………..
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
……………..đồng. Hưởng từ tháng
………/…………
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ
tháng ………/…………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/…………
5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật
không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………………
Mức độ khuyết tật
………………………………………)
7. Tình trạng hôn nhân: (Ghi rõ:
Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất
tích theo quy định) …………………………………………………………………...........
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng
dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập)………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không
bắt buộc)……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số: …………………..
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ,
xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp
ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1đ
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy
định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần
1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính:
……….. Dân tộc: …………………
Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ……………….
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do: …………………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)
□ Đang đi học (Ghi
cụ thể):
…………………………………………………………………..)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không
□ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng ………./………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
…………..đồng. Hưởng từ tháng
………/……….
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ
tháng ………/………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/………
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Dạng khuyết tật: ………………………… Mức độ khuyết tật: …………………………
8. Có tham gia làm việc không?
□ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ……………………, thu nhập
hàng tháng ……………..đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………………………
9. Tình trạng
hôn nhân: ………………………………………………………..................
10. Số con (Nếu có): ………..người.
Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………….người.
11. Khả năng tự phục vụ?
……………………………………………………………………………………………………
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp
chăm sóc, nuôi dưỡng: …………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên
là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông
tin người khai thay
Giấy CMND số: …………………..
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………
Quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: ……………………………….
|
Ngày…….tháng …..năm
20........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông
tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ,
xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp
ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét
giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 10
(Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN
BẢN
Họp
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn.................................
1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày,
tháng, năm)
…………………………………………………………………..
2. Địa điểm
……………………………………………………………………………………
3. Thành phần
3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi
họ tên, chức danh):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có): ………………………………………………………………
4. Nội dung họp:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi
tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ
thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Hội nghị kết
thúc hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ...
năm ……….
Biên bản này được làm thành ... bản,
gửi kèm hồ sơ đối tượng ... bản và lưu ... bản.
|
THƯ
KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày…….tháng……..năm 20……
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|