Quyết định 4759/QĐ-BYT thủ tục hành chính sửa đổi bổ sung thuộc phạm vi chức năng quản lý của bộ y tế 2015

• Số hiệu: 4759/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thị Xuyên
• Ngày ban hành: 09/11/2015

BỘ Y TẾ --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: 4759/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 09 tháng 11 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 về việc Sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh và Vụ trưởng Vụ Pháp chế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Cục Quân y - Bộ Quốc phòng, Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thông vận tải, Cục Y tế - Bộ Công an và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. 

Nơi nhận: - Như điều 4; - Bộ trưởng (để b/cáo); - Các đ/c Thứ trưởng; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát thủ tục hành chính); - Cổng Thông tin điện tử-Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

PHỤ LỤC 1

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4759/QĐ-BYT, ngày 09 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

STT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện	Ghi chú
I. Thủ tục hành chính cấp trung ương
1	Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ, ngành khác	Khám bệnh, chữa bệnh	Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), Cục Quân y (Bộ Quốc phòng), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an)	Thủ tục hành chính ban hành theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT- BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải
II. Thủ tục hành chính do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trung ương và địa phương thực hiện
2	Cấp Giấy khám sức khoẻ của người lái xe	Khám bệnh, chữa bệnh	Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trung ương và các địa phương đủ điều kiện	Thủ tục hành chính ban hành theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT- BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải
3	Khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô
III. Thủ tục hành chính cấp tỉnh
4	Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền Sở Y tế	Khám bệnh, chữa bệnh	Sở Y tế	Thủ tục hành chính ban hành theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT- BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

(Áp dụng cho các thủ tục hành chính mới ban hành)

1-Thủ tục	Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ, ngành khác
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Cơ sở KBCB phải gửi hồ sơ công bố KSK đến Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), Cục Quân y (Bộ Quốc phòng), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an) theo đúng thẩm quyền quản lý của các Bộ, ngành. Bước 2. Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ công bố đủ điều kiện KSK, cơ quan tiếp nhận hồ sơ gửi cho cơ sở KBCB công bố đủ điều kiện KSK (sau đây gọi tắt là cơ sở công bố đủ điều kiện) Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 7 han hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT Bước 3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở công bố đủ điều kiện để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể tài liệu phải bổ sung và các nội dung phải sửa đổi. Khi nhận được văn bản thông báo hồ sơ chưa hợp lệ, cơ sở công bố đủ điều kiện phải hoàn thiện và gửi hồ sơ bổ sung về cơ quan có thẩm quyền. Bước 4. Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ đối với hồ sơ hợp lệ hoặc kể từ ngày ghi trên phần tiếp nhận hồ sơ bổ sung đối với hồ sơ chưa hợp lệ, nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn bản trả lời thì cơ sở công bố đủ điều kiện KSK được triển khai hoạt động KSK theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố.
Cách thức thực hiện
	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), Cục Quân y (Bộ Quốc phòng), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an) theo đúng thẩm quyền quản lý của các Bộ, ngành.
Thành phần, số lượng hồ sơ
	1. Thành phần hồ sơ bao gồm a) Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013; b) Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở; c) Danh sách người tham gia KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013(được đóng dấu trên từng trang hoặc đóng dấu giáp lai tất cả các trang);
	d) Bản danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015. đ) Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK; e) Bản sao có chứng thực hợp đồng hỗ trợ chuyên môn (nếu có). 2. Số lượng hồ sơ: 01
Thời hạn giải quyết
	20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), Cục Quân y (Bộ Quốc phòng), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an)
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ sở được thực hiện khám sức khỏe lái xe
Lệ phí
	Không có
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	- Phụ lục 4: Danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế của cơ sở khám sức khỏe người lái xe ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015; - Phụ lục 5: Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013; - Phụ lục 6: Danh sách người tham gia khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Khoản 1 Điều 6: đáp ứng yêu cầu quy định tại Điều 9 Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013: Điều kiện về nhân sự a) Người thực hiện khám lâm sàng, cận lâm sàng phải có chứng chỉ hành nghề KBCB theo quy định của Luật KBCB phù hợp với chuyên khoa mà người đó được giao trách nhiệm khám. Trường hợp người thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng mà pháp luật không quy định phải có chứng chỉ hành nghề KBCB thì phải có bằng cấp chuyên môn phù hợp với công việc được phân công. b) Người kết luận phải đáp ứng các điều kiện sau: - Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề KBCB và có thời gian KBCB ít nhất là 54 (năm mươi tư) tháng; - Được người có thẩm quyền của cơ sở KSK phân công thực hiện việc kết luận sức khỏe, ký Giấy KSK, sổ KSK định kỳ. Việc phân công phải được thực hiện bằng văn bản và đóng dấu hợp pháp của cơ sở KBCB. c) Đối với cơ sở KSK cho người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài và người Việt Nam đi lao động theo hợp đồng ở nước ngoài, học tập ở nước ngoài (sau đây gọi tắt là cơ sở KSK có yếu tố nước ngoài), ngoài việc đáp ứng các quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều này, phải đáp ứng thêm các điều kiện sau: - Người thực hiện khám lâm sàng, người kết luận phải là bác sỹ chuyên khoa cấp I hoặc thạc sỹ y khoa trở lên; - Khi người được KSK và người KSK không cùng thành thạo một thứ tiếng thì phải có người phiên dịch. Người phiên dịch phải có giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong KBCB theo quy định của Luật KBCB. Khoản 2 Điều 6: đáp ứng yêu cầu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015: Điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị a) Có phòng khám lâm sàng, cận lâm sàng từng chuyên khoa theo quy định của Bộ Y tế phù hợp với nội dung KSK. b) Có đủ cơ sở vật chất và thiết bị y tế thiết yếu theo quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này. Khoản 3 Điều 6: có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008; 2. Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; 3. Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; 4. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe; 5. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe.

PHỤ LỤC SỐ 04

DANH MỤC CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ Y TẾ KHÁM SỨC KHỎE CHO NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

TT	Mô tả cơ sở vật chất/trang thiết bị	Số lượng
I. CƠ SỞ VẬT CHẤT
1	Phòng tiếp đón	01
2	Các phòng khám theo từng chuyên khoa (mỗi chuyên khoa 01 phòng)	08
3	Phòng chụp X-quang	01
4	Phòng xét nghiệm	01
II. TRANG THIẾT BỊ
1	Tủ hồ sơ bệnh án/phương tiện lưu trữ hồ sơ khám sức khỏe	01
2	Tủ thuốc cấp cứu có đủ các thuốc cấp cứu theo quy định	01
3	Bộ bàn ghế khám bệnh	02
4	Giường khám bệnh	02
5	Ghế chờ khám	10
6	Tủ sấy dụng cụ	01
7	Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế	01
8	Cân có thước đo chiều cao/Thước dây	01
9	Ống nghe tim phổi	02
10	Huyết áp kế	02
11	Đèn đọc phim X-quang	01
12	Búa thử phản xạ	01
13	Bộ khám da (kính lúp)	01
14	Đèn soi đáy mắt	01
15	Hộp kính thử thị lực	01
16	Bảng kiểm tra thị lực	01
17	Bảng thị lực màu	01
18	Bộ khám tai mũi họng: đèn soi, 20 bộ dụng cụ, khay đựng	01
19	Bộ khám răng hàm mặt	01
20	Bàn khám và bộ dụng cụ khám phụ khoa	01
21	Thiết bị phân tích huyết học	01
22	Thiết bị phân tích sinh hóa	01
23	Thiết bị phân tích nước tiểu hoặc Bộ dụng cụ thử nước tiểu	01
24	Thiết bị chụp X-quang	01
25	Thiết bị đo nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở	01
26	Bộ Test nhanh phát hiện ma túy	01
27	Thiết bị đo điện não	01
28	Thiết bị siêu âm	01
29	Thiết bị điện tâm đồ	01

PHỤ LỤC 5

MẪU VĂN BẢN CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

.........1.......... ..........2......... --------------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số:........../VBCB-.....3......	......4......., ngày.......tháng......... năm ........

VĂN BẢN CÔNG BỐ

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe

Kính gửi:................................................5...........................................

Tên cơ sở nộp hồ sơ:............................................................................................

Địa điểm:...............................................6........................................................................

Điện thoại: ..............................................Email (nếu có):...............................................

Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động của cơ sở	□
2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe	□
3. Danh mục trang thiết bị, cơ sở vật chất	□
4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK	□
5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này.	□

GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

..........7......... .........^8......... --------------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số:........../................	......^9......., ngày.......tháng......... năm ........

DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE

TT	Họ và tên	Bằng cấp chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề	Vị trí chuyên môn	Thời gian khám bệnh, chữa bệnh
1.	.........^10.........	........^11.........	.........^12.....	.........^13......	........^14......
2.
3.
4.
....

GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

__________________

7 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
8 Tên của cơ sở khám sức khỏe
9 Địa danh
10 Ghi đầy đủ họ và tên của người thực hiện khám sức khỏe
11 Ghi rõ bằng cấp chuyên môn của người thực hiện khám sức khỏe
12 Ghi số, ký hiệu của chứng chỉ hành nghề mà người thực hiện khám sức khỏe đã được cấp
13 Ghi rõ vị trí chuyên môn mà người thực hiện khám sức khỏe được giao phụ trách. Ví dụ: Người thực hiện khám lâm sàng hoặc người xác nhận kết quả xét nghiệm hoặc người đọc và kết quả phim chụp X-Quang hoặc người kết luận.
14 Ghi rõ số năm mà người thực hiện khám sức khỏe đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh

2-Thủ tục	Cấp giấy khám sức khỏe cho người lái xe
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Đối tượng khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ theo quy định, nộp Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe). Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy KSK với người đến KSK; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK theo các nội dung ghi trong Phụ lục 2. Bước 3. Kết luận và trả giấy khám sức khoẻ.
Cách thức thực hiện
	Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thành phần, số lượng hồ sơ
	1. Thành phần hồ sơ bao gồm: Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng 2. Số lượng hồ sơ: 01
Thời hạn giải quyết
	1. Đối với trường hợp KSK đơn lẻ: cơ sở KSK trả Giấy KSK, sổ KSK định kỳ cho người được KSK trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK; 2. Đối với trường hợp KSK tập thể theo hợp đồng: cơ sở KSK trả Giấy KSK, sổ KSK định kỳ cho người được KSK theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Các cơ sở khám chữa bệnh Trung ương và địa phương
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Giấy khám sức khoẻ
Lệ phí
	Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT: Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008; 2. Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; 3. Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; 4. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe; 5. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe.

PHỤ LỤC SỐ 02

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

........15.......... ........16.......... --------------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số:........../.......17.........	.............., ngày.......tháng......... năm ........

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE

Ảnh 4 (4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa):………………………………………………………….. Giới:           Nam □           Nữ □             Tuổi............................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/.............../……………. tại………………………………………………………………………………….. Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………………. Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ………………………………………

I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □;      b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………...

2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)

Có/Không				Có/Không
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua				Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu				Bệnh tâm thần
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)				Mất ý thức, rối loạn ý thức
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng				Ngất, chóng mặt
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác				Bệnh tiêu hóa
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt stent mạch, ghép tim)				Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to
Tăng huyết áp				Tai biến mạch máu não hoặc liệt
Khó thở				Bệnh hoặc tổn thương cột sống
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính				Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
Bệnh thận, lọc máu				Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ nữ):

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………..ngày………tháng…….năm………. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Tâm thần: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Kết luận…………………………………………………………… 2. Thần kinh: ………………………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính:         Mắt phải:…………..Mắt trái:………. + Có kính:               Mắt phải:…………..Mắt trái:………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính………….. - Thị trường: Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) Thị trường đứng (chiều trên-dưới) Bình thường Hạn chế Bình thường Hạn chế - Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ   □      Mù màu: - Đỏ □   - Xanh lá cây   □   - vàng   □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 4.Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)          + Tai trái:      Nói thường:……..m;            Nói thầm:………..m          + Tai phải:    Nói thường:……..m;            Nói thầm:……….. m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Kết luận .............................................................................................. 5. Tim mạch: + Mạch:            ……………………lần/phút; + Huyết áp:…………../………………….mmHg Kết luận ……………………………………………………………………… 6. Hô hấp: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Kết luận………………………………………………………… 7. Cơ Xương Khớp: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. Kết luận……………………………………………………………… 8. Nội tiết: Kết luận……………………………………………………………… 9. Thai sản: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. Kết luận………………………………………………………………

…………………… …………………… …………………… ........................... …………………… …………………… …………………… ...............................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………… - Test Amphetamin:…………………………………………………… - Test Methamphetamin:……………………………………………… - Test Marijuana (cần sa):……………………………………………. b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:……………… 2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. .................................................................................................................. .................................................................................................................. a) Kết quả:……………………………………………………………… b) Kết luận:……………………………………………………………... .................................................................................................................. ..................................................................................................................

......................... ...........................

IV. KẾT LUẬN

……………………………………………………………………………………………………

....^5………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng kể từ ngày ký kết luận).

………………, ngày…….tháng….. năm……. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

5. Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba tình trạng sau đây:

5.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………

5.2. Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………

5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng……..nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại)…………………………………………

Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối tượng xin khám sức khỏe lái xe ở Hội đồng GĐYK các cấp

3- Thủ tục	Khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ đến các cơ sở khám sức khỏe để tổ chức khám sức khỏe. Bước 2. Khi cơ sở KSK triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng, các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe (Đối với khám sức khỏe tập trung). Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ. Bước 3. Cơ sở khám sức khỏe căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ và đối với các nghề, công việc có tiêu chuẩn sức khỏe riêng, thì cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các quy định của tiêu chuẩn đó hiện hành để được thực hiện khám sức khỏe. Bước 4. Kết luận và trả sổ khám sức khỏe định kỳ
Cách thức thực hiện
	Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thành phần, số lượng hồ sơ
	1. Thành phần hồ sơ bao gồm: - Sổ KSK định kỳ theo mẫu quy định tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015, có dán ảnh chân dung cỡ 4x6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng. - Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ (Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ). 2. Số lượng hồ sơ: 01
Thời hạn giải quyết
	20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Tổ chức, Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Các cơ sở khám chữa bệnh Trung ương và địa phương
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Sổ khám sức khoẻ định kỳ
Lệ phí
	Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT- BGTVT: Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008; 2. Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; 3. Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; 4. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe; 5. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe.

PHỤ LỤC SỐ 03

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số ........./2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày ...... tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CỦA NGƯỜI LÁI XE Ô TÔ

Ảnh (4x6cm)

1. Họ và tên (chữ in hoa):………………………………………………………. 2. Giới:           Nam □            Nữ □              Tuổi........................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………… cấp ngày………/.............../………. tại…………………………………………………………………………………… 4. Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………… 5. Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………….. …………………………………………..…………………………………………..

6. Nghề nghiệp:…………………………………………18…………………………………….

7. Nơi công tác::…………………………………………19……………………………………

8. Hạng xe được phép lái::…………………………………………………………………….

9. Tiền sử bệnh tật bản thân:

Tên bệnh	Phát hiện năm
1.
2.
3.
4.
5.
6.

………..ngày………tháng…….năm………. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Tâm thần:……………………………………………………………. ……………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………… Kết luận:…………………………………………………………………. 2. Thần kinh:……………………………………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Kết luận:………………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính:         Mắt phải:…………..Mắt trái:………. + Có kính:               Mắt phải:…………..Mắt trái:………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính………….. Thị trường: Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) Thị trường đứng (chiều trên-dưới) Bình thường Hạn chế Bình thường Hạn chế - Sắc giác + Bình thường □ + Mù màu toàn bộ   □ Mù màu: - Đỏ □   - Xanh lá cây   □   - vàng   □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 4. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)          + Tai trái:      Nói thường:……..m;            Nói thầm:………..m          + Tai phải:    Nói thường:……..m;            Nói thầm:………..m - Các bệnh về Tai - Mũi - Họng (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 5. Tim mạch: + Mạch:            ……………………lần/phút; + Huyết áp:…………../………………….mmHg ……………………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 6. Hô hấp:…………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 7. Cơ Xương Khớp: ……………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 8. Nội tiết: …………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 9. Thai sản:…………………………………………………………. Kết luận………………………………………………………………

…………………..…… …………………..…… ..................................... ..................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀN

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………….. - Test Amphetamin:…………………………………………………….. - Test Methamphetamin:……………………………………………….. - Test Marijuana (cần sa):……………………………………………… b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở: …………………………………………………………………………… 2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. ………………………………………………………………………….. a) Kết quả:……………………………………………………………… b) Kết luận:………………………………………………………………

........................ ……………………

III. KẾT LUẬN

...........................................................................20..........................................................

Các bệnh, tật đang mắc:………………………………………………………………………

.............................................................................................................................

………..ngày………tháng…….năm………. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)

__________________

3. Kết luận: Đủ điều kiện/không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng..................

4- Thủ tục	Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền Sở Y tế
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Cơ sở KBCB phải gửi hồ sơ công bố KSK đến Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo đúng thẩm quyền quản lý. Bước 2. Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ công bố đủ điều kiện KSK, cơ quan tiếp nhận hồ sơ gửi cho cơ sở KBCB công bố đủ điều kiện KSK (sau đây gọi tắt là cơ sở công bố đủ điều kiện) Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT Bước 3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở công bố đủ điều kiện để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể tài liệu phải bổ sung và các nội dung phải sửa đổi. Khi nhận được văn bản thông báo hồ sơ chưa hợp lệ, cơ sở công bố đủ điều kiện phải hoàn thiện và gửi hồ sơ bổ sung về cơ quan có thẩm quyền. Bước 4. Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ đối với hồ sơ hợp lệ hoặc kể từ ngày ghi trên phần tiếp nhận hồ sơ bổ sung đối với hồ sơ chưa hợp lệ, nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn bản trả lời thì cơ sở công bố đủ điều kiện KSK được triển khai hoạt động KSK theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố.
Cách thức thực hiện
	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo đúng thẩm quyền quản lý.
Thành phần, số lượng hồ sơ
	1. Thành phần hồ sơ bao gồm a) Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013; b) Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở; c) Danh sách người tham gia KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 (được đóng dấu trên từng trang hoặc đóng dấu giáp lai tất cả các trang); d) Bản danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015. đ) Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK; e) Bản sao có chứng thực hợp đồng hỗ trợ chuyên môn (nếu có). 2. Số lượng hồ sơ: 01
Thời hạn giải quyết
	20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ sở được thực hiện khám sức khỏe lái xe
Lệ phí
	Không có
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	- Phụ lục 4: Danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế của cơ sở khám sức khỏe người lái xe ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-B YT-BGTVT ngày 21/8/2015; - Phụ lục 5: Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013; - Phụ lục 6: Danh sách người tham gia khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Khoản 1 Điều 6: đáp ứng yêu cầu quy định tại Điều 9 Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013: Điều kiện về nhân sự a) Người thực hiện khám lâm sàng, cận lâm sàng phải có chứng chỉ hành nghề KBCB theo quy định của Luật KBCB phù hợp với chuyên khoa mà người đó được giao trách nhiệm khám. Trường hợp người thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng mà pháp luật không quy định phải có chứng chỉ hành nghề KBCB thì phải có bằng cấp chuyên môn phù hợp với công việc được phân công. b) Người kết luận phải đáp ứng các điều kiện sau: - Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề KBCB và có thời gian KBCB ít nhất là 54 (năm mươi tư) tháng; - Được người có thẩm quyền của cơ sở KSK phân công thực hiện việc kết luận sức khỏe, ký Giấy KSK, sổ KSK định kỳ. Việc phân công phải được thực hiện bằng văn bản và đóng đấu hợp pháp của cơ sở KBCB. c) Đối với cơ sở KSK cho người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài và người Việt Nam đi lao động theo hợp đồng ở nước ngoài, học tập ở nước ngoài (sau đây gọi tắt là cơ sở KSK có yếu tố nước ngoài), ngoài việc đáp ứng các quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều này, phải đáp ứng thêm các điều kiện sau: - Người thực hiện khám lâm sàng, người kết luận phải là bác sỹ chuyên khoa cấp I hoặc thạc sỹ y khoa trở lên; - Khi người được KSK và người KSK không cùng thành thạo một thứ tiếng thì phải có người phiên dịch. Người phiên dịch phải có giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong KBCB theo quy định của Luật KBCB.
	Khoản 2 Điều 6: đáp ứng yêu cầu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015: Điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị a) Có phòng khám lâm sàng, cận lâm sàng từng chuyên khoa theo quy định của Bộ Y tế phù hợp với nội dung KSK. b) Có đủ cơ sở vật chất và thiết bị y tế thiết yếu theo quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này. Khoản 3 Điều 6: có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008; 2. Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; 3. Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; 4. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe; 5. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe.

PHỤ LỤC SỐ 04

DANH MỤC CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ Y TẾ KHÁM SỨC KHỎE CHO NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

TT	Mô tả cơ sở - vật chất/trang thiết bị	Số lượng
I. CƠ SỞ VẬT CHẤT
1	Phòng tiếp đón	01
2	Các phòng khám theo từng chuyên khoa (mỗi chuyên khoa 01 phòng)	08
3	Phòng chụp X-quang	01
4	Phòng xét nghiệm	01
II. TRANG THIẾT BỊ
1	Tủ hồ sơ bệnh án/phương tiện lưu trữ hồ sơ khám sức khỏe	01
2	Tủ thuốc cấp cứu có đủ các thuốc cấp cứu theo quy định	01
3	Bộ bàn ghế khám bệnh	02
4	Giường khám bệnh	02
5	Ghế chờ khám	10
6	Tủ sấy dụng cụ	01
7	Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế	01
8	Cân có thước đo chiều cao/Thước dây	01
9	Ống nghe tim phổi	02
10	Huyết áp kế	02
11	Đèn đọc phim X-quang	01
12	Búa thử phản xạ	01
13	Bộ khám da (kính lúp)	01
14	Đèn soi đáy mắt	01
15	Hộp kính thử thị lực	01
16	Bảng kiểm tra thị lực	01
17	Bảng thị lực màu	01
18	Bộ khám tai mũi họng: đèn soi, 20 bộ dụng cụ, khay đựng	01
19	Bộ khám răng hàm mặt	01
20	Bàn khám và bộ dụng cụ khám phụ khoa	01
21	Thiết bị phân tích huyết học	01
22	Thiết bị phân tích sinh hóa	01
23	Thiết bị phân tích nước tiểu hoặc Bộ dụng cụ thử nước tiểu	01
24	Thiết bị chụp X-quang	01
25	Thiết bị đo nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở	01
26	Bộ Test nhanh phát hiện ma túy	01
27	Thiết bị đo điện não	01
28	Thiết bị siêu âm	01
29	Thiết bị điện tâm đồ

PHỤ LỤC 5

MẪU VĂN BẢN CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

...........^21........ .........^22.......... --------------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số:........../VBCB-.....^23.....	.....^24....., ngày.......tháng......... năm ........

VĂN BẢN CÔNG BỐ

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe

Kính gửi:..................................................^25........................................

Tên cơ sở nộp hồ sơ:............................................................................................

Địa điểm:........................................................^26..............................................................

Điện thoại: ..............................................Email (nếu có):...............................................

Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động của cơ sở	□
2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe	□
3. Danh mục trang thiết bị, cơ sở vật chất	□
4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK	□
5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này.	□

GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

________________

21 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
22 Tên của cơ sở khám sức khỏe
23 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe
24 Địa danh
25 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại khoản 3 Điều 12 Thông tư này
26 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

..........^1........ ..........^2......... --------------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số:........../................	......^3......., ngày.......tháng......... năm ........

DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE

TT	Họ và tên	Bằng cấp chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề	Vi trí chuyên môn	Thời gian khám bệnh, chữa bệnh
5.	........^4..........	.........^5.........	........^6.......	.......^7.......	.........^8......
6.
7.
8.
....

GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_____________________

1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
2 Tên của cơ sở khám sức khỏe
3 Địa danh
4 Ghi đầy đủ họ và tên của người thực hiện khám sức khỏe
5 Ghi rõ bằng cấp chuyên môn của người thực hiện khám sức khỏe
6 Ghi số, ký hiệu của chứng chỉ hành nghề mà người thực hiện khám sức khỏe đã được cấp
7 Ghi rõ vị trí chuyên môn mà người thực hiện khám sức khỏe được giao phụ trách. Ví dụ: Người thực hiện khám lâm sàng hoặc người xác nhận kết quả xét nghiệm hoặc người đọc và kết quả phim chụp X-Quang hoặc người kết luận.
8 Ghi rõ số năm mà người thực hiện khám sức khỏe đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh

---

1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe

2 Tên của cơ sở khám sức khỏe

3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe

4 Địa danh

5 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại Khoản 3 Điều 12 Thông tư này

6 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

15 Tên cơ quan chủ quảncủa cơ sở khám sức khỏe

16 Tên của cơ sở khám sức khỏe

17 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe

4 Ảnh chụp trên nền trắng, trong thời gian không quá 6 tháng tính đến ngày khám sức khỏe, còn rõ nét và nhận dạng được

1 Ghi rõ công việc hiện nay đang làm.

^2 Ghi rõ họ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức khỏe đang lao động, học tập