|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH THANH HÓA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
3733/QĐ-UBND
|
Thanh
Hóa, ngày 31 tháng 10 năm 2014
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; BỊ BÃI
BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH
HÓA
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA
Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát
thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP
ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ
sung một số điều của
các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành
chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn
công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện
kiểm soát thủ tục hành;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số
2414/TTr-SYT ngày 22/10/2014 và Giám đốc Sở Tư pháp tại Công văn số 1277/STP-KSTTHC ngày 28/8/2014,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính mới ban
hành; 10 thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung; 10 thủ tục hành chính bị bãi bỏ
lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Thanh
Hóa.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở: Y tế, Tư
pháp, Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm
thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 2 QĐ;
- Cục Kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp;
- TT Tỉnh ủy, TT HĐND tỉnh;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Cổng thông tin điện tử tỉnh;
- Lưu: VT, NC.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Nguyễn Đình Xứng
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG;
BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ
TỈNH THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch Ủy ban nhân
dân tỉnh Thanh Hóa)
Phần
I
DANH
MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM
ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA
|
STT
|
TÊN
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
A
|
CẤP
TỈNH
|
|
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH
|
|
|
Lĩnh vực: GIÁM ĐỊNH Y KHOA
|
|
1.
|
Giám định bệnh, tật cho Người hoạt
động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được
công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày
01 tháng 9 năm 2012.
|
|
2.
|
Giám định bệnh, tật, dị dạng, dị
tật cho Con đẻ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi
nhiễm với chất độc hóa học.
|
|
3.
|
Giám định mức độ khuyết tật đối với trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra
được kết luận về mức độ khuyết tật
|
|
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG
|
|
|
Lĩnh
vực: GIÁM ĐỊNH Y KHOA
|
|
1.
|
Giám định lần đầu do bệnh nghề
nghiệp.
|
|
2.
|
Giám định bệnh nghề nghiệp tái
phát.
|
|
3.
|
Giám định để thực
hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định.
|
|
4.
|
Giám định để thực hiện chế độ hưu
trước tuổi quy định (trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng
BHXH).
|
|
5.
|
Giám định mức
suy giảm khả năng lao động cho người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng
tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
|
|
6.
|
Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động.
|
|
7.
|
Giám định tai nạn lao động tái
phát.
|
|
8.
|
Giám định mức suy giảm khả năng lao
động cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin.
|
|
9.
|
Giám định để
thực hiện chế độ tử tuất.
|
|
10.
|
Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
|
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ TRÊN
CSDLQG
|
|
|
Lĩnh vực: GIÁM ĐỊNH Y KHOA
|
|
1.
|
Giám định lần đầu do bệnh nghề
nghiệp (Số seri: T-THA-217202-TT)
Lý do: Vì
được sửa đổi, bổ sung so với
lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Đảng
3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể
do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.
|
|
2.
|
Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát
(Số seri: T-THA-217203-TT)
Lý do:
Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần
công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 3, Tỷ
lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy
định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và
bệnh nghề nghiệp.
|
|
3.
|
Giám định để thực hiện chế độ hưu
trí trước tuổi quy định (Số seri: T-THA-217204-TT)
Lý do:
Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết
quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ
lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh,
tật và bệnh nghề nghiệp.
|
|
4.
|
Giám định để thực hiện chế độ hưu
trước tuổi quy định (trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng
BHXH) (Số seri: T-THA-217205-TT)
Lý do:
Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần
công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành
kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y
tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do
thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.
|
|
5.
|
Giám định mức suy giảm khả năng lao
động cho người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định
số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) (Số
seri: T-THA-217206-TT)
Lý do:
Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể
do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27
tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.
|
|
6.
|
Giám định thương tật lần đầu do tai
nạn lao động (Số seri: T-THA-217207-TT)
Lý do:
Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần
công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 1, Tỷ
lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 nám 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích,
bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.
|
|
7.
|
Giám định tai nạn lao động tái phát
(Số seri: T-THA-217208-TT)
Lý do: Vì
được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện
thủ tục hành chính tại Bảng 1, Tỷ lệ tổn thương cơ thể
do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy
định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.
|
|
8.
|
Giám định mức suy giảm khả năng lao
động chở người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc
hóa học/Dioxin (Số seri: T-THA-217209-TT)
Lý do:
Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả thực hiện TTHC
tại Điểm a, Khoản 2, Điều 39 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của
Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu
đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ
ngày 01 tháng 6 năm 2013.
|
|
9.
|
Giám định để thực hiện chế độ tử
tuất (Số seri: T-THA-2172010-TT)
Lý do:
Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết
quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành
kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y
tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ
tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.
|
|
10.
|
Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với
chất độc hóa học (Số seri: T-THA-2172011-TT)
Lý do: Vì
được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Khoản 1, Điều
1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan
đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và
con đẻ của họ.
|
Phần
II
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC BAN HÀNH MỚI; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA
(Có
nội dung cụ thể của 13 thủ tục hành chính đính kèm).
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã
được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc
gia về TTHC:
|
|
Lĩnh
vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DỤNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH
CHÍNH
|
|
Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định,
Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông,
Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6
hàng tuần (trừ các ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý
khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Hồ sơ của Người hoạt động kháng
chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học, do Sở Lao động, Thương binh và Xã
hội cấp tỉnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến bị phơi
nhiễm với chất độc hóa học đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa
tỉnh.
- Khi người hoạt động kháng chiến
bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y
khoa tỉnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có
chứng thực giấy khai sinh để xuất trình (sau khi giám định xong
trả lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: Cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá
nhân, tổ chức.
Bước
3. Xử lý hồ sơ:
- Nếu hồ sơ khám giám định không
hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung
tâm Giám định Y khoa trả lại hồ sơ khám giám định cho tổ chức giới thiệu;
- Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ,
trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định
cho người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu
trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng
Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày
lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy giới thiệu của Sở Lao động,
Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính;
- Bản sao Biên bản khám GĐYK của
Hội đồng GĐYK đã khám xác định có mắc bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm
với chất độc hóa học. Trường hợp không có bản sao Biên bản khám GĐYK thì phải
có bản sao Giấy xác nhận của Trạm y tế cấp xã trong hồ sơ lưu trữ tại Sở Lao
động, Thương binh và xã hội được xác lập theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật tại thời điểm xác
lập hồ sơ. Các bản sao này do lãnh đạo Sở Lao động, Thương binh và xã hội ký
xác nhận và đóng dấu: 01 bản.
(Được quy định
tại Khoản 2, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám
giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ).
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm
việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có):
Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở
Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ
chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương
binh và Xã hội (Mẫu 1).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1 người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Xét nghiệm Glucose máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.
+ Xét nghiệm Cholesterol (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.
+ Xét nghiệm Triglycerid (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.
+ Xét nghiệm HbA1c (trường hợp khám giám định thông thường
lần đầu): 153.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định
bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày
09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách
mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 7 năm 2012;
- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH
ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và
Xã hội Hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi
người có công với cách mạng và thân
nhân, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2013;
- Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có
liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng
chiến và con đẻ của họ, có hiệu lực thi hành từ ngày 05 tháng 01 năm 2014;
- Thông tư liên
tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm
2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn
thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
|
CÁC MẪU ĐƠN, TỜ
KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
MẪU 1
GIẤY
GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH
PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……./SLĐTBXH-GGT
|
…….., ngày…
tháng… năm….
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….
SỞ
LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày……… tháng………. năm……….
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:……………………….
Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……
Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................
Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ
Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám
định Y khoa........................................................
để khám giám định*.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có:
1................................................................
2................................................................
3................................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh,
tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám
định.
MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH
|
Thanh Hóa, ngày…
tháng… năm 201….
|
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
Bệnh,
tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội
đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa
Đã họp ngày……. tháng…….
năm 201…. để khám giám định, xác định bệnh,
tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà:………………………… Ngày,
tháng, năm sinh:……/ ……../ ……..
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…….…..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:……
Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................
Theo Giấy giới thiệu số:……….,
ngày……. tháng……. năm 201.…. của:…………......
Khám giám định:……………...........................................................................................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KẾT
LUẬN
Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư
liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh,
tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và
Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định:
Ông (bà):............................................................................................................................
Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể
do:………………..................................................
là:………..% (…………………………………phần trăm).
Đề
nghị:.............................................................................................................................
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày
31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật cho Con đẻ
của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DỤNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước
1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo
quy định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá
nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định, Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh
Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ,
Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành
chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và
ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Hồ sơ của Con đẻ Người hoạt động
kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học, do Sở Lao động - Thương binh
và Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt
động kháng chiến bị phơi nhiễm với
chất độc hóa học đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh.
- Khi Con đẻ của người hoạt động
kháng chiến bị phơi nhiễm với chất
độc hóa học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa
tỉnh thì mang theo Chứng minh thư
nhân dân hoặc hộ chiếu để xuất trình (sau khi giám định xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ:
- Nếu hồ sơ khám giám định không
hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm
việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm Giám định Y khoa trả lại hồ sơ
khám giám định cho tổ chức giới thiệu;
- Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ,
trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị phơi
nhiễm với chất độc hóa học.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm
giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả:
Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số
lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy giới thiệu của Sở Lao động,
Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính;
- Bản khai (có mẫu): 01 bản chính;
- Bản tóm tắt bệnh án điều trị
bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc
giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của
Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được
Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu: 01 bản chính;
(Được quy định tại Khoản 3, Điều 1 của Thông
tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định
bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng
chiến và con đẻ của họ).
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01
bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm việc kể từ ngày
nhận hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính:
a) Cơ quan có thẩm
quyền quyết định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện
(nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở
Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Giấy giới thiệu của Sở Lao động,
Thương binh và Xã hội (Mẫu 1);
- Bản khai (Mẫu
HH1).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Xét nghiệm Glucose máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Cholesterol
(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Triglycerid (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm HbA1c (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính: Biên
bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với
chất độc hóa học (sử dụng theo mẫu quy
định hiện hành).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính:
- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày
09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có
hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu
lực thi hành từ ngày 20 tháng 7 năm 2012;
- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày
15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn về thủ
tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách
mạng và thân nhân, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng
7 năm 2013;
- Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi
nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của
họ, có hiệu lực thi hành từ ngày 05 tháng 01 năm 2014;
- Thông tư liên
tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích,
bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm
2013.
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
MẪU 1
GIẤY
GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH
PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……./SLĐTBXH-GGT
|
…….., ngày…
tháng… năm….
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….
SỞ
LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)……………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày……… tháng………. năm……….
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:……………………….
Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ………
Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................................
Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ
Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám
định Y khoa...........................................................
để khám giám định*........................................................................................................
........................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có:
1................................................................
2................................................................
3................................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh,
tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám
định.
Mẫu
HH1
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN
KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị
giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người có công:
Họ và tên: ………………………………………………………………………………………
Sinh ngày ... tháng ... năm …………………
Nam/Nữ: …………………………………….
Nguyên quán: .................................................................................................................
Trú quán:
........................................................................................................................
Có quá trình tham gia hoạt động kháng
chiến như sau:
|
TT
|
Thời
gian
|
Cơ
quan/Đơn vị
|
Địa
bàn hoạt động
|
|
1
|
Từ tháng ... năm ...
đến tháng ... năm ...
|
|
|
|
2
|
…
|
|
|
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện
nay:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Phần khai về con đẻ (trường hợp
người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
|
TT
|
Họ
tên
|
Năm
sinh
|
Tình
trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
....
ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ
thể như sau:
……………………………………..…………….
……………………………………..……………
TM.
UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
....
ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH
|
Thanh Hóa, ngày…
tháng… năm 201….
|
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
Bệnh,
tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội
đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa
Đã họp ngày……. tháng…….
năm 201…. để khám giám định, xác định bệnh,
tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà:………………………… Ngày,
tháng, năm sinh:……/ ……../ ……..
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…….…..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:………
Chỗ ở hiện tại:....................................................................................................................
Theo Giấy giới thiệu số:……….,
ngày……. tháng……. năm 201.…. của:…………..........
Khám giám định:……………..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
KẾT
LUẬN
Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng,
dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông
tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích,
bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và
Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định:
Ông (bà):.........................................................................................................................
Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể
do:………………...............................................
là:………..% (…………………………………phần trăm).
Đề
nghị:..........................................................................................................................
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
KT. CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính:
Giám định mức độ khuyết tật đối với trường hợp Hội đồng xác định
mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ
theo quy định.
Bước 2.
Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa
(số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Hồ sơ khám giám định đối với
trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về
mức độ khuyết tật, do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện nơi người
khuyết tật cư trú tiếp nhận, và chuyển hồ sơ đến khám giám định tại Trung tâm
Giám định Y khoa tỉnh.
- Khi người khuyết tật đến giám
định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì mang theo
Chứng minh thư nhân, sổ hộ khẩu
hoặc các giấy tờ cá nhân hợp pháp khác có dán ảnh của người đi khám giám định
để xuất trình (sau khi giám định
xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá
nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong
thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho
người khuyết tật.
Bước
4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số
181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố
Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6
hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo
quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân xã, phường thị trấn (sau đây gọi
tắt là UBND xã) nơi đối tượng cư trú đề
nghị khám giám định khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai
của UĐND xã nơi đối cư trú: 01 bản chính;
- Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, trong biên bản ghi rõ Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không
đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật: 01 bản sao. Trường hợp đối tượng
sống ở Trung tâm nuôi dưỡng phải có giấy xác nhận, trong
giấy xác nhận ghi rõ họ tên, tuổi, dán ảnh đối tượng,
đóng dấu giáp lai của Trung tâm và Trung tâm phải chịu trách nhiệm trước pháp
luật về việc xác nhận đó;
- Bản sao các giấy tờ khám bệnh,
chữa bệnh, tật: Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ liên quan khác (nếu có);
- Biên bản xác định mức độ khuyết
tật của Hội đồng Giám định Y khoa lần gần nhất (nếu có).
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện
(nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Phòng
Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.
|
|
6. Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Không.
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí phổi (trường hợp
khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám
giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS
bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Ure
máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGPT (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện
trên máy 11 thông số (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định xác định mức độ khuyết tật (sử dụng theo mẫu quy định hiện hành).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Luật của Quốc hội số 51/2010/QH12
ngày 17/06/2010 về Người khuyết tật, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2011;
- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày
10/4/2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều của Luật người khuyết tật, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2012;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC
ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và
sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;
- Thông tư số
34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã Hội Quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định Y khoa thực hiện, có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 3 năm
2013;
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ
Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và
bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Không
MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
PHỤ
LỤC 2
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK-KT
|
Thanh Hóa, ngày…
tháng… năm ….
|
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
Hội
đồng Giám định Y khoa Thanh Hóa
Họp ngày……. tháng…….
năm ……. để khám giám định, xác định dạng tật
và mức độ khuyết tật đối với:
Ông (bà):………………………………… Năm sinh: …………………………………………
Nguyên quán: ..................................................................................................................
Trú quán: .........................................................................................................................
Theo Giấy giới thiệu số: ………………..
ngày ……. tháng ……. năm
............................
của Ủy
ban nhân dân xã/phường/thị trấn: ......................................................................
huyện/quận: ……………………………... tỉnh/thành phố:
...............................................
Tình trạng bệnh,
tật và sức khỏe theo giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân
xã/phường/thị trấn:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KẾT
LUẬN
Căn cứ Bảng quy định theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch
số: 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và
Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, tập thể Hội đồng Giám định Y khoa quyết
định:
Ông (bà):
........................................................................................................................
- Dạng khuyết tật: ...........................................................................................................
- Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh
tật/khuyết tật là: …………%( …………... phần
trăm)
- Mức độ khuyết tật: .......................................................................................................
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
KT. CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị
hồ sơ theo quy định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung
tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (Số 181, Đường Hải
Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ,
tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Người sử dụng lao động và người
lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung
tâm Giám định Y khoa;
- Khi đến khám
giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi
kiểm tra xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá
nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn
bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;
- Nếu hồ sơ giám
định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành
khám giám định cho người lao động.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa
(Số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành
phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6
hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo
quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ bao
gồm:
1. Giấy giới thiệu của người sử
dụng lao động (có mẫu): 01 bản chính.
2. Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
theo quy định bao gồm:
- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
(có mẫu): 01 bản chính;
- Kết quả đo đạc môi trường lao
động nơi người lao động làm việc trong vòng 12 tháng gần
nhất: 01 bản chính hoặc sao y bản chính do các trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xác nhận. Nếu
kết quả này chưa đủ căn cứ thì kèm theo kết quả đo đạc môi trường lao động
trước đó: 01 bản sao có chứng thực;
3. Hồ sơ sức khỏe và các giấy tờ có liên quan đến bệnh
nghề nghiệp: 01 bản sao có chứng thực.
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
5. Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính:
a) Cơ quan có
thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện
(nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo
hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động (Phụ lục số 1);
- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
(Biểu mẫu số 3).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám
giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS
bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông
thường lần đầu): 135.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính:
Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp
(Được
sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Bảng 3, Tỷ
lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể
do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính:
- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;
- Luật bảo hiểm xã hội số
71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt
Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;
- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày
22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo
hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;
- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày
05/4/2010 của Bộ Y tế Hướng dẫn việc giám định mức suy
giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc,
có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012.
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy
định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp,
có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
(được thay thế so với lần công bố
trước theo quy định tại Bảng 3. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp
ban hành kèm Thông tư).
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Không
Phụ lục số 1
GIẤY
GIỚI THIỆU
của
Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa
...........................................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động .............................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:
................................................... giới
tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày …..…...
tháng ……... năm …….................. Số Sổ BHXH:
............................
Số CMND ……………….............
cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……....
Địa chỉ hiện tại: ..............................................................................................................
Nghề nghiệp: ......................................................... Chức vụ: ........................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
.............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
.....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
* Giám định: □ lần
đầu □ tái
phát □ tổng hợp
□ khiếu nại
* Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp
□
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/mất sức lao động
□
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất
hàng
tháng
□
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định
khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn
lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề
nghiệp
□ Tóm tắt hồ sơ của người lao
động
□ Quyết định hưởng trợ cấp
tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám
trước
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
(Ban
hành kèm theo Thông tư Liên tịch Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội số
08/1998/TTLT-BYT-BLDTBXH ngày 20-4-1998)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
HỒ
SƠ
NGƯỜI
BỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Số:
Họ tên bệnh nhân.............................................. Sinh năm..............................................
Nguyên quán: .................................................................................................................
Nghề và bậc nghề...........................................................................................................
Địa chỉ hiện nay...............................................................................................................
Tên đơn vị làm việc.........................................................................................................
Làm việc ở bộ phận........................................................................................................
Tiếp xúc
với....................................................................................................................
Thời gian phát hiện bệnh
ngày................ tháng............... năm 19.................................
Tên bệnh nghề nghiệp....................................................................................................
Tại Hội đồng y khoa........................................................................................................
Quyết định của Hội đồng GĐYK
số......... ngày........ tháng.......năm 199.......................
Tỉ lệ mất khả năng lao
động......................................................................................... .
Sổ trợ cấp ngày..... tháng...... năm
19............
Điều kiện làm việc (ghi rõ từng yếu
tố tiếp xúc nặng nhọc độc hại nguy hiểm):
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Các bệnh, thương tật khác
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
DIỄN BIẾN SỨC KHỎE HÀNG NĂM
|
Năm
khám tại
|
Tình
trạng của bệnh
|
Điều
trị từ ngày
|
Điều
dưỡng từ ngày
|
Phục
hồi chức năng
|
Giám
định lại
|
Kết
quả sau đợt điều trị, điều dưỡng
|
Ghi
chú
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày
lập hồ sơ.......................
Thủ trưởng đơn vị lao động
(Ký tên, đóng dấu)
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định tai nạn lao động tái phát.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1.
Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định,
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá
nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông,
Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý
khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Đối với trường hợp giám định lại
tai nạn lao động, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24
tháng) kể từ ngày người lao động được Hội đồng Giám định
Y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động lần liền
kề trước đó;
- Sau khi người
lao động đã được điều trị ổn định tai nạn lao động tái phát, người sử dụng
lao động và bản thân người lao động có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ giám định và gửi đến cơ quan BHXH cấp
tỉnh để được xem xét, giải quyết. Cơ quan BHXH cấp tỉnh kiểm tra, hoàn chỉnh
hồ sơ, giới thiệu
người lao động đến khám giám định tại Trung tâm Giám
định Y khoa;
- Khi đến giám
định, người lao động phải mang theo bản gốc các giấy tờ sau: Giấy ra viện
theo đứng quy định của Bộ Y tế, trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám,
điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao
động; Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước; Chứng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn
bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong
thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho
người lao động.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả:
Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm
giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải
Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6
hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo
quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số
lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy đề nghị
giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH
cấp tỉnh (có mẫu): 01 bản chính;
- Giấy ra viện theo đúng quy định
của Bộ Y tế: 01 bản sao có chứng thực. Trong trường hợp người lao động không
nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều
trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động: 01 bản sao có chứng
thực;
- Biên bản Giám định Y khoa các lần
giám định trước: 01 bản sao có chứng thực.
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
Thanh Hóa
b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy
quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
đ) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo
hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có
- Giấy đề nghị giám định khả năng lao
động (Phụ lục số 2);
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH
cấp tỉnh (Phụ lục số 1).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm
sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường):
1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí phổi (trường hợp
khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám
giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định thương
tật
(được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của
việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 3, Tỷ lệ tổn
thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do
thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8
ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân
dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;
- Luật bảo hiểm xã hội số
71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội
nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;
- Nghị định số
152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật
Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày
15/01/2007;
- Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao
động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành
từ ngày 19/05/2010;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức
thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ
Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn
thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi
hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
(Được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng 1. Tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm Thông tư).
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: CÓ
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: CÓ
Phụ lục số 1
GIẤY
GIỚI THIỆU
của
Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban
hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa
.............................................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động ...............................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:
..................................................... giới
tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……...
…..Số Sổ BHXH: .........................................
Số CMND ……………...............
cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........
Địa chỉ hiện tại: .................................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ:
.............................................
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của
..................................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
........................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Giám định: □ lần đầu
□ tái phát □ tổng
hợp □ khiếu nại
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp
□
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/mất sức lao động
□
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất
hàng
tháng
□
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định
khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn
lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề
nghiệp
□ Tóm tắt hồ sơ của người lao
động
□ Quyết định hưởng trợ cấp
tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám
trước
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục số 2
GIẤY
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính
gửi: ....................................................................................................
Tên tôi là
.............................................................................
giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……..... tháng …....... năm
…........... Số Sổ BHXH: ........................................
Số CMND ……...……….……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ..........
Địa chỉ hiện tại: ................................................................................................................
Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ:
..........................
Là cán bộ/nhân viên của .................................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật:
......................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Giám định: □ lần
đầu □ tái
phát
□ tổng
hợp
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động
□
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp
□
3. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
4. Giám định để hưởng chế độ tuất
hàng tháng □
Mục đích giám định: làm cơ sở để
hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.
|
Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn
(Ký tên, đóng dấu)
|
Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận
đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị
trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK
|
|
BIÊN
BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA
Họp ngày……. tháng…….
năm 20……. để giám định thương tật cho:
Ông (bà):………………………………………… Sinh năm 19 ……….. Tuổi……………
Nguyên quán: ..............................................................................................................
Địa chỉ hiện nay:
..........................................................................................................
Cơ quan giới thiệu đến:
...............................................................................................
Bị thương ngày: ………………..tháng ……………….. năm
........................................
Trước đã khám
tại Hội đồng: ………………….Ngày ……. tháng …….
Năm…………..
Xếp tỷ lệ ………………….% Số thẻ hoặc số CMTND ………
Chứng thương hoặc trích lục thương
tật ghi: ...............................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH CỦA
HỘI ĐỒNG
Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích
Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn
thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế
và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: ………………………
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
Thanh Hóa, ngày ….
tháng … năm 20…
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết
định số: 3733/QĐ-UBND
ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định.
Số
seri trên Cơ sở dữ liệu
quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị
hồ sơ theo quy định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y
khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông,
Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ
chức:
- Đối với trường hợp giám định để
thực hiện chế độ hưu trí, khoảng cách giữa hai lần giám định tối thiểu là 06 (sáu) tháng;
- Người sử dụng lao động và người
lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung
tâm Giám định Y khoa;
- Khi đến khám
giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi
kiểm tra xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ quan tiếp
nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ
chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân,
tổ chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành
khám giám định cho người lao động.
Bước
4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông,
Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số
lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động (có mẫu): 01 bản chính;
- Giấy đề nghị
giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;
- Tóm tắt hồ sơ của người lao động
(có mẫu): 01 bản chính.
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp
lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện
(nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối
hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1);
- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2);
- Tóm tắt hồ sơ của người lao động
(Phụ lục số 3).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí phổi (trường hợp
khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông
thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu):
135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Glucose máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Cholesterol (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
- Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 11 thông số (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả năng
lao động
(Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy
định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật
và bệnh nghề nghiệp).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính:
- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8
ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân
dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;
- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có
hiệu lực thi hành từ ngày
01/01/2007;
- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày
22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật
Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội
bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ
ngày 15/01/2007;
- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày
05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy
giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo
hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012
của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi
hành từ ngày 20/7/2012;
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ
thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
(Được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng
2. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành
kèm Thông tư).
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
Phụ lục số 1
GIẤY
GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4
năm 2010 của Bộ Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa
...........................................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động .............................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:
................................................... giới
tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……...
…..Số Sổ BHXH: ......................................
Số CMND ……………...............
cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……....
Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ:
.........................................
Là cán bộ/nhân viên/ thân nhân của
.............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Giám định: □ lần đầu
□ tái phát □ tổng
hợp □ khiếu nại
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp
□
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/mất sức lao động
□
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất
hàng
tháng
□
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định
khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn
lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề
nghiệp
□ Tóm tắt hồ sơ của người lao
động
□ Quyết định hưởng trợ cấp
tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám
trước
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục số 2
GIẤY
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ
GIÁM
ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính
gửi: .....................................................................................................
Tên tôi là
........................................................................
giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……..... tháng …....... năm
…........... Số Sổ BHXH: ....................................
Số CMND ………..….………
cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ...........
Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................
Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ:
........................
Là cán bộ/nhân viên của ...............................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật:
....................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Giám định: □ lần
đầu □ tái
phát
□ tổng hợp
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động
□
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp
□
3. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
4. Giám định để hưởng chế độ tuất
hàng tháng □
Mục đích giám định: làm cơ sở để
hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.
|
Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn
(Ký tên, đóng dấu)
|
Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận
đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị
trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
Phụ lục số 3
TÓM
TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ
của người lao động
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên:
.........................................................................
Giới tính: □ nam □ nữ
Năm sinh: ngày ................. tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH:
........................
Số CMND ...................................., cấp ngày ........... tháng ........... năm
........... tại .....
Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................
Nghề nghiệp: ................................................................................ Chức
vụ: ...............
Bậc nghề: .................................................................................. Mức lương:
...............
Đơn vị công tác: ............................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: số năm
…........................ số tháng ….........................
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những
bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5
năm trở lại đây)
|
Năm
|
Tên
bệnh, tật
|
Đã
được điều trị tại
|
Thời
gian điều trị
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA
ĐƠN VỊ
|
ĐẠI
DIỆN CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
(Ký tên, đóng dấu)
|
ĐẠI
DIỆN Y TẾ
(nếu có)
(Ký, ghi rõ chức danh)
|
THỦ
TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK
|
|
BIÊN
BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA
Họp ngày…..…. tháng…..….
năm ………. để giám định khả năng lao
động cho:
Ông (bà):…………………………………………………………… Sinh năm 19 ……………
Nguyên quán: ..................................................................................................................
Địa chỉ hiện nay:
..............................................................................................................
Nghề nghiệp, bậc nghề …………………………. Chức
vụ................................................
Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số:
…...Ngày ..../..... năm 20……
Của: ………………………………………………………………. CMND
số.........................
Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ
của người lao động (phụ lục số 3)
số……………. Ngày …… tháng ………. năm
20.............................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI
ĐỒNG
Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật
Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn
thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội.
Đề nghị:
..........................................................................................................................
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
Thanh Hóa, ngày
... tháng … năm 20..
KT. CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định để thực hiện chế độ hưu trước tuổi quy định (trường hợp
người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH).
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá
nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành
phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp
nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và
ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý
khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá
nhân, tổ chức:
- Đối với trường
hợp giám định để thực hiện chế độ hưu trí, khoảng cách giữa hai lần giám định
tối thiểu là 06 (sáu) tháng;
- Trường hợp người lao động đang
bảo lưu thời gian đóng BHXH, cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm lập, hoàn
chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định
Y khoa;
- Khi đến khám
giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi
kiểm tra xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong
thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho
người lao động.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung
tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải
Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày
từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết
và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số Iượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH
cấp tỉnh (có mẫu): 01 bản chính;
- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;
- Tóm tắt hồ sơ của người lao động
(có mẫu): 01 bản chính.
b) Số Iượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo
hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ
chức
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH
cấp tỉnh (Phụ lục số 1);
- Giấy đề nghị giám định khả năng lao
động (Phụ lục số 2);
- Tóm tắt hồ sơ của người lao động
(Phụ lục số 3).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định
Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường):
1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường):
135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông
thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS
bằng máy tự động (trường hợp khám giám
định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Glucose máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Cholesterol
(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGPT (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện
trên máy 11 thông số (trường hợp khám giám định thông
thường lần đầu): 135.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả năng lao động
(Được sửa đổi,
bổ sung so với lần công bố trước tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề
nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm
2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy
định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không,
|
|
11. Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính:
- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8
ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân
dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;
- Luật bảo hiểm xã hội số
71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt
Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;
- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày
22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về
bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;
- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày
05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động
của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ
ngày 19/05/2010;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi
hành từ ngày 20/7/2012;
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh,
tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
(Được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng 2. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm
Thông tư).
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
Phụ lục số 1
GIẤY
GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa
...........................................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động .............................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà:
.................................................... giới
tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……...
…..Số Sổ BHXH: .......................................
Số CMND ……………...............
cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại …….....
Địa chỉ hiện tại: ..............................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ:
..........................................
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của
...............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
.....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Giám định: □ lần đầu
□ tái phát □ tổng hợp
□ khiếu nại
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp
□
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/mất sức lao động
□
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất
hàng
tháng
□
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định
khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn
lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề
nghiệp
□ Tóm tắt hồ sơ của người lao
động
□ Quyết định hưởng trợ cấp
tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám
trước
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục số 2
GIẤY
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính
gửi: .....................................................................................................
Tên tôi là
........................................................................
giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……..... tháng …....... năm
…........... Số Sổ BHXH: ...................................
Số CMND ………..….………
cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ..........
Địa chỉ hiện tại: ............................................................................................................
Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ:
......................
Là cán bộ/nhân viên của .............................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật:
..................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Giám định: □ lần
đầu □ tái
phát
□ tổng hợp
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động
□
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp
□
3. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
4. Giám định để hưởng chế độ tuất
hàng tháng □
Mục đích giám định: làm cơ sở để
hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.
|
Người
sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn
(Ký tên, đóng dấu)
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận
đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị
trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
Phụ lục số 3
TÓM
TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ
của người lao động
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên:
........................................................................
Giới tính: □ nam □ nữ
Năm sinh: ngày ................. tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: .......................
Số CMND ............................., cấp ngày ........... tháng ........... năm
........... tại ............
Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................
Nghề nghiệp: ................................................................................ Chức
vụ: ...............
Bậc nghề: .................................................................................. Mức lương:
...............
Đơn vị công tác: ............................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: số năm
…........................ số tháng ….........................
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những
bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây)
|
Năm
|
Tên
bệnh, tật
|
Đã
được điều trị tại
|
Thời
gian điều trị
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA
ĐƠN VỊ
|
ĐẠI
DIỆN CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
(Ký tên, đóng dấu)
|
ĐẠI
DIỆN Y TẾ
(nếu có)
(Ký, ghi rõ chức danh)
|
THỦ
TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK
|
|
BIÊN
BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA
Họp ngày…..…. tháng…..….
năm ………. để giám định khả năng lao
động cho:
Ông (bà):…………………………………………………………… Sinh năm 19 …………
Nguyên quán: ...............................................................................................................
Địa chỉ hiện nay: ...........................................................................................................
Nghề nghiệp, bậc nghề …………………………………………. Chức
vụ.......................
Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số:
……………Ngày …../….. năm 20……
Của: ……………….……………………. CMND số.........................................................
Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ
của người lao động (phụ lục số 3)
số……………. Ngày …… tháng ………. năm
20..........................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI
ĐỒNG
Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật
Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn
thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội.
Đề nghị:
..................................................................................................................................
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
Thanh Hóa, ngày
... tháng … năm 20..
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định mức suy giảm khả năng lao động cho
người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội
đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá
nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.
Bước 2.
Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y
khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành
phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu
ý khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá
nhân, tổ chức:
- Cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách
nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y
khoa;
- Khi đến khám
giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi
kiểm tra xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: Cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá
nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ
chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ
chức yêu cầu giám định biết;
- Nếu hồ sơ
giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành
phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ
2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số
lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy đề nghị giám định khả năng
lao động (có mẫu): 01 bản chính;
- Giấy giới
thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (có mẫu): 01 bản chính;
- Tóm tắt hồ sơ của người lao động
(có mẫu): 01 bản chính;
- Biên bản Giám định Y khoa lần
đầu: 01 bản sao có chứng thực;
- Các giấy tờ điều trị hợp lệ.
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối
hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Giấy đề nghị giám định khả năng
lao động (Phụ lục số 2);
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH
cấp tỉnh (Phụ lục số 1);
- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (Phụ lục số 3).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí
phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám
giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông
thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Glucose máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Cholesterol (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện
trên máy 11 thông số (trường hợp khám giám định thông
thường lần đầu): 135.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả năng lao động
(Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả
của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Đảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể
do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8
ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân
dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;
- Luật bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa
Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;
- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày
22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn
một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi
hành từ ngày 15/01/2007;
- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày
05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia
bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh,
tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
Phụ lục số 1
GIẤY
GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4
năm 2010 của Bộ Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa
..........................................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động ............................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà:
................................................... giới
tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……...
…..Số Sổ BHXH: ......................................
Số CMND ……………...............
cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……....
Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ:
.........................................
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của
..............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao
động:
Giám định: □ lần đầu
□ tái phát □ tổng
hợp □ khiếu nại
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp
□
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/mất sức lao động
□
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất
hàng tháng
□
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định
khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn
lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề
nghiệp
□ Tóm tắt hồ sơ của người lao
động
□ Quyết định hưởng trợ cấp
tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám
trước
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục số 2
GIẤY
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính
gửi: .....................................................................................................
Tên tôi là
........................................................................
giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……..... tháng …....... năm
…........... Số Sổ BHXH: ....................................
Số CMND ………..….………
cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ..........
Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................
Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ:
........................
Là cán bộ/nhân viên của ...............................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật:
....................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Giám định: □ lần
đầu □ tái
phát
□ tổng hợp
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động
□
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp
□
3. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
4. Giám định để hưởng chế độ tuất
hàng tháng □
Mục đích giám định: làm cơ sở để
hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.
|
Người
sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn
(Ký tên, đóng dấu)
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận
đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị
trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
Phụ lục số 3
TÓM
TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ
của người lao động
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên:
.......................................................................
Giới tính: □ nam □ nữ
Năm sinh: ngày ................. tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH:
.....................
Số CMND ..........................., cấp ngày ........... tháng ........... năm
........... tại ............
Địa chỉ hiện tại: ...........................................................................................................
Nghề nghiệp: ................................................................................ Chức vụ:
............
Bậc nghề: .................................................................................. Mức lương:
.............
Đơn vị công tác: ..........................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: số năm
…........................ số tháng ….........................
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những
bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây)
|
Năm
|
Tên
bệnh, tật
|
Đã
được điều trị tại
|
Thời
gian điều trị
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA
ĐƠN VỊ
|
ĐẠI
DIỆN CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
(Ký tên, đóng dấu)
|
ĐẠI
DIỆN Y TẾ
(nếu có)
(Ký, ghi rõ chức danh)
|
THỦ
TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK
|
|
BIÊN
BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA
Họp ngày…..…. tháng…..….
năm ………. để giám định khả năng lao
động cho:
Ông (bà):…………………………………………………………… Sinh năm 19 …………
Nguyên quán: ...............................................................................................................
Địa chỉ hiện nay:
...........................................................................................................
Nghề nghiệp, bậc nghề ……………………………. Chức
vụ.........................................
Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số:
……………Ngày …../….. năm 20……
Của: ………………………………………………………………. CMND
số......................
Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ của
người lao động (phụ lục số 3)
số……………. Ngày …… tháng ………. năm
20..........................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI
ĐỒNG
Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật
Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn
thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội.
Đề nghị:
..................................................................................................................................
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
Thanh Hóa, ngày
... tháng … năm 20..
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND
tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về
TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy
định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá
nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung
tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường
Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến
thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Người sử dụng lao động và người
lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung
tâm Giám định Y khoa;
- Khi đến giám
định, người lao động phải mang theo bản gốc các giấy tờ sau: Giấy ra viện
theo quy định của Bộ Y tế; Biên bản Điều tra tai nạn lao
động theo mẫu quy định hiện hành; trường hợp bị tai nạn giao thông được xác
định là tai nạn lao động thì có thêm Biên bản tai nạn
giao thông; Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo quy định của Bộ y tế; Chứng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: Cấp giấy biên nhận hồ sơ cho cá
nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân,
tổ chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn
bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong
thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho
người lao động.
Bước
4. Trả kết quả
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y
khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường
Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố
Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:
- Giấy giới
thiệu của người sử dụng lao động
(có mẫu): 01 bản chính;
- Biên bản điều tra tai nạn lao
động (có mẫu): 01 bản chính (do thống kê sai). Trường
hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì nộp thêm Biên
bản tai nạn giao thông: 01 bản sao có chứng thực;
- Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu,
điều trị cho người lao động): 01 bản sao có chứng thực;
- Giấy ra viện: 01 bản sao có chứng
thực. Trường hợp người lao động không nằm điều trị nội
trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật do tai nạn lao động: nộp bản sao có chứng thực.
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh
Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện
(nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh
Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động (Phụ lục số 1);
- Biên bản điều tra tai nạn lao
động (Phụ lục số 06).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường):
1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí phổi (trường hợp
khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám
giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám
định thương tật
(Được sửa đổi, bổ sung so với lần
công bố trước tại Bảng 1, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do
bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27
tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính:
- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8
ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;
- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11
ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ
nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;
- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày
22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một
số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo
hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày
15/01/2007;
- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày
05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động
của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu
lực thi hành từ ngày 20/7/2012;
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ
ngày 15 tháng 11 năm 2013. (được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng
1. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm Thông tư);
- Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012 của Bộ lao động thương binh
và Xã hội - Bộ Y tế hướng dẫn việc khai, báo, điều tra,
thống kê và báo cáo tai nạn lao động có hiệu lực từ ngày 04/7/2012.
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
Phụ lục số 1
GIẤY
GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4
năm 2010 của Bộ Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa
...........................................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động .............................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà:
.................................................... giới
tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……...…..Số Sổ BHXH: .......................................
Số CMND ……………...............
cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại …….....
Địa chỉ hiện tại: ..............................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ:
..........................................
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của
...............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
.....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Giám định: □ lần đầu
□ tái phát □ tổng
hợp □ khiếu nại
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp
□
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/mất sức lao động
□
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất
hàng tháng
□
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định
khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn
lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề
nghiệp
□ Tóm tắt hồ sơ của người lao
động
□ Quyết định hưởng trợ cấp
tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám
trước
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục số 06
MẪU
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (NHẸ HOẶC NẶNG)
(Ban hành kèm theo TTLT số 12/2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm
2012)
|
(Tên
cơ sở) …
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số
:............ /
|
……, ngày …. tháng
…. năm ….
|
BIÊN
BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG
............... (Nhẹ hoặc nặng) .............
1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao
động:
- Tên cơ sở:
..................................................................................................................
- Địa chỉ: .......................................................................................................................
thuộc tỉnh/thành phố:
...................................................................................................
- Số điện thoại, Fax, E-mail:
.......................................................................................
- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ
sở: ......................................................................
- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của
cơ sở): .......................................................
- Loại hình cơ sở:
.........................................................................................................
- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý
cấp trên trực tiếp (nếu có): ...................................
2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
.......................................................................................................................................
3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
.......................................................................................................................................
4. Sơ lược lý lịch những người bị
nạn:
- Họ tên: ...................................................;
Giới tính: .......................... Nam /Nữ; .......
- Ngày, tháng, năm sinh:
...............................................................................................
- Quê quán: ....................................................................................................................
- Nơi thường trú:
............................................................................................................
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con):
- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng
hoặc tên, địa chỉ cơ sở):..........................................
- Nghề nghiệp:
...............................................................................................................
- Thời gian làm việc cho người sử
dụng lao động: .......................... (năm)
- Tuổi nghề: ................. (năm)
;
Bậc thợ (nếu có): ..........................
- Loại lao động:
Có Hợp đồng lao động:
..............…. / Không có hợp đồng.
- Đã được huấn luyện về ATVSLÐ:
................ có/ không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào
hồi ..... giờ ..... phút, ngày ...... tháng ...... năm
......;
- Nơi xảy ra tai nạn:
.......................................................................................................
- Thời gian bắt đầu làm việc:
- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai
nạn xảy ra: ........ giờ ....... phút .
6. Diễn biến của vụ tai nạn:
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên
nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ)
8 Kết luận về vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là
TNLĐ)
9. Kết luận về những người có lỗi,
đề nghị hình thức xử lý:
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn
lao động tương tự hoặc tái diễn:
- Nội dung công
việc:.......................................................................................................
- Người có trách nhiệm thi hành:
- Thời gian hoàn thành:...................................................................................................
11. Tình trạng thương tích:
- Vị trí vết thương:
..........................................................................................................
- Mức độ tổn thương:
.....................................................................................................
12. Nơi điều trị và biện pháp xử
lý ban đầu:
13. Thiệt hại do tai nạn lao động
và chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do người sử dụng lao động
trả (nếu có):
Tổng số: ................ đồng, trong
đó:
+ Chi phí y tế:
............................đồng;
+ Trả lương trong thời gian điều trị:
............. đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp:
........................ đồng;
Thiệt hại tài
sản/thiết bị: ................. đồng.
|
CÁC
THÀNH VIÊN KHÁC
CỦA ÐOÀN ÐIỀU TRA
(ký, ghi rõ họ tên)
NHỮNG
NGƯỜI THAM DỰ ÐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
TRƯỞNG
ÐOÀN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG
(người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền
bằng văn bản)
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)
|
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK
|
|
BIÊN
BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA
Họp ngày……. tháng…….
năm ……. để giám định thương tật cho:
Ông (bà):………………………………………… Sinh năm 19 ……….. Tuổi…...………
Nguyên quán: .............................................................................................................
Địa chỉ hiện nay:
.........................................................................................................
Cơ quan giới thiệu đến:
..............................................................................................
Bị thương ngày: ………………..tháng ……………….. năm
........................................
Trước đã khám
tại Hội đồng: ………………...Ngày ……. tháng
……. năm …………..
Xếp tỷ lệ ………………….% Số thẻ hoặc số CMTND …………………
Chứng thương hoặc trích lục thương
tật ghi: .............................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………..……
.………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH CỦA
HỘI ĐỒNG
Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích
Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn
thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế
và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
Đề nghị: ……………………………………………………………………………………………..
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
Thanh Hóa, ngày
... tháng … năm 20..
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định tai nạn lao động tái phát.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1.
Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy
định.
Bước 2.
Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành
phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp
nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6
hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo
quy định).
3. Những điểm cần lưu ý
khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Đối với trường hợp giám định lại
tai nạn lao động, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24
tháng) kể từ ngày người lao động được Hội đồng Giám định Y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động lần liền kề trước đó;
- Sau khi người lao động đã được
điều trị ổn định tai nạn lao động tái phát, người sử
dụng lao động và bản thân người lao động có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ giám định và gửi
đến cơ quan BHXH cấp tỉnh để được xem xét, giải quyết.
Cơ quan BHXH cấp tỉnh kiểm tra, hoàn chỉnh hồ sơ, giới thiệu người lao động đến khám giám định
tại Trung tâm Giám định Y khoa;
- Khi đến giám định, người lao động
phải mang theo bản gốc các giấy tờ sau: Giấy ra viện
theo đúng quy định của Bộ Y tế, trong trường hợp người lao động không nằm
điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật
tái phát do tai nạn lao động; Biên bản Giám định Y khoa
các lần giám định trước; Chứng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân,
tổ chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn
bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;
- Nếu hồ sơ
giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến
hành khám giám định cho người lao động.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả:
Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm
giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường
Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số
lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy đề nghị giám định khả năng
lao động (có mẫu): 01 bản chính;
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH
cấp tỉnh (có mẫu): 01 bản chính;
- Giấy ra viện theo đúng quy định
của Bộ Y tế: 01 bản sao có chứng thực. Trong trường hợp người lao động không
nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương
tật tái phát do tai nạn lao động: 01 bản sao có chứng thực;
- Biên bản Giám định Y khoa các lần
giám định trước: 01 bản sao có chứng thực.
b) Số lượng bộ hồ sơ:
01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết:
30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm
quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện
(nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo
hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Giấy đề nghị giám định khả năng
lao động (Phụ lục số 2);
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH
cấp tỉnh (Phụ lục số 1).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí
phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám
giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực hiện
thủ tục hành chính: Biên bản giám định thương tật
(Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ
tục hành chính tại Bảng 3, Tỷ lệ
tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông
tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích,
bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp Iý
của thủ tục hành chính:
- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8
ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân
dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;
- Luật bảo hiểm xã hội số
71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt
Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;
- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày
22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội
về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày
15/01/2007;
- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày
05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động
của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y
khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật
và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
(được thay thế so với lần công bố
trước theo quy định tại Bảng 1. Tỷ lệ
tổn thương có thể do thương tích ban hành kèm Thông tư).
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
Phụ lục số 1
GIẤY
GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa
.............................................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động ...............................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà:
......................................................
giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……...
…..Số Sổ BHXH: .........................................
Số CMND ……………...............
cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........
Địa chỉ hiện tại: .................................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ:
.............................................
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của
..................................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
........................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Giám định: □ lần đầu
□ tái phát □ tổng
hợp □ khiếu nại
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp
□
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/mất sức lao động
□
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất
hàng
tháng
□
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định
khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn
lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề
nghiệp
□ Tóm tắt hồ sơ của người lao
động
□ Quyết định hưởng trợ cấp
tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám
trước
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục số 2
GIẤY
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính
gửi: .....................................................................................................
Tên tôi là
.........................................................................
giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……..... tháng …....... năm
…........... Số Sổ BHXH: .....................................
Số CMND ……….........……… cấp ngày
…....... tháng …....... năm …........... tại ..........
Địa chỉ hiện tại: ..............................................................................................................
Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ:
.........................
Là cán bộ/nhân viên của ................................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật:
.....................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Giám định: □ lần
đầu □ tái
phát
□ tổng hợp
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động
□
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp
□
3. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
4. Giám định để hưởng chế độ tuất
hàng tháng □
Mục đích giám định: làm cơ sở để
hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.
|
Người
sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn
(Ký tên, đóng dấu)
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận
đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị
trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK
|
|
BIÊN
BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA
Họp ngày……. tháng…….
năm ……. để giám định thương tật cho:
Ông (bà):……………………………………………Sinh năm 19 ……….. Tuổi……………
Nguyên quán: .................................................................................................................
Địa chỉ hiện nay:
.............................................................................................................
Cơ quan giới thiệu đến:
..................................................................................................
Bị thương ngày: ………………..tháng ……………….. năm
...........................................
Trước đã khám
tại Hội đồng: …………………...Ngày ……. tháng
……. năm ……….….
Xếp tỷ lệ ………………….% Số thẻ hoặc số CMTND ……………………
Chứng thương hoặc trích lục thương
tật ghi:
.................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH CỦA
HỘI ĐỒNG
Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích
Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn
thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế
và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
Đề nghị: ………………………………………………………………………………………………..……..
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
Thanh Hóa, ngày ….
tháng … năm 20…
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND
tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định mức suy giảm khả năng lao động cho
người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin.
Số seri trên Cơ sở dữ
liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy
định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá
nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung
tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, đường Hải
Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý
khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Hồ sơ của Người hoạt động kháng
chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin, hồ sơ do Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến bị nhiễm
chất độc hóa học/Dioxin đến khám
giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh;
- Khi người
hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin đến giám
định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì mang theo Chứng
minh thư nhân dân để xuất trình (sau khi giám định xong
trả lại ngay).
b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ:
cấp Giấy biến nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ
chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu
giám định biết;
- Nếu hồ sơ
giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến
hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa
học/Dioxin
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm
giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường
Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến
thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo
quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy giới thiệu của Sở lao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh: 01
bản chính;
- Giấy chứng nhận Người hoạt động
kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/dioxin do Chủ tịch
Ủy ban nhân dân cấp huyện cấp (có mẫu):
01 bản chính.
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện
(nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở
Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
Giấy chứng nhận Người hoạt động
kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/dioxin do Chủ tịch
Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã,
thành phố trực thuộc cấp tỉnh cấp (Mẫu số 1 - HH).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
(Được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Mục 1 “Biểu phí
giám định y khoa” ban hành hèm theo Thông tư số
93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính).
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí phổi (trường hợp
khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám
giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS
bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Glucose máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Ure
máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1 người;
+ Xét nghiệm
nước tiểu (thực hiện trên máy 11 thông số) (trường hợp khám giám định thông
thường lần đầu): 135.000đồng/1người.
(Được sửa đổi, bổ sung so với
lần công bố trước theo quy định tại Điểm 2.3, 2.4, 2.9, 2.11, 2.12 Mục 2 “Biểu phí giám
định y khoa” ban hành kèm theo Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của
Bộ Tài chính).
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính:
Biên bản giám định bệnh tật (Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước
tại Điểm a, Khoản 2, Điều 39, Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của
Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người
có công với cách mạng, có hiệu lực
thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính:
1. Đã công tác, chiến đấu, phục vụ
chiến đấu từ ngày 01 tháng 8 năm 1961 đến 30 tháng 4 năm 1975 tại các vùng mà
quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học ở chiến trường
B, C, K (kể cả 10 xã: Vĩnh Quang, Vĩnh Giang, Vĩnh Tân,
Vĩnh Thành, Vĩnh Ô, Vĩnh Khê, Vĩnh Hà, Vĩnh Lâm, Vĩnh Sơn và Vĩnh Thủy thuộc
huyện Vĩnh Linh, tỉnh Quảng Trị).
2. Do nhiễm chất độc hóa học dẫn đến
một trong các trường hợp bệnh tật sau:
a) Mắc bệnh theo danh mục bệnh tật do
Bộ Y tế quy định làm suy giảm khả năng lao động từ 21% trở lên;
b) Vô sinh;
c) Sinh con dị dạng, dị tật theo
danh mục dị dạng, dị tật do Bộ Y tế quy định.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính:
- Nghị định số 54/2006/NĐ/CP ngày
26/5/2006 của chính phủ Hướng dẫn thi hành một số điều
của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ
ngày 20/6/2006;
- Thông tư số 07/2006/TT-LĐTBXH
ngày 26/7/2006 của BLĐTBXH hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ
thực hiện chế độ ưu đãi người có công
với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2006;
- Thông tư số 08/2009/TT-BLĐTBXH
ngày 07/4/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung Mục
VII Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có
công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 22/5/2009;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu,
nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày
20/7/2012;
- Thông tư liên Bộ Y tế - Lao động
- Thương binh và Xã hội số 12-TT/LB ngày 26/7/1995 về tiêu chuẩn thương tật
và tiêu chuẩn bệnh tật mới, có hiệu lực thi hành từ ngày
26/7/1995.
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: CÓ
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: CÓ
Mẫu số 1-HH
|
UBND
huyện ………
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……/…….
|
………., ngày tháng năm
|
GIẤY
GHỨNG NHẬN
Người
hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
Ông (Bà): ………………………………………………… Năm sinh: ………………………
Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………
Trú quán:
…………………………………………………………………………………………
Bị nhiễm chất độc hóa, do có thời gian hoạt động ở vùng quân đội Mỹ đã sử dụng
chất độc hóa học từ ngày …… Tháng ….. năm …… đến ngày ….. tháng …….. năm ……….
Tình trạng bệnh
tận và sức khỏe hiện nay:
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….. ……
Tình trạng con bị
dị dạng, dị tật:
|
Họ
và tên
|
Năm
sinh
|
Loại
dị dạng, dị tật
|
Dị
dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động
|
Dị
dạng, dị tật, không còn khả năng lao động
|
|
Suy
giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
Không
còn khả năng tự lực trong sinh hoạt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- Sở LĐTBXH..........;
- Ông (bà): …………;
- Lưu VT.
|
TM.
UBND huyện ……
Chủ tịch
(Ghi rõ họ tên, ký và đóng dấu)
|
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH
|
|
BIÊN
BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA
Họp ngày……. tháng…….
năm 20……. để giám định bệnh, tật, đối
với:
Ông (Bà):………………………………………………………… Sinh năm 19 ………..……
Nguyên quán: .................................................................................................................
Trú quán: ........................................................................................................................
Cơ quan giới thiệu đến:
.................................................................................................
Số CMTND ……………….. ngày cấp:
…….../ ………/ ….…… Nơi cấp: ..………………
Tình trạng bệnh tật và sức khỏe theo Giấy chứng
nhận người hoạt động kháng chiến và con để bị nhiễm chất độc hóa học số:
……… ngày cấp ……./ …../20……
Của Ủy ban nhân dân
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
……………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KẾT LUẬN
Ông (Bà): …………………………….. được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động
Do bệnh, tật là: ………% (…………. phần trăm) theo Bảng Quy định về Tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh, tật ban hành kèm
Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày 26/7/1995 của Liên Bộ Y tế- Lao động - Thương
binh và xã hội.
|
ỦY VIÊN
|
ỦY VIÊN THƯỜNG
TRỰC
|
KT/CHỦ TỊCH HỘI
ĐỒNG
P.Chủ tịch thường trực
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết
định số: 3733/QĐ-UBND
ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định để thực hiện chế độ tử tuất.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá
nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung
tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải
Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp
nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6
hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Thân nhân của người lao động bị
suy giảm khả năng lao động khám giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng
do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tình lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa;
- Khi thân
nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động đến khám giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì
mang theo Chứng minh thư nhân dân để xuất trình (sau khi giám định xong trả
lại ngay).
b) Đối với cơ
quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.
Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân,
tổ chức:
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn
bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong
thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành
khám giám định cho thân nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành
phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ
hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ
các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số lượng
hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (có mẫu): 01
bản chính.
b) Số lượng bộ hồ sơ: 01bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 30
ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ
hợp lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền
hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.
c) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc
phân cấp thực hiện (nếu có): Không.
|
|
6. Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Giấy đề nghị giám định khả năng
lao động (Phụ lục số 2);
- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH
cấp tỉnh (Phụ lục số 1).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có
Phí giám định
Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Đo thông khí phổi (trường hợp
khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám
giám định thông thường): 135.000đồng/1người;
+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám
giám định thông thường): 250.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS
bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu):
135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm
Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Ure
máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu):
135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
- Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp
khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám
giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện
trên máy 11 thông số (trường hợp khám giám định thông
thường lần đầu): 135.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực
hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả năng lao động (Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Bảng 2,
Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư
số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ
thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính:
- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8
ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân
dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;
- Luật bảo hiểm xã hội số
71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa
xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;
- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP
ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của
Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã
hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành
từ ngày 15/01/2007;
- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày
05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động
của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có
hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày
20/7/2012;
- Thông tư số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh,
tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
Phụ lục số 1
GIẤY GIỚI
THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ
Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
|
|
Số:
………/GGT
|
……………,
ngày……tháng…… năm ……
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa
.............................................................................
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động ...............................................................
Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà:
......................................................
giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……...
…..Số Sổ BHXH: .........................................
Số CMND ……………...............
cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........
Địa chỉ hiện tại: .................................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ:
.............................................
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ..................................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
........................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Giám định: □ lần đầu
□ tái phát □ tổng
hợp □ khiếu nại
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh
nghề nghiệp
□
2. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí/mất sức lao động
□
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất
hàng
tháng
□
Trân trọng cảm ơn!
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
□ Đơn đề nghị khám giám định
khả năng lao động
□ Đơn khiếu nại
□ Biên bản điều tra tai nạn
lao động
□ Giấy chứng nhận thương tích
□ Giấy ra viện
□ Hồ sơ người bị bệnh nghề
nghiệp
□ Tóm tắt hồ sơ của người lao
động
□ Quyết định hưởng trợ cấp
tai nạn lao động
□ Biên bản GĐYK các lần khám
trước
|
LÃNH
ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu
Phụ lục số 2
GIẤY ĐỀ
NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính
gửi: .....................................................................................................
Tên tôi là
........................................................................
giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……..... tháng …....... năm
…........... Số Sổ BHXH: ....................................
Số CMND ………...….………
cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ............
Địa chỉ hiện tại: ...............................................................................................................
Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ:
.........................
Là cán bộ/nhân viên của ................................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật:
.....................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Giám định: □ lần
đầu □ tái
phát
□ tổng hợp
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động
□
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp
□
3. Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
4. Giám định để hưởng chế độ tuất
hàng tháng □
Mục đích giám định: làm cơ sở để
hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.
|
Người
sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn
(Ký tên, đóng dấu)
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận
đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị
trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK
|
|
BIÊN
BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA
Họp ngày……. tháng…….
năm 20……. để giám định khả năng lao
động cho:
Ông (bà):………………………………………………………… Sinh năm 19 …………….
Nguyên quán: ................................................................................................................
Địa chỉ hiện nay: ............................................................................................................
Nghề nghiệp, bậc nghề ……………………………………… Chức vụ
……………………
Theo đề nghị tại công văn, giấy giới
thiệu số: ………….….Ngày …../ …… năm 20.......
Của: …………………………………………………………… CMND số ……………………
Trước đã khám tại Hội đồng: …………………..
Ngày ….. tháng ….. năm 20 ……………
Biên bản ghi (hoặc tiền sử bệnh tật):
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
KẾT QUẢ
KHÁM HIỆN TẠI
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
QUYẾT
ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG
Ông, (Bà): …………………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể đo bệnh, tật
Là: ……………..% (…………….
phần trăm) vĩnh
viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do
bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT- BLĐTBXH
ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
Đề nghị: ………………………………………………………………………………………………………
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
Thanh Hóa, ngày ….
tháng … năm 20…
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
THANH HÓA
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)
|
Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.
Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:
|
|
Lĩnh vực: Giám định y khoa.
|
|
NỘI
DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
|
1. Trình tự thực hiện:
Bước
1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ
theo quy định.
Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá
nhân, tổ chức:
1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định, Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa
(số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6
hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:
a) Đối với cá nhân, tổ chức:
- Hồ sơ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa
học, do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh
tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến khám
giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh;
- Khi người hoạt động kháng chiến
bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y
khoa tỉnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân hoặc hộ
chiếu để xuất trình (sau khi giám định xong trả lại
ngay).
b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ:
cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.
Bước
3. Xử lý hồ sơ:
- Nếu hồ sơ khám giám định không
hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp
nhận hồ sơ, Trung tâm Giám định Y khoa trả lại hồ sơ khám giám định cho tổ chức giới thiệu;
- Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ,
trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định
cho người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.
Bước 4. Trả kết quả:
1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm
giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường
Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).
2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các
ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).
|
|
2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.
|
|
3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Giấy giới
thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính (được
thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 5 Thông
tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y
tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);
- Bản khai (có mẫu): 01 bản chính;
- Bản tóm tắt bệnh án điều trị
bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với
chất độc hóa học tại các bệnh viện của
nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc
giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của
Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được
Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu: 01 bản chính;
b) Số
lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp
lệ.
|
|
5. Cơ quan thực hiện thủ
tục hành chính:
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Sở Y tế tỉnh Thanh hóa.
b) Cơ quan, người có thẩm quyền
được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện
(nếu có): Không.
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện
TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa.
|
|
6. Đối tượng thực hiện
thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.
|
|
7. Yêu cầu hoàn thành mẫu
đơn, mẫu tờ khai: Có.
- Giấy giới
thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Mẫu 1);
- Bản khai (Mẫu HH1).
|
|
8. Phí, lệ phí: Có.
Phí giám định Y khoa:
- Khám lâm sàng phục vụ giám định y
khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.
- Khám cận lâm sàng phục vụ giám
định y khoa:
+ Xét nghiệm Glucose máu (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Cholesterol (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm Triglycerid (trường
hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;
+ Xét nghiệm HbA1c (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.
|
|
9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận
(Được sửa đổi, bổ sung so với lần
công bố trước tại Khoản 1, Điều 1 của Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ
Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám
định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi
nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của
họ).
|
|
10. Yêu cầu hoặc điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
|
|
11. Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính:
- Nghị định số
31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi
hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu
lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20
tháng 7 năm 2012;
- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH
ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn về
thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu
đãi người có công với cách mạng và thân nhân, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2013;
- Thông tư liên
tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ, có hiệu lực
thi hành từ ngày 05 tháng 01 năm 2014;
- Thông tư liên tịch số
28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh,
tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15
tháng 11 năm 2013.
|
CÁC
MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có
MẪU
KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có
MẪU 1
GIẤY
GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH
PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……./SLĐTBXH-GGT
|
…….., ngày…
tháng… năm….
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….
SỞ
LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày……… tháng………. năm……….
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:……………………….
Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……
Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................
Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ
Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám
định Y khoa.........................................................
để khám giám định*......................................................................................................
......................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc
hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có:
1.........................................................................
2.........................................................................
3.........................................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá
trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh,
tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám
định.
Mẫu
HH1
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN
KHAI CÁ NHÂN
Đề
nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
3. Phần khai về người có
công:
Họ và tên: ………………………….…………………………………………………..….……
Sinh ngày ……....
tháng …..... năm ……… Nam/Nữ: ………………………………..……
Nguyên quán:
................................................................................................................
Trú quán:
.......................................................................................................................
Có quá trình tham gia hoạt động kháng
chiến như sau:
|
TT
|
Thời
gian
|
Cơ
quan/Đơn vị
|
Địa
bàn hoạt động
|
|
1
|
Từ tháng ... năm ...
đến tháng ... năm ...
|
|
|
|
2
|
…
|
|
|
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện
nay:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. Phần khai về con đẻ
(trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
|
TT
|
Họ
tên
|
Năm
sinh
|
Tình
trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
....
ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường ……………….
Ông (bà) …………………………. hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể
như sau: ………………………..…….
……………….………………………………
TM.
UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
....
ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
MẪU KẾT QUẢ THỰC
HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
UBND TỈNH THANH
HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH
|
Thanh Hóa, ngày…
tháng… năm 201….
|
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
Bệnh,
tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội
đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa
Đã họp ngày……. tháng…….
năm 201…... để khám giám định, xác định
bệnh, tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà:……………… Ngày,
tháng, năm sinh:………/. ……../ ..……..
Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…….…..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:……
Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................
Theo Giấy giới thiệu số:……….,
ngày……. tháng……. năm 201.…. của:…………......
Khám giám định:……………..........................................................................................
………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………..………
KẾT
QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
………………………………………………………………………………………….………
.…………………………………………………………………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………….……
KẾT
LUẬN
Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng,
dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông
tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích,
bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và
Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định:
Ông (bà):........................................................................................................................
Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể
do:………………..............................................
là:………..% (…………………………………phần trăm).
Đề
nghị:.........................................................................................................................
|
PCT CHÍNH SÁCH
|
ỦY VIÊN T.T
|
KT. CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC
|