|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số: 5488/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn xác
định, phân bổ và quyết toán quỹ KCB BHYT năm 2010
|
Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2010
|
|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
|
Ngày 20/01/2010 Tổng giám đốc Bảo
hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quyết định số 82/QĐ-BHXH quy định về tổ chức thực
hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản
lý và sử dụng quỹ BHYT. Để thống nhất việc quyết toán chi phí khám chữa bệnh
BHYT năm 2010, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn chi tiết một số nội dung về
xác định, phân bổ, quyết toán quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2010 đối với Bảo hiểm
xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
(sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) như sau:
1. Xác định quỹ khám chữa bệnh BHYT:
1.1. Quỹ khám chữa bệnh BHYT tại
BHXH các tỉnh được xác định bằng 90% số thu BHYT sử dụng trong năm 2010 của
BHXH tỉnh đó.
1.1.1. Xác định số thu BHYT được sử
dụng trong năm 2010:
Số thu BHYT được sử dụng là số tiền
phải thu tương ứng với số thẻ BHYT có giá trị sử dụng trong năm 2010. Trường
hợp thẻ BHYT được phát hành có giá trị sử dụng trong nhiều năm, số thu BHYT
được sử dụng trong năm là tổng số tiền BHYT phải thu tương ứng với số thẻ đã
phát hành (kể cả số tiền đã thu từ những năm trước của số thẻ này) trừ đi số
tiền thu trước của những thẻ có giá trị sử dụng tiếp sang các năm sau.
BHXH tỉnh căn cứ vào mức đóng bình
quân và số người tham gia BHYT của mỗi nhóm đối tượng tại thời điểm ngày 15
tháng giữa quý để xác định tạm thời số thu BHYT hàng quý; hết quý IV, thực hiện
rà soát để xác định chính xác số phải thu trong năm (mẫu số 01/QT kèm theo Công
văn này); mức đóng được tính hàng tháng tương ứng với mức lương tối thiểu theo
quy định (từ tháng 1/2010 – 4/2010 thực hiện theo mức lương tối thiểu là
650.000 đ; từ 1/5/2010 theo mức 730.000 đ).
Ví dụ 1: Năm 2010, BHXH tỉnh A có 200.000 thẻ
có giá trị sử dụng, trong đó:
- 50.000 thẻ được phát hành từ năm
2009, có giá trị sử dụng từ 01/4/2009 đến 31/03/2010, số tiền thu trước từ năm
2009 chuyển sang sử dụng cho năm 2010 tương ứng với giá trị sử dụng của thẻ
trong 3 tháng của năm 2010 là 10 tỷ đồng.
- 150.000 thẻ phát hành năm 2010, có
giá trị sử dụng từ 01/01/2010 với số tiền thu tương ứng là 30 tỷ đồng, trong đó
120.000 thẻ có giá trị sử dụng đến 31/12/2010; 30.000 thẻ có giá trị sử dụng
đến 30/5/2011, số thu tương ứng với giá trị 5 tháng đóng BHYT năm 2011 là 8 tỷ
đồng.
Khi đó, số thu BHYT được sử dụng
trong năm 2010 tương ứng với 200.000 thẻ BHYT của BHXH tỉnh A là: 10 + 30 – 8 =
32 tỷ đồng.
1.1.2. Số thu BHYT của một số nhóm
đối tượng đặc thù:
a. Đối tượng hưu trí, mất sức: Số
thu BHYT do BHXH Việt Nam xác định trên cơ sở đối tượng do BHXH tỉnh phát hành
thẻ. Ban Chi BHXH Việt Nam có trách nhiệm tổng hợp và thông báo cho BHXH các
tỉnh.
b. Đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi:
- Nếu Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội (LĐTBXH) lập dự toán và cung cấp đủ danh sách trẻ em dưới 6 tuổi sống
trên địa bàn của tỉnh và Sở Tài chính cấp đủ tiền mua thẻ BHYT cho số trẻ em
theo danh sách này thì số thu BHYT được xác định bằng mức đóng của 1 tháng nhân
với số tháng thẻ có giá trị sử dụng trong năm 2010;
Ví dụ 2: Giả sử đầu năm 2010 Sở LĐTBXH tỉnh A
thống kê có 300.000 trẻ dưới 6 tuổi sinh sống, số thu BHYT được xác định cụ thể
theo các trường hợp sau:
- Trường hợp 1: Quý 1, Sở LĐTBXH lập
danh sách và dự toán mua thẻ cho 300.000 trẻ, khi đó số thu BHYT được sử dụng
trong năm là:
(650.000 đ x 4,5% x 4 tháng x
300.000 thẻ) + (730.000 đ x 4,5% x 8 tháng x 300.000 thẻ) = 113,94 tỷ đồng.
- Trường hợp 2: Sở LĐTBXH lập danh
sách mua thẻ cho 250.000 trẻ em nhưng Sở Tài chính vẫn cấp đủ tiền mua 300.000
thẻ BHYT thì số thu BHYT tương ứng với số kinh phí được cấp sử dụng trong năm
2010 là 113,94 tỷ đồng;
- Trường hợp 3: Sở LĐTBXH lập danh
sách mua thẻ cho 250.000 trẻ em, Sở Tài chính cấp tiền mua 250.000 thẻ BHYT, số
thu BHYT được sử dụng trong năm là: (650.000đ x 4,5% x 4 tháng x 250.000 thẻ) +
(730.000đ x 4,5% x 8 tháng x 250.000 thẻ) = 94,95 tỷ đồng.
Trong trường hợp này, BHXH tỉnh
thống kê riêng phần chi phí KCB BHYT của các trường hợp đi KCB bằng các giấy tờ
thay thế thẻ BHYT, chờ liên Bộ hướng dẫn giải quyết nguồn kinh phí thanh toán
cho khoản chi này.
c. Đối tượng học sinh, sinh viên: Số
thu làm căn cứ để xác định quỹ BHYT được sử dụng trong năm 2010 là tổng số thu
BHYT của 9 tháng cuối năm học 2009 – 2010 và 3 tháng đầu của năm học 2010 –
2011.
Ví dụ 3: Giả sử trong năm học 2009 – 2010,
BHXH tỉnh A đã phát hành 500.000 thẻ BHYT học sinh có giá trị sử dụng từ ngày
01/10/2009 đến hết 30/09/2010. Năm học 2010 – 2011, phát hành được 600.000 thẻ
BHYT có giá trị tiếp từ 01/10/2010.
Khi đó, số thu BHYT học sinh được sử
dụng trong năm 2010 là:
(650.000đ x 3% x 500.000 thẻ x 9
tháng) + (730.000đ x 3% x 600.000 thẻ x 3 tháng) = 127,17 tỷ đồng.
1.2. Quỹ KCB tại cơ sở khám chữa
bệnh ban đầu:
Quỹ KCB tại cơ sở KCB ban đầu được
xác định hàng quý theo hướng dẫn tại điểm 2 Mục II Phần IV Quy định về tổ chức
thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh,
quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày
21/01/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam (sau đây gọi tắt là Quyết định số
82/QĐ-BHXH).
Số thẻ đăng ký KCB ban đầu được xác
định tại thời điểm giữa kỳ (ngày 15 tháng giữa quý) và không bao gồm những thẻ
do BHXH tỉnh khác hoặc BHXH Bộ Quốc phòng phát hành. BHXH các tỉnh có trách
nhiệm tổng hợp số thẻ và quỹ KCB ban đầu năm 2010 (mẫu số 02/QT kèm theo Công
văn này).
1.3. Quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu
tại y tế trường học:
Quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu
(CSSKBĐ) tại trường học được xác định theo hướng dẫn tại điểm 7 mục 1 Phần IV
Quyết định số 82, trong đó kinh phí dành cho CSSKBĐ của học sinh sinh viên được
trích trên số thu BHYT năm học 2010 – 2011 của học sinh, sinh viên thuộc tất cả
các nhóm đối tượng, bằng số học sinh sinh viên tham gia BHYT nhân với cùng một
mức đóng của đối tượng tham gia BHYT học sinh quy định tại khoản 21 Điều 1 TTLT
số 09 (3% lương tối thiểu tại thời điểm đóng BHYT).
Ví dụ 4: Giả sử có các dữ liệu về thu BHYT
học sinh như tại ví dụ 3, khi đó quỹ CSSKBĐ tại y tế trường học được xác định
căn cứ số thu BHYT của năm học 2009 – 2010, gồm 3 tháng cuối của năm 2009 và 9
tháng đầu của năm 2010, cụ thể là:
12% x 90% x (650.000đ x 3% x 500.000
thẻ x 12 tháng) = 12,636 tỷ đồng.
2. Quyết toán quỹ khám chữa bệnh
BHYT:
Kết thúc năm tài chính, cơ quan BHXH
căn cứ vào quỹ KCB ban đầu được xác định từng quý và cả năm để quyết toán quỹ
CSSKBĐ tại y tế trường học và quỹ KCB BHYT tại cơ sở KCB ban đầu.
2.1. Quyết toán quỹ dành cho CSSKBĐ
tại y tế trường học:
Nhà trường có trách nhiệm quản lý,
sử dụng nguồn kinh phí dành để CSSK ban đầu cho học sinh, sinh viên tại y tế
trường học đúng mục đích, đúng nội dung theo quy định tại Thông tư số 14/2007/TT-BTC
ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính.
Cơ quan BHXH hướng dẫn nhà trường
lập báo cáo quyết toán kinh phí CSSK ban đầu tại y tế trường học (mẫu số 03/QT
kèm theo Công văn này); thẩm định và thực hiện việc quyết toán quỹ CSSKBĐ cho
học sinh, sinh viên theo các khoản chi quy định tại Thông tư số 14/2007/TT-BTC
nêu trên; Tổng hợp tình hình quyết toán kinh phí CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên
tại y tế trường học năm 2010 của địa phương (mẫu số 04/QT kèm theo Công văn này).
Riêng các đơn vị trong năm đã thực
hiện việc quyết toán chi CSSKBĐ và tổng hợp vào chi KCB BHYT hàng quý thì lập
bảng tổng hợp quyết toán theo mẫu số 04/QT nêu trên vào báo cáo quyết toán.
2.2. Quyết toán với các cơ sở KCB
BHYT:
Cơ quan BHXH căn cứ vào tổng chi phí
KCB BHYT đã được giám định để thực hiện quyết toán năm với cơ sở KCB theo hướng
dẫn tại Quyết định số 82/QĐ-BHXH, lưu ý một số điểm sau:
a. Đối với các cơ sở KCB thanh toán
theo định suất và cơ sở đăng ký KCB ban đầu thanh toán theo phí dịch vụ:
Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt,
chi vượt quỹ KCB ban đầu (sau khi đã được bổ sung từ kinh phí 5% hoặc 10%); cơ
quan BHXH thực hiện thẩm định để xác định nguyên nhân vượt quỹ (theo mẫu số
16/BHYT), từ chối quyết toán phần chi phí vượt quỹ do nguyên nhân chủ quan của
cơ sở KCB. Phần chi vượt quỹ do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng sẽ được
cơ quan BHXH xem xét bổ sung theo quy định tại điểm 2.2 và điểm 3.2 mục V, Phần
V Quyết định số 82/QĐ-BHXH sau khi đã cân đối để điều tiết chung toàn tỉnh (nếu
tổng quỹ còn dư).
b. Đối với các cơ sở KCB tuyến 2:
Cơ quan BHXH thực hiện quyết toán
năm với cơ sở KCB theo quy định tại tiết c điểm 2.2 mục II Phần V Quyết định số
82/QĐ-BHXH và hướng dẫn tại điểm 2 Công văn số 2065/BHXH-CSYT ngày 21/05/2010
của BHXH Việt Nam.
Cơ quan BHXH không thanh toán phần
chi vượt tổng mức thanh toán trong năm trừ trường hợp do nguyên nhân khách
quan: cơ sở KCB tuyến 2 được phê duyệt bổ sung các dịch vụ kỹ thuật mới hoặc
được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá thu một phần viện phí mới áp dụng từ năm
2010 nhưng chi phí của các DVKT mới này hoặc phần chênh lệch do điều chỉnh tăng
giá viện phí mới hoặc một số chi phí có trong cơ cấu giá viện phí mới chưa được
tính trong mức chi phí bình quân đợt điều trị năm trước; căn cứ văn bản đề nghị
của cơ sở KCB, BHXH tỉnh thẩm định và thanh toán riêng ngoài trần tuyến 2 đối
với phần chi phí đó.
2.3. Quyết toán phần kinh phí KCB do
BHXH tỉnh quản lý:
Phần kinh phí KCB BHYT do BHXH tỉnh
quản lý được sử dụng để quyết toán các khoản chi khám chữa bệnh BHYT sau:
- Chi KCB ngoài định suất;
- Chi KCB nội trú của bệnh nhân đăng
ký ban đầu tại các cơ sở KCB chỉ ký hợp đồng KCB ngoại trú;
- Chi của đối tượng do tỉnh phát
hành thẻ, đăng ký KCB ban đầu ở tỉnh khác;
- Chi KCB của trẻ em dưới 6 tuổi
chưa có thẻ BHYT (trong trường hợp đã được Sở Tài chính cấp tiền mua thẻ BHYT
theo số trẻ).
- Các khoản chi KCB năm trước chưa
đưa vào quyết toán năm 2009 (nếu có) được đưa vào quyết toán năm 2010 sau khi
có văn bản cho phép của BHXH Việt Nam.
2.4. Cân đối, điều tiết quỹ KCB toàn
tỉnh:
2.4.1. Nguồn kinh phí KCB BHYT được
sử dụng để cân đối, điều tiết chung toàn tỉnh gồm:
- Phần dư quỹ KCB ban đầu của cơ sở
KCB thanh toán theo phí dịch vụ;
- Phần dư quỹ KCB ban đầu tính theo
giá trị thẻ sau khi đã trừ đi tổng quỹ định suất của cơ sở KCB và nguồn kinh
phí dành cho thanh toán các chi phí ngoài định suất của cơ sở KCB này;
- Phần còn lại từ 50% kinh phí chi
KCB nội trú do BHXH tỉnh quản lý;
- Phần còn lại từ 5% hoặc 10% kinh
phí của các đơn vị nhận quỹ KCB ban đầu theo phí dịch vụ sau khi đã điều tiết
cho chính cơ sở KCB đó.
2.4.2. Cơ quan BHXH sử dụng nguồn
kinh phí này để cân đối, điều tiết thanh toán bổ sung cho các cơ sở KCB ban đầu
vượt quỹ khám chữa bệnh vì nguyên nhân khách quan, bất khả kháng.
Trường hợp thiếu hụt nguồn kinh phí,
BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết theo quy định.
2.5. BHXH các tỉnh yêu cầu cơ sở KCB
xuất biên lai, hóa đơn theo quy định của Bộ Tài chính đối với phần chi phí đã
thanh toán (số quyết toán và đã chuyển kinh phí).
3. Quyết toán chi phí thanh toán đa
tuyến
3.1. Xác định và phân bổ chi phí
thanh toán đa tuyến
3.1.1. Đối với cơ sở KCB mà chi phí
KCB BHYT của bệnh nhân được chuyển đến từ các cơ sở KCB khác trong và ngoài
tỉnh (sau đây gọi tắt là chi phí đa tuyến đến) không vượt trần thanh toán tuyến
2: thông báo cho các cơ sở KCB ban đầu bằng chi phí đa tuyến đến đã quyết toán
với cơ sở KCB nơi bệnh nhân đến điều trị.
3.1.2. Đối với các cơ sở KCB mà chi
phí đa tuyến đến vượt trần thanh toán tuyến 2:
Chi phí KCB BHYT thông báo cho các
cơ sở KCB ban đầu bằng tỷ lệ phân bổ đa tuyến nhân với phần chi phí đề nghị
BHXH thanh toán của những bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại cùng một cơ sở KCB,
trong đó tỷ lệ phân bổ đa tuyến bằng tổng mức thanh toán tuyến 2 (sau khi đã
trừ đi phần người bệnh cùng chi trả) chia cho tổng chi phí cơ sở KCB đề nghị
BHXH thanh toán.
Ví dụ 6: Giả sử Bệnh viện X năm 2010 có trần
thanh toán tuyến 2 là: 210 triệu đồng, bệnh viện tiếp nhận một số bệnh nhân
đăng ký KCB ban đầu tại 3 bệnh viện A, B, C đến điều trị với chi phí đa tuyến
đến được bệnh viện thống kê là 290 triệu đồng, trong đó số tiền bệnh nhân đã
cùng chi trả là 40 triệu đồng, số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là 250
triệu đồng. Phần chi phí đa tuyến đến đề nghị BHXH thanh toán theo từng cơ sở KCB
nơi bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu là:
- của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu
tại bệnh viện A: 100 triệu đồng;
- của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu
tại bệnh viện B: 80 triệu đồng;
- của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu
tại bệnh viện C: 70 triệu đồng.
Khi đó:
- Chi phí được BHXH quyết toán trong
kỳ là 210 triệu – 40 triệu = 170 triệu đồng.
Tỷ lệ phân bổ đa tuyến bằng: 170
triệu/250 triệu = 0,68
- Chi phí đa tuyến đến đã được cơ
quan BHXH quyết toán với bệnh viện, phân bổ cho nơi bệnh nhân đăng ký KCB ban
đầu như sau:
+ Bệnh viện A: 100 triệu x 0,68 = 68
triệu đồng;
+ Bệnh viện B: 80 triệu x 0,68 =
54,4 triệu đồng;
+ TTYT huyện C: 70 triệu x 0,68 =
47,6 triệu đồng.
3.1.3. Trường hợp có sự điều tiết
giữa trần tuyến 2 của bệnh nhân ngoại trú và nội trú hoặc giữa các quý trong
năm, phần chi phí đa tuyến đến thanh toán bổ sung cho cơ sở KCB nơi điều trị
cũng được phân bổ cho các cơ sở KCB ban đầu theo tỷ lệ trên.
3.2. Quy trình thanh quyết toán chi
phí đa tuyến ngoại tỉnh:
3.2.1. BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến (sau
đây gọi tắt là BHXH tỉnh đến) tổng hợp chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh đã quyết
toán và chi phí thanh toán trực tiếp ngoại tỉnh theo BHXH tỉnh nơi phát hành
thẻ (sau đây gọi tắt là BHXH tỉnh đi) gửi về BHXH Việt Nam theo mẫu số 11/BHYT
dưới dạng văn bản và file điện tử cùng với file dữ liệu kết xuất từ phần mềm
thống kê KCB do BHXH Việt Nam ban hành; gửi mẫu số 11/BHYT cho BHXH tỉnh, nơi
chuyển bệnh nhân đi để đối chiếu với thông báo đa tuyến ngoại tỉnh của BHXH
Việt Nam.
3.2.2. BHXH Việt Nam thẩm định, thông
báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh (mẫu số 18a/BHYT) và gửi dữ liệu chi tiết
cho BHXH tỉnh đi; Thông báo cho BHXH tỉnh đến các trường hợp qua thẩm định chưa
chấp nhận thanh toán đa tuyến (mẫu số 18b/BHYT) để phối hợp với cơ sở KCB kiểm
tra, giám định lại.
3.2.3. BHXH tỉnh đi tiếp nhận dữ
liệu do BHXH Việt Nam cung cấp, tiến hành kiểm tra, đối chiếu với cơ sở dữ liệu
phát hành thẻ trước khi khấu trừ phần chi phí này vào quỹ KCB của cơ sở KCB ban
đầu. Riêng chi phí của các trường hợp đăng ký KCB ban đầu ngoài tỉnh và trẻ dưới
6 tuổi chưa có thẻ BHYT được khấu trừ vào kinh phí KCB tại BHXH tỉnh. Trường
hợp từ chối thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh, BHXH tỉnh đi gửi văn bản cho BHXH
tỉnh đến đồng thời báo cáo BHXH Việt Nam và chỉ được khấu trừ sau khi BHXH Việt
Nam đã thẩm định, thông báo.
4. Sử dụng kết dư quỹ KCB năm 2010:
Sau khi cân đối, điều tiết chung
toàn tỉnh và hoàn thành quyết toán năm 2010, nếu quỹ KCB có kết dư, BHXH tỉnh
lập kế hoạch, báo cáo BHXH Việt Nam. Sau khi có ý kiến chỉ đạo của Thủ tướng
Chính phủ, BHXH Việt Nam sẽ hướng dẫn BHXH các tỉnh sử dụng nguồn kinh phí này.
Nhận được công văn này, yêu cầu BHXH
các tỉnh khẩn trương tổ chức triển khai thực hiện. Nếu có vướng mắc cần kịp
thời báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải
quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính (để báo cáo);
- Tổng Giám đốc (để báo cáo);
- Các Phó Tổng giám đốc;
- Các Ban: KHTC, Thu, Chi, CST, TTTT;
- Lưu: VT, CSYT (2b).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|