BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
|
Số: 4996/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn một số nội dung theo quy định
của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung
|
Hà Nội, ngày 17
tháng 12 năm 2014
|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Trung tâm giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc;
- Trung tâm giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.
|
Để đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa
bệnh (KCB) cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) phù hợp với quy định của Luật
sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi là Luật BHYT sửa đổi, bổ
sung) và các văn bản hướng dẫn thực hiện, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng
dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm giám định BHYT và
Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa
tuyến khu vực phía Nam, BHXH Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)
thực hiện một số nội dung sau:
1. Về việc đảm bảo quyền lợi của
người tham gia BHYT
a) Từ ngày 01/01/2015, người bệnh có
thẻ BHYT đi KCB, kể cả các trường hợp vào viện điều trị trước ngày 01/01/2015
được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo các quy định
tại Luật BHYT sửa đổi, bổ sung và quy định tại Điều 4 Nghị định
số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định số 105/2014/NĐ-CP). Cơ quan
BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT căn cứ mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại
Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014
của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT (Quyết định số
1314/QĐ-BHXH) để xác định quyền lợi, mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng cho người
bệnh.
Trường hợp người bệnh sử dụng thẻ
BHYT được in trên phôi thẻ cũ, ban hành kèm theo Quyết định số 1055/QĐ-BHXH
ngày 02/10/2013 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT
và thẻ BHYT được cấp trước thời điểm Quyết định số 1314/QĐ-BHXH có hiệu lực thi
hành mà thẻ BHYT đó còn giá trị sử dụng sau ngày 31/12/2014 vẫn được hưởng quyền
lợi BHYT theo quy định nêu trên. Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT căn cứ hướng
dẫn tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Công văn này để đối chiếu, xác định mức
quyền lợi được hưởng của người bệnh từ ngày 01/01/2015.
b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT
được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian
chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế,
Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH
tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:
- 100% chi phí cho một lần sử dụng
DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 1
theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 100% chi phí nhưng không vượt quá
40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với
các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 2 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 95% chi phí nhưng không vượt quá 40
tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với
các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 80% chi phí nhưng không vượt quá 40
tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với
các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 100% chi phí nhưng không vượt quá
40 tháng lương cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5
năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và
có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm (phần 5% và 20% quy định tại
Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT)
lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục,
trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
c) Đối với các trường hợp bị tai nạn
giao thông được xác định là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người
đó gây ra, đã được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ quy định và ra
viện trước ngày 01/01/2015 thì không phải hoàn trả các khoản chi này cho quỹ
BHYT.
d) Trường hợp nếu không in được thẻ
BHYT theo mẫu, mã cũ cho các đối tượng cấp mới, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT phát
sinh trong tháng 12/2014 do phần mềm đã nâng cấp in thẻ BHYT theo Quyết định số
1314/QĐ-BHXH: BHXH các tỉnh tạm thời cấp Giấy hẹn cấp, cấp lại, đổi thẻ BHYT
theo mẫu kèm theo Phụ lục 4 Công văn này. Giấy hẹn này có giá trị sử dụng thay
thế thẻ BHYT cho các trường hợp nêu trên khi đi KCB BHYT và có giá trị sử dụng
đến hết ngày 31/12/2014.
e) Khi người tham gia BHYT đã có thời
gian liên tục tham gia BHYT từ đủ 5 năm trở lên theo hướng dẫn tại Khoản 3 Công
văn này và đã có số tiền cùng chi trả tính lũy kế hằng tháng từ thời điểm tham
gia BHYT đủ 5 năm liên tục trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp
tự đi KCB không đúng tuyến), cơ quan BHXH thẩm định và cấp cho người bệnh Giấy
xác nhận miễn cùng chi trả ban hành tại Phụ lục số 3 kèm theo Công văn này.
g) BHXH các tỉnh khẩn trương phối hợp
với đơn vị quản lý đối tượng và cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thông báo kế hoạch
đổi thẻ BHYT theo Quyết định 1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT và Quyết định 1314/QĐ-BHXH, đồng thời
với việc thu hồi số thẻ BHYT cũ còn giá trị sử dụng sau ngày 31/12/2014, hoàn
thành trước ngày 30/9/2015. Trước mắt tập trung thu hồi, đổi ngay thẻ BHYT cho
các đối tượng sau:
- Đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền
lợi 4 ban hành kèm theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH.
- Đối tượng đã được cấp thẻ BHYT mang
mã TC7 ban hành kèm theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH nhưng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đã được
cấp thẻ BHYT nhưng chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng của thẻ BHYT được
kéo dài đến ngày 30/9 năm trẻ đủ 72 tháng tuổi.
2. Chuyển đổi mã
quyền lợi trên thẻ BHYT
a) Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi
số 3 hoặc số 4 được chuyển đổi lên mã quyền lợi số 2 trong các trường hợp sau:
- Có một trong các loại giấy tờ xác
nhận là người có công với cách mạng: Bản sao Huân chương Kháng chiến, Huy
chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Chứng nhận
về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến
của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện, Giấy chứng nhận thương binh, bệnh
binh, người hưởng chính sách như thương binh hoặc giấy xác nhận của Sở Lao động
- Thương binh và Xã hội (nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết
trợ cấp một lần) theo Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội.
- Đối với Cựu chiến binh đã tham gia
kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước quy định tại Nghị định
150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh được xác nhận theo Khoản
7, Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP.
- Thanh niên xung phong theo Quyết định
số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ
cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp
và Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định
về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến:
có hồ sơ theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 3 Thông tư số
24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
hướng dẫn thực hiện Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg; Quyết định hưởng trợ cấp hằng
tháng hoặc một lần.
- Đối với người tham gia chiến tranh
bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày
30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg
ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng
tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn
Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc: có hồ sơ theo quy định
tại Khoản 1, Điều 6 Thông tư liên tịch số
01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 25/01/2012 của Liên Bộ Quốc phòng - Bộ
Lao động - Thương binh và Xã hội - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định
số 62/2011/QĐ-TTg;
- Có một trong các loại giấy tờ xác
nhận là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng
liệt sỹ gồm: Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp giấy chứng nhận
gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện
chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.
- Có một trong các loại giấy tờ hợp
pháp xác nhận là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang
sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang
sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; người đang
sinh sống tại xã đảo, huyện đảo (Sổ hộ khẩu, sổ tạm trú hoặc giấy xác nhận của
UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú).
b) Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi
số 4 được chuyển đổi lên mã quyền lợi số 3 nếu có giấy tờ hợp pháp xác định là
thân nhân người có công (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của
liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).
BHXH các tỉnh có trách nhiệm rà soát
hồ sơ, dữ liệu và chuyển đổi mã quyền lợi BHYT trong các trường hợp nêu trên,
thanh toán trực tiếp phần chi phí chênh lệch giữa mức hưởng cũ và mới cho người
bệnh có thẻ BHYT (nếu có).
3. Hướng dẫn việc ghi các tiêu thức
và nội dung phát sinh trong Danh sách cấp thẻ BHYT (D10a-TS) ban hành kèm theo
Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam như
sau:
Bổ sung thêm tiêu thức: “mã nơi đối
tượng sinh sống” và “thời điểm đủ 05 năm liên tục” kế tiếp vị trí
tiêu thức “Quyền lợi hưởng” mẫu biểu D10a-TS.
Trường hợp tham gia đủ 05 năm liên tục,
nhưng mã thẻ BHYT cấp mới thay đổi so với kỳ trước thì ghi các mã thẻ cũ trong
thời gian 05 năm liên tục vào cột ghi chú biểu mẫu D10a-TS (theo Phụ lục số
02).
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng
mắc kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện Chính sách BHYT và Ban Sổ
- Thẻ) để xem xét, giải quyết./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: Thu, ST, PC, TCKT, DVT và CNTT;
- Website BHXH Việt Nam;
- Lưu: VT, CSYT (7b).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|
PHỤ LỤC 01
BẢNG ĐỐI
CHIẾU THAY ĐỔI MỨC HƯỞNG BHYT TỪ NGÀY 01/01/2015
(Kèm theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)
STT
|
Quyết định số
1071/QĐ-BHXH
|
Quyết định số
1314/QĐ-BHXH
|
Ghi chú
|
Mã đối tượng
|
Mức hưởng
|
Mã đối tượng
|
Mức hưởng
|
1
|
CC
|
1
|
CC
|
1
|
|
2
|
TE
|
1
|
TE
|
1
|
|
3
|
CA
|
3
|
CA
|
5
|
|
4
|
|
|
QN
|
5
|
Bổ sung đối tượng mới
|
5
|
|
|
CY
|
5
|
Bổ sung đối tượng mới
|
6
|
CK
|
2
|
CK
|
2
|
|
7
|
HN
|
4
|
HN
|
2
|
|
8
|
|
|
DT
|
2
|
Tách từ mã đối tượng HN
|
9
|
|
|
DK
|
2
|
Bổ sung đối tượng mới
|
10
|
|
|
XD
|
2
|
Bổ sung đối tượng mới
|
11
|
BT
|
4
|
BT
|
2
|
|
12
|
CB
|
7
|
CB
|
2
|
|
13
|
KC
|
7
|
KC
|
2
|
|
14
|
|
|
TS
|
2
|
Tách từ mã đối tượng TC
|
15
|
TC
|
7
|
TC
|
3
|
|
16
|
HT
|
5
|
HT
|
3
|
|
17
|
CN
|
6
|
CN
|
3
|
|
18
|
DN
|
7
|
DN
|
4
|
|
19
|
HX
|
7
|
HX
|
4
|
|
20
|
CH
|
7
|
CH
|
4
|
|
21
|
NN
|
7
|
NN
|
4
|
|
22
|
TK
|
7
|
TK
|
4
|
|
23
|
HC
|
7
|
HC
|
4
|
|
24
|
XK
|
7
|
XK
|
4
|
|
25
|
TB
|
7
|
TB
|
4
|
|
26
|
NO
|
7
|
NO
|
4
|
|
27
|
|
|
CT
|
4
|
Bổ sung đối tượng mới
|
28
|
XB
|
7
|
XB
|
4
|
|
29
|
TN
|
7
|
TN
|
4
|
|
30
|
|
|
CS
|
4
|
Tách từ mã đối tượng MS
|
31
|
XN
|
7
|
XN
|
4
|
|
32
|
MS
|
7
|
MS
|
4
|
|
33
|
HD
|
7
|
HD
|
4
|
|
34
|
TQ
|
7
|
TQ
|
4
|
|
35
|
TA
|
7
|
TA
|
4
|
|
36
|
TY
|
7
|
TY
|
4
|
|
37
|
HG
|
7
|
HG
|
4
|
|
38
|
LS
|
7
|
LS
|
4
|
|
39
|
HS
|
7
|
HS
|
4
|
|
40
|
|
|
SV
|
4
|
Tách từ mã đối tượng HS
|
41
|
|
|
GB
|
4
|
Tách từ mã đối tượng GD
|
42
|
GD
|
7
|
GD
|
4
|
|
43
|
XV
|
7
|
|
4
|
Nhập vào mã đối tượng GD
|
44
|
TL
|
7
|
|
4
|
Nhập vào mã đối tượng GD
|
Hướng dẫn đối chiếu:
1. Căn cứ vào mã đối tượng để đối
chiếu mức hưởng mới
Ví dụ 1: Ông A mang mã đối tượng
cũ là KC, đối chiếu vào bảng trên thì mức hưởng mới sẽ là mức hưởng số 2.
2. Đối với các đối tượng mang mức
hưởng cũ, ký hiệu bằng số 1, 2 thì mức hưởng mới vẫn theo mức hưởng 1,2
Ví dụ 2: Ông B mang mã thẻ BHYT cũ
là DN 2 khi đi KCB BHYT thì mức hưởng vẫn là mức hưởng số 2
3. Đối với đối tượng được cấp thẻ
(còn thời hạn sử dụng sau ngày 31/12/2014) theo mức hưởng cũ, ký hiệu bằng số 4
thì được hưởng quyền lợi tương đương mức hưởng mới, ký hiệu bằng số 2.
Ví dụ 3: Ông C mang mã thẻ BHYT có
ký hiệu là TN4, thẻ được in trên mẫu thẻ cũ, khi đi KCB được thanh toán theo mức
hưởng mới được ký hiệu là số 2.
PHỤ LỤC 02
(Kèm
theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)
BHXH……
BHXH……
|
|
Mẫu D10a-TS
|
DANH SÁCH CẤP
THẺ BHYT
|
(Ban hành kèm
theo QĐ số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
|
Đơn vị/Đại
lý:………………………………, Mã đơn vị/Đại lý:………………
Địa chỉ:…………………………………………………………………………..
STT
|
Họ và tên
|
Mã số
|
Ngày sinh
|
Nữ
|
Quyền lợi hưởng
|
Mã nơi đối
tượng sinh sống
|
Thời điểm đủ
05 năm liên tục
|
Nơi KCB ban đầu
|
Thời hạn sử dụng
|
Ghi chú
|
Cơ sở KCB
|
Mã cơ sở KCB
|
Từ
|
Đến
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
…………,
ngày……tháng……năm……
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Nội dung tại cột 7 và 8: ghi tương
tự như thông tin ghi trên thẻ BHYT;
- Nội dung tại cột 13: ghi các mã số
thẻ đã cấp cho từng cá nhân trong thời gian tham gia 05 năm liên tục (tính đến
thời điểm đủ 05 năm liên tục)
PHỤ LỤC 03
(Kèm
theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI……………………
GIẤY
XÁC NHẬN MIỄN CÙNG CHI TRẢ
(Kèm
theo Công văn số …/BHXH-CSYT ngày .../.../… của BHXH Việt Nam)
BHXH………………(1).
Xác nhận Ông (Bà):
Ngày sinh:
.../…/…
Giới tính:
Địa chỉ:
Đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm
liên tục trở lên: Từ ngày …… tháng …… năm .... đến ngày .... tháng .... năm ……
(tính đến thời điểm đi KCB trong năm) là: ……(2) năm ……(3) tháng ……(4) ngày.
Đã có số tiền cùng chi trả chi phí
KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham
gia BHYT đủ 5 năm liên tục đến thời điểm đi KCB (trừ trường hợp đi KCB không
đúng tuyến): ………(5) (đồng).
Giấy này có giá trị sử dụng từ ngày …
tháng ... đến ngày 31/12/… (6).
(Người tham gia BHYT có trách nhiệm
lưu giữ Giấy xác nhận miễn cùng chi trả để sử dụng đi KCB cho các lần KCB trong
năm)./.
|
……, ngày.... tháng
.... năm ....
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) là tên cơ quan cấp Giấy xác nhận
miễn cùng chi trả.
- (2), (3), (4): Ghi số năm, số
tháng, số ngày đã tham gia BHYT liên tục.
- (5) là số tiền người tham gia BHYT
đã cùng chi trả.
- (6) là năm cấp Giấy miễn cùng chi
trả.
- Bộ phận giám định BHYT căn cứ “Thời
điểm đủ 05 năm liên tục” do bộ phận thu nhập trên chương trình quản lý đối tượng
(SMS) và số tiền cùng chi trả (có chứng từ hợp lệ) để lập và trình lãnh đạo cơ
quan BHXH cấp Giấy xác nhận miễn cùng chi trả cho người tham gia đủ điều kiện
quy định.
- Giấy xác nhận miễn cùng chi trả được
in trên khổ giấy A5.
PHỤ LỤC 04
(Kèm
theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI………………
GIẤY
HẸN CẤP, CẤP LẠI, ĐỔI LẠI THẺ BHYT
(Kèm
theo Công văn số ……/BHXH-CSYT ngày .../.../… của BHXH Việt Nam)
Bảo hiểm xã hội .... (1) đã nhận hồ
sơ của ông (bà).............................................................
.......................................................................................................................................
Ngày sinh:
.../…/...
Giới tính:
Địa chỉ:
Mã thẻ BHYT: …………… có giá trị sử dụng
từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…
Nơi đăng ký KCB ban đầu:
Đề nghị:
Cấp mới
□
Cấp lại □
Đổi thẻ □
Giấy này được sử dụng thay thế thẻ
BHYT và có giá trị sử dụng từ ngày … tháng ... đến ngày 31/12/2014./.
Cán bộ tiếp nhận
(Ghi rõ họ và tên)
|
………, ngày....
tháng .... năm
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) là tên cơ quan BHXH tiếp nhận hồ
sơ.
- Giấy xác nhận miễn cùng chi trả được
in trên khổ giấy A5.