Bảo hiểm

Khám chữa bệnh khác nơi đăng ký BHYT ban đầu, có đúng tuyến hay không?

10:37 14/10/22

Tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Đa khoa Sài Gòn nhưng chữa bệnh tại bệnh viện Quân y 175 thì có được xem là đúng tuyến hay không? Thanh Tịnh (Tp. Hồ Chí Minh)

>> Sẽ sửa chính sách về bảo hiểm xã hội một lần theo hướng nào?

>> Thời gian nghỉ và mức hưởng bảo hiểm xã hội khi con ốm đau năm 2022?

Nội dung này được Ban Hỗ trợ PHÁP LÝ KHỞI NGHIỆP trả lời như sau:

Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn là bệnh viện tuyến tỉnh, còn bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến trung ương.

Trường hợp 1: Anh được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện Quân y 175

Theo quy định tại khoản 3 Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc được xem là khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến. Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

Bên cạnh đó, tại khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Như vậy, trong trường hợp anh được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện Quân y 175, sau đó tiếp tục điều trị nội trú tại đây hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Đa khoa Sài Gòn thì sẽ được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh.

Trường hợp 2: Anh được chuyển tuyến đến chữa bệnh tại bệnh viện Quân y 175

Theo quy định tại khoản 4 Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì một trong các trường hợp được xem là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

Như vậy, trong trường hợp anh đã thực hiện việc khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa Sài Gòn, sau đó được chuyển tuyến đến chữa bệnh tại Bệnh viện Quân y 175 theo quy định nói trên thì sẽ được xem là đúng tuyến.

Trường hợp 3: Thực hiện việc khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Quân y 175

Trường hợp nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo BHYT là bệnh viện đa khoa Sài Gòn, nhưng anh lại khám chữa bệnh tại Bệnh viện Quân y 175 mà không phải do cấp cứu sẽ không thuộc trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT.

Do đó, trong trường hợp này sẽ được xem là khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Chuyên viên pháp lý Quang Hưng

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.

Từ khóa