Khám sức khỏe định kỳ có được thanh toán bảo hiểm y tế không?

Khám sức khỏe định kỳ có được thanh toán bảo hiểm y tế không? (Hình từ internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

1. Khám sức khỏe định kỳ có được thanh toán bảo hiểm y tế không?

Tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi năm 2014) quy định, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. Và vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm  (3.1), (3.4), (3.6), (3.7), (3.8), (3.9) mục 3 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Theo đó, Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi năm 2014) quy định người tham gia BHYT không được hưởng BHYT trong các trường hợp sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định nêu trên đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, theo quy định nêu trên chi phí khám sức khỏe định kỳ thuộc một trong các trường hợp không được thanh toán BHYT.

2. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; 

Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; 

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ theo quy định nêu trên trước khi ra viện.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008)

3. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

(1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

(2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

(3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

(3.1) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

(3.2) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

(3.3) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

(3.4) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

(3.5) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

(3.6) Trẻ em dưới 6 tuổi;

(3.7) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

(3.8) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

(3.9) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

(3.10) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm (3.9);

(3.11) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm (iii.1);

(3.12) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

(3.13) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

(4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Học sinh, sinh viên.

(5) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ 04 nhóm đối tượng trên.

(Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi năm 2014))

Nguyễn Ngọc Quế Anh