Mẫu tờ khai chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự
Theo Mẫu LS/HPH-2012/TK ban hành kèm theo Thông tư 01/2012/TT-BNG quy định mẫu tờ khai hợp pháp hóa lãnh sự quy định như sau:
Mẫu LS/HPH-2012/TK
Form LS/HPH-2012/TK
TỜ KHAI CHỨNG NHẬN/ HỢP PHÁP HOÁ LÃNH SỰ
Application for consular authentication
|
1.
|
Họ và tên người nộp hồ sơ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………….. . Full name of the applicant |
|||
|
2. |
Số CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ thay thế hộ chiếu: ID/Passport/Travel Document No.: . . . . . . . . . . . . ………………………………… |
Ngày cấp:………………………… Date of issue (dd/mm/yyyy) |
||
|
3. |
Địa chỉ liên lạc:………………………………………………………………………………... Contact address |
|||
|
|
Số điện thoại: . . . . . . . . . . .. . . . . . . Telephone No. |
Thư điện tử:…………………...…………… Email address |
||
|
4. |
Giấy tờ cần chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự: Document(s) requiring consular authentication |
|||
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
||||
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
||||
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
||||
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
||||
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
||||
|
Tổng cộng: . . . . . . . văn bản Total document(s)
|
||||
|
5. |
Trong trường hợp giấy tờ không đủ điều kiện để được chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định pháp luật, tôi đề nghị chứng nhận giấy tờ đã được xuất trình tại Bộ Ngoại giao
(Đánh dấu X vào ô vuông nếu đồng ý) If the document(s) fail(s) to meet conditions for consular authentication under the law, I apply for certification that the document(s) has/have been seen at the Vietnam’s Ministry of Foreign Affairs (Mark X in the box if you agree) |
|||
|
6. |
Giấy tờ trên sẽ sử dụng tại nước: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Country where the document(s) has/have to be used |
|||
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của hồ sơ này.
I hereby certify that, to the best of my knowledge and belief, the statements provided here are true and correct. I am fully liable for the authenticity of this dossier.
|
Ghi chú: dành cho cơ quan tiếp nhận hồ sơ For authorized officers only ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. |
…….., ngày ……tháng …….năm …. Place and date (dd/mm/yyyy) Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Applicant’s signature and full name |
Trân trọng!
Thư Viện Pháp Luật