Bảng kiểm trước tiêm chủng đối với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng ngoài bệnh viện
Căn cứ quy định tại Phụ lục 2 Hướng dẫn Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019,
(Ban hành kèm theo Quyết định số … … /QĐ-BYT ngày ...tháng.... năm 2019)
|
TTYTDP/TYT/PK/NHS ……………………….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG NGOÀI BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:………………………………………………………………..……… Nam □ Nữ □
Sinh:………….. giờ……… ngày………. tháng…….. năm…….. Tuổi thai khi sinh:………..
Địa chỉ: ...............................................................................................................................
Họ tên bố/mẹ:…………………………………… Điện thoại:…………………………………...
Cân nặng: g Thân nhiệt: , °C
Mẹ đã xét nghiệm HbsAg: Không □ Có □ Kết quả: Dương tính □ Âm tính □
I. Khám sàng lọc:
|
1. Tình trạng sức khỏe chưa ổn định |
Không □ |
Có □ |
|
2. Sốt/Hạ thân nhiệt (Sốt: nhiệt độ ≥ 37,5°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C) |
Không □ |
Có □ |
|
3. Khóc bé hoặc không khóc được |
Không □ |
Có □ |
|
4. Da, môi không hồng |
Không □ |
Có □ |
|
5. Bú kém hoặc bỏ bú |
Không □ |
Có □ |
|
6. Tuổi thai < 34 tuần |
Không □ |
Có □ |
|
7. Trẻ < 2000 g |
Không □ |
Có □ |
|
8. Các chống chỉ định khác, nếu có ghi rõ: ……………………………………………………………………………. |
Không □ |
Có □ |
II.Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
Loại vắc xin tiêm chủng lần này:………………………………………………………
- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 8) □
- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1,2,3,4,5,6,7) □
- Đề nghị khám sàng lọc tại bệnh viện: Không □ Có □
+ Lý do: ……………………………………………………………………………………………
|
Hồi……………….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Trên đây là nội dung tư vấn.
Trân trọng!
Thư Viện Pháp Luật