Bảng kiểm trước tiêm chủng đối với trẻ trên 1 tháng tuổi tại các cơ sở tiêm chủng ngoài bệnh viện
Căn cứ quy định tại Phụ lục 1 Hướng dẫn Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019,
(Ban hành kèm theo Quyết định số … … /QĐ-BYT ngày ...tháng.... năm 2019)
|
TTYTDP/TYT/PK/NHS ……………………….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG ≥ 1 THÁNG TUỔI TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG NGOÀI BỆNH VIỆN
Họ và tên trẻ:…………………………………………………………………………. Nam □ Nữ □
Tuổi:…………………………….. sinh ngày………………. tháng…………… năm……………………..
Địa chỉ: .................................................................................................................................
Họ tên bố/mẹ:…………………………………………. Điện thoại:……………………………………….
Cân nặng: , kg Thân nhiệt: , °C
I. Khám sàng lọc:
|
1. Sốc, phản ứng nặng sau lần tiêm chủng trước |
Không □ |
Có □ |
|
2. Đang mắc bệnh cấp tính hoặc bệnh mạn tính tiến triển* |
Không □ |
Có □ |
|
3. Đang hoặc mới kết thúc đợt điều trị corticoid liều cao (tương đương prednison >2mg/kg/ngày), hóa trị, xạ trị, gammaglobulin** |
Không □ |
Có □ |
|
4. Sốt/Hạ thân nhiệt (sốt: nhiệt độ ≥ 37,5°C; Hạ thân nhiệt: nhiệt độ ≤ 35,5°C) |
Không □ |
Có □ |
|
5. Nghe tim bất thường* * * |
Không □ |
Có □ |
|
6. Nhịp thở, nghe phổi bất thường |
Không □ |
Có □ |
|
7. Tri giác bất thường (li bì hoặc kích thích) |
Không □ |
Có □ |
|
8. Cân nặng < 2000g |
Không □ |
Có □ |
|
9. Các chống chỉ định/tạm hoãn khác, nếu có ghi rõ: …………………………………………………………………………………….. |
Không □ |
Có □ |
*: Không hoãn tiêm vắc xin đối với trẻ có bệnh nhẹ (ho, sổ mũi, tiêu chảy mức độ nhẹ... và không sốt), bú tốt, ăn tốt
**: Trừ kháng huyết thanh viêm gan B. Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng với vắc xin sống giảm độc lực.
II. Kết luận:
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □
Loại vắc xin tiêm chủng lần này: ………………………………………………...
- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1,9) □
- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2,3,4,5,6,7,8) □
Đề nghị khám sàng lọc tại bệnh viện: Không □ Có □
+ Lý do: ………………………………………………………………………………………….
|
|
Hồi……….giờ…..phút, ngày….tháng….năm….. |
Trên đây là nội dung hỗ trợ.
Trân trọng!
Thư Viện Pháp Luật