Chế độ hưởng khi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 thì khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- Như vậy, theo quy định này thì về chế độ, quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục là người bệnh được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh mà không phải cùng chi trả với BHYT như thời điểm chưa đủ 5 năm.

- Về điều kiện, khi đi khám, chữa bệnh bằng BHYT, người bệnh xuất trình Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm là sẽ được áp dụng chế độ này. Và để được cấp giấy chứng nhận thì người tham gia phải đáp ứng hai điều kiện bao gồm: có 5 năm liên tục tham gia BHYT và  có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.  

Để hiểu được “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” là gì, trước tiên, ta nên hiểu về nguyên tắc “cùng chi trả”. Tiền khám, chữa bệnh được chi trả theo nguyên tắc cùng chi trả nghĩa là bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệnh cũng sẽ phải chi trả một phần. Khi đã được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nguyên tắc cùng chi trả sẽ không tiếp tục áp dụng trong năm đó, tức người đi khám chữa bệnh sẽ không cần tiếp tục cùng với bảo hiểm xã hội chi trả các chi chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch.

Cơ quan chịu trách nhiệm cấp Giấy chứng nhận là cơ quan bảo hiểm xã hội. Hồ sơ đề nghị cấp bao gồm:

-Bản chính các hóa đơn chi trả.

-Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ đầu năm.

-Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng.

Để minh họa cho quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng, để bạn nắm rõ hơn, chúng tôi lấy một ví dụ minh họa như sau:

Một người điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT tương ứng với 60 triệu đồng. Nếu họ đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa mà tổng chi phí điều trị sẽ do BHYT chi trả.

- Chế độ 5 năm liên tục áp dụng cho những đối tượng tham gia BHYT nào: Thời điểm đủ 5 năm liên tục được áp dụng đối với các trường hợp người tham gia BHYT có mức hưởng 95%, 80% chi phí KCB BHYT.

Bạn lưu ý để khi đảm bảo hội đủ 2 điều kiện trên, đến cơ quan BHXH nơi tham gia xin giấy chứng nhận đủ điều kiện. Sau đó, những lần khám chữa bệnh khác trong năm chỉ cần đưa giấy chứng nhận trên là được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Quy định này sẽ được tính theo năm dương lịch.

Trên đây là nội dung tư vấn đối với thắc mắc của bạn về chế độ hưởng BHYT khi đóng liên tục 5 năm. Để nắm rõ hơn vấn đề này, bạn vui lòng tham khảo thêm tại Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và các văn bản liên quan.

Trân trọng!