Mẹ tôi là cán bộ hưu trí và thương binh có tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến ban đầu. Ngày 22/07/2013 Mẹ tôi có phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo với chi phí là 42.000.000 đồng. Bệnh viện cho biết là bệnh nhân phải chi trả khoản chi phí này vì bảo hiểm không thanh toán. Theo tôi được biết thì: 1. Căn cứ vào Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT, ngày 09/6/2008 của Bộ Y Tế ban hành danh mục vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế trong khám chữa bệnh. Theo đó, tại mục 52- khớp gối/khớp háng nhân tạo (toàn phần hay bán toàn phần) thì số tiền chi phí trong quá trình điều trị, thay thế khớp háng sẽ do cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán và đối tượng áp dụng là những người đóng BHYT bắt buộc. 2. Căn cứ vào Công văn số 2695/BHXH-CSYT, kể từ 01/7/2013, mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn là 40 tháng lương tối thiểu và bằng 46.000.000 đồng. Vậy xin hỏi Mẹ tôi có thuộc diện được cơ quan BHXH thanh toán chi phí đã bỏ ra như nêu trên không? Nếu được thì thanh toán ở cơ quan nào? Thủ tục ra sao?
Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH, ngày 20/01/2010 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh, giám định chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì trường hợp của mẹ bạn được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. Tuy nhiên, bạn chưa nêu rõ một số thông tin như sau:
- Cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện dịch vụ kỹ thuật này cho mẹ bạn có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH không? Chi phí 42 triệu đồng mà bạn đã nêu là tổng chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện hay là chi phí chênh lệch dịch vụ do bệnh viện thu thêm (như tiền ăn, tiền phòng …)?
Do đó, bạn nên đem toàn bộ hồ sơ, hóa đơn viện phí, chứng từ phát sinh tại bệnh viện đến cơ quan BHXH gần nhất để được tư vấn, hướng dẫn thủ tục thanh toán trực tiếp theo quy định.