Năm 2025, bãi bỏ phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng bệnh viện theo Thông tư 37 2024

Từ ngày 01/01/2025, bãi bỏ phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng bệnh viện 

Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT quy định chi tiết danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.  

Theo đó, có 1.037 hoạt chất thuốc, trong đó:

- Các bệnh viện hạng đặc biệt và hạng một được sử dụng toàn bộ 1.037 hoạt chất thuốc;

- Các bệnh viện hạng hai được sử dụng 991 hoạt chất; 

- Các bệnh viện hạng 3 và 4 được sử dụng 756 hoạt chất;

- Trạm y tế xã được sử dụng 356 hoạt chất trong danh mục.

Có thể thấy, có sự chênh lệch rất lớn giữa các hạng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Từ đó, tuyến y tế cơ sở chỉ được sử dụng số lượng hoạt chất ít, dẫn đến tình trạng các cơ sở y tế cơ sở lại càng khó thu hút người bệnh.

Để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, Bộ Y tế ban hành Thông tư 37/2024/TT-BYT quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2025.

Một trong những nội dung mới nổi bật là bỏ quy định phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc được quy định tại Điều 8 Thông tư 37/2024/TT-BYT về nguyên tắc thanh toán, cụ thể:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bao gồm chi phí thuốc sử dụng thực tế cho người bệnh trong một lượt khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; mức hưởng, phạm vi được hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và chi phí hao hụt của thuốc đó (nếu có) tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán thuốc sử dụng trong danh mục để thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, điều trị bệnh theo mã bệnh phù hợp với yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh lý, các quy định, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, phạm vi hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, điều kiện trang thiết bị, nhân lực của cơ sở, các quy định về kê đơn và sử dụng thuốc trong khám bệnh, chữa bệnh;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và gửi danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT sử dụng tại cơ sở cho cơ quan quản lý trực tiếp để kiểm tra, giám sát; gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để ký hợp đồng và phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định của một trong các tài liệu sau đây:

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép;

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép;

+ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;

+ Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.

- Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp sử dụng thuốc không có chỉ định hoặc có chống chỉ định đối với người bệnh được ghi trong các tài liệu quy định khoản 3 Điều này để cấp cứu người bệnh và không có thuốc khác thay thế, sau khi hội chẩn.

- Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc theo tên hoạt chất trong danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT hoặc theo tên hoạt chất quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 37/2024/TT-BYT trong trường hợp có cách ghi tên khác nhau của cùng 01 hoạt chất.

Đồng thời, quy định quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp sau đây:

+ Thuốc, lô thuốc đã có văn bản đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc hoặc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc của cấp có thẩm quyền. Thời điểm, phạm vi áp dụng việc không thanh toán BHYT được tính theo thời điểm, phạm vi đình chỉ hoặc thu hồi được ghi tại văn bản đình chỉ hoặc thu hồi;

+ Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thực hiện theo quy định hiện hành;

+ Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả;

+ Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật.

Trừ trường hợp thuốc có quy định tỷ lệ, điều kiện thanh toán tại cột ghi chú của danh mục thuốc, quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán của thuốc. Đối với thuốc có điều kiện thanh toán theo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh hoặc yêu cầu chuyên môn về sử dụng thuốc, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thuốc đáp ứng yêu cầu về điều kiện thanh toán được quy định tại cột ghi chú của danh mục thuốc. (Theo Khoản 6 Điều 10 Thông tư 37/2024/TT-BYT).

Quy định về một số trường hợp thanh toán thuốc tại trạm y tế xã

Theo Điều 16 Thông tư 37/2024/TT-BYT quy định quỹ BHYT thanh toán thuốc đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được quản lý các bệnh mạn tính tại trạm y tế xã như sau:

- Trạm y tế khám, kê đơn và cấp phát thuốc theo phạm vi hoạt động chuyên môn, dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

- Thuốc được trạm y tế cấp phát theo kê đơn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

Trường hợp trạm y tế xã có người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được điều động, luân phiên khám bệnh, chữa bệnh, hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật từ cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn theo phân công hoặc kế hoạch của cấp có thẩm quyền hoặc theo hợp đồng; trường hợp chuyển giao kỹ thuật theo hợp đồng, trường hợp khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc phù hợp với năng lực, phạm vi chuyên môn của người hành nghề được phân công đến luân phiên, chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế.