Bản án về yêu cầu thanh toán bảo hiểm số 62/2023/DS-ST

TÒA ÁN NHÂN DÂN QUẬN BA ĐÌNH, THÀNH PHỐ HÀ NỘI

BẢN ÁN 62/2023/DS-ST NGÀY 28/04/2023 VỀ YÊU CẦU THANH TOÁN BẢO HIỂM

Ngày 28 tháng 4 năm 2023 tại trụ sở Tòa án nhân dân quận Ba Đình, thành phố Hà Nội xét xử công khai vụ án dân sự thụ lý số: 229/2022/TL-DSST ngày 13 tháng 10 năm 2022 về việc “Yêu cầu thanh toán tiền bảo hiểm” theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số: 39/2023/QĐST-DS ngày 17 tháng 02 năm 2023; Quyết định hoãn phiên tòa số: 33/2023/QĐST-HPT ngày 03 tháng 03 năm 2023; Quyết định hoãn phiên tòa số: 46/2023/QĐST-HPT ngày 03 tháng 4 năm 2023 giữa:

* Nguyên đơn: Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C; Trụ sở: Tầng 10-11 tòa nhà 126 Đ, quận B, thành phố H. Người đại diện theo pháp luật: Ông Lê Tuấn D – Tổng giám đốc. Người đại diện theo ủy quyền: Ông Dương Tiến D1, bà Trần Thị Hồng N, bà Nguyễn Thanh H.(Bà N có mặt)

* Bị đơn: Bà Lê Thị P, sinh năm 1971; ĐKHKTT và nơi ở: Xã H, huyện H, tỉnh T.(Vắng mặt)

NỘI DUNG VỤ ÁN

Người đại diện ủy quyền của bà Lê Thị P trình bày:

Bà Lê Thị P có tham gia gói bảo hiểm Viện phí Tomato của Công ty Bảo hiểm V Thăng Long - Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C và được cấp Giấy chứng nhận điện tử Bảo hiểm viện phí Tomato số 020120005xxx.

Thời hạn bảo hiểm từ 10:36 ngày 16/01/2020 đến 10:36 ngày 15/01/2021, quyền lợi bảo hiểm là 2.400.000 đồng/ngày.

Từ ngày 28/10/2020 đến ngày 11/11/2020, bà Lê Thị P bị tai nạn phải điều trị tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực, tỉnh Thanh Hóa. Sau đó, bà Lê Thị P đã hoàn thiện hồ sơ gửi Tổng Công ty bảo hiểm VBI để yêu cầu bồi thường số tiền bảo hiểm tương ứng với 10 ngày nằm viện là: 2.400.000 x 10 ngày = 24.000.000 đồng.

Ngày 19/11/2020, VBI ra Thông báo từ chối không bồi thường do cơ sở y tế không thuộc phạm vi được bảo hiểm.

Bà Lê Thị P yêu cầu Tòa án giải quyết: Buộc Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C chi trả cho bà Lê Thị P số tiền bảo hiểm tương ứng với thời gian nằm viện từ 28/10/2020 đến 11/11/2020 theo Giấy chứng nhận điện tử bảo hiểm viện phí Tomato số 020120005xxx là 24.000.000 đồng.

Căn cứ chứng minh cho yêu cầu khởi kiện: Giấy chứng nhận điện tử Bảo hiểm viện phí Tomato số 020120005xxx; Thông báo từ chối không bồi thường do cơ sở y tế không thuộc phạm vi được bảo hiểm; Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Hóa đơn giá trị gia tăng; Bảng kê chi tiết chi phí khám, chữa bệnh; Giấy ra viện; Biên bản khám nghiệm hiện trường vụ tai nạn giao thông; Giấy ủy quyền của bà Lê Thị P cho Tổng Công ty CP Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C tra lịch sử điều trị tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực; Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng của Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.

Người đại diện theo ủy quyền của Tổng Công ty CP Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C trình bày: Tổng Công ty CP Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C không đồng ý với yêu cầu khởi kiện của bà P. Với lý do: Ngày 15/01/2020 khi cấp Giấy chứng nhận điện tử cho khách hàng Lê Thị P, VBI đã cung cấp các tài liệu đính kèm gồm: Bản tóm tắt quyền lợi bảo hiểm, hướng dẫn trả tiền bảo hiểm và quy tắc bảo hiểm đến địa chỉ email do khách hàng đăng kí trên Giấy chứng nhận bảo hiểm là “trongkhoa080xxx@gmail.com”.

Ngày 03/9/2020 VBI có Công văn số 1617 gửi đến các đối tác và khách hàng thông báo danh sách cơ sở y tế không thuộc phạm vi thanh toán đối với chương trình hỗ trợ viện phí, hiệu lực áp dụng cho những sự kiện bảo hiểm phát sinh kể từ ngày 10/09/2020. Theo đó ngày 09/09/2020 VBI đã gửi văn bản đến Eroscare Việt Nam và yêu cầu Eroscare gửi Công văn này đến toàn bộ đại diện bán hàng và khách hàng của mình. Cùng ngày 09/09/2020 Eroscare Việt Nam đã gửi Công văn số 1617 đến toàn bộ đại diện bán hàng và khách hàng thông qua địa chỉ email. Trong đó bao gồm địa chỉ email của người được bảo hiểm là trongkhoa080xxx@gmail.com. Công văn 1617 là tài liệu sửa đổi bổ sung và cấu thành của toàn bộ Giấy chứng nhận bảo hiểm đã cấp còn hiệu lực bảo hiểm tại thời điểm áp dụng Công văn số 1617. Ngày 19/11/2020 VBI tiếp nhận yêu cầu bồi thường từ người được bảo hiểm thông qua ứng dụng MYVBI, theo đó người được bảo hiểm yêu cầu trả tiền bảo hiểm hỗ trợ viện phí khi nằm viện từ ngày 28/10/2020 đến ngày 11/11/2020 tại bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa. Do bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa thuộc danh sách Cơ sở y tế không thuộc phạm vi thanh toán theo Công văn 1617 đã gửi đến khách hàng ngày 09/09/2020. Do vậy, VBI đã gửi thông báo từ chối trả tiền bảo hiểm cho khách hàng Lê Thị P.

Tài liệu chứng cứ chứng minh cho ý kiến: Giấy chứng nhận bảo hiểm; Bản tóm tắt quyền lợi đính kèm; Quy tắc bảo hiểm; Công văn số 1617 ngày 09/09/2020; Công văn xác nhận của Eroscare Việt Nam về việc đã gửi email thông báo Công văn số 1617 cho toàn bộ khách hàng và đại diện bán hàng.

Theo đơn phản tố ngày 05 tháng 5 năm 2022 của Tổng Công ty CP Bảo hiểm Ngân hàng TMCP Công thương Việt Nam trình bày:

Đối với yêu cầu trả tiền bảo hiểm của bà Lê Thị P ngày 24/9/2020: Bà P yêu cầu VBI thanh toán tiền bảo hiểm cho thời gian bà nằm viện từ ngày 04/9/2020 đến ngày 14/9/2020 tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoằng Hóa, tỉnh Thanh Hóa theo chuẩn đoán: Viêm phế quản cấp do cúm biến chứng, số tiền được chi trả bảo hiểm là: 17.520.000 đồng thông qua ứng dụng trực tuyến MyVBI. Cùng ngày 24/9/2020, VBI đã gửi mail cho khách hàng thông qua email: trongkhoa080xxx@gmail.com. Đề yêu cầu khách hàng bổ sung: Hồ sơ yêu cầu bồi thường bản gốc và hóa đơn viện phí. Theo đó, ngày 29/9/2020 VBI đã gửi email cho khách hàng qua email trongkhoa080xxx@gmail.com thông báo tiếp nhận hồ sơ. Đến 08h15’ ngày 01/10/2020, VBI tiếp tục gửi mail đến khách hàng thông qua email: trongkhoa080xxx@gmail.com thông báo trả tiền bảo hiểm. Cùng ngày 12h58’ khách hàng xác nhận phương án bồi thường trực tuyến đến VBI kèm lời nhắn: Cảm ơn. Ngay sau đó, VBI đã thanh toán số tiền 17.520.000 đồng.

Tuy nhiên, trong quá trình cung cấp tài liệu, chứng cứ cho vụ án Dân sự nói trên, VBI đã thu thập được bản sao bảng chấm công của bà Lê Thị P tại nơi làm việc là Công ty TNHH giày Rollsport1 Việt Nam, tỉnh Thanh Hóa. Trong bảng chấm công thể hiện bà Lê Thị P vẫn đến Công ty làm việc, chấm công bình thường từ ngày 04/9/2020 đến ngày 14/9/2020 hoàn toàn không nằm viện điều trị trong thời gian trên. Trong khi đó, bà P vẫn yêu cầu VBI trả tiền bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho thời gian từ ngày 04/9/2020 đến ngày 14/9/2020 tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoằng Hóa, tỉnh Thanh Hóa theo chuẩn đoán: Viêm phế quản cấp do cúm biến chứng, số tiền được chi trả bảo hiểm là: 17.520.000 đồng. Căn cứ theo hồ sơ khách hàng cung cấp, VBI đã trả đầy đủ số tiền trợ cấp nằm viện là: 17.520.000 đồng. Đây là hành vi gian dối, trục lợi bảo hiểm, ảnh hưởng tới quyền lợi của VBI. Do vậy, VBI đề nghị Tòa án nhân dân quận Ba Đình, thành phố Hà Nội xem xét giải quyết cho VBI các yêu cầu: Buộc bà P hoàn trả lại số tiền VBI đã chi trả là: 17.520.000 đồng; Đề nghị Tòa án chuyển hồ sơ đến cơ quan Nhà nước có thẩm quyền để điều tra làm rõ và xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm của bà P theo quy định của pháp luật.

Sau khi Tòa án thụ lý yêu cầu phản tố của bị đơn, ngày 23/6/2022 bà Lê Thị P đã có đơn xin rút yêu cầu khởi kiện và có đơn xin lỗi VBI gửi tới Tòa án, trong đơn bà đã thừa nhận việc bà làm thủ tục nhận thanh toán bảo hiểm cho việc nằm viện là không đúng và do thiếu hiểu biết nên bà đã có hành vi sai trái này, bà hoàn toàn không hay biết về hậu quả của hành vi đã làm. Bà nhận thức được việc làm của bà là không đúng và cũng thừa nhận việc nhận số tiền 17.520.000 đồng từ VBI, bà đã tiêu hết số tiền trên.

Ngày 15/7/2022, Tòa án có Công văn gửi Cơ quan cảnh sát điều tra – Công an huyện Hoằng Hóa, tỉnh Thanh Hóa kiến nghị khởi tố vụ án hình sự. Ngày 16/01/2023, Cơ quan cảnh sát điều tra – Công an huyện Hoằng Hóa, tỉnh Thanh Hóa đã ra Quyết định không khởi tố vụ án hình sự.

Do Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C có đơn phản tố, bà Lê Thị P có đơn xin rút yêu cầu khởi kiện nên ngày 30/8/2022, Tòa án nhân dân quận Ba Đình ra thông báo về việc thay đổi địa vị người tham gia tố tụng với tư cách nguyên đơn là Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C; Bị đơn là bà Lê Thị P.

Tại phiên tòa: Nguyên đơn đề nghị Tòa án giải quyết buộc bà P hoàn trả lại số tiền VBI đã chi trả là: 17.520.000 đồng; Nguyên đơn xin rút yêu cầu đề nghị Tòa án chuyển hồ sơ đến cơ quan Nhà nước có thẩm quyền để điều tra làm rõ và xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm của bà P theo quy định của pháp luật.

* Đại diện Viện kiểm sát tham gia phiên tòa phát biểu quan điểm:

+ Về tố tụng: Thẩm phán, Hội đồng xét xử đã tiến hành tố tụng theo đúng các quy định của Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015;

Nguyên đơn đã chấp hành đúng quyền và nghĩa vụ của mình được quy định tại các Điều 70, 71 Bộ luật tố tụng dân sự trong việc nộp đơn khởi kiện, cung cấp tài liệu chứng cứ, nộp tạm ứng án phí và trình bày yêu cầu của mình. Chấp hành đúng nội quy phiên tòa theo Điều 234 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015.

Bị đơn đã được thực hiện quyền và nghĩa vụ của mình được quy định tại các Điều 70, Điều 72; Điều 234 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015. Hội đồng xét xử tiến hành việc xét xử sau khi đã tống đạt hợp lệ cho đương sự là đúng thủ tục tố tụng.

+ Về nội dung: Đề nghị Tòa án đình chỉ yêu cầu khởi kiện của bà Lê Thị P. Đề nghị chấp nhận yêu cầu của VBI, buộc bà P hoàn trả lại số tiền VBI đã chi trả là: 17.520.000 đồng. Đề nghị Tòa án đình chỉ yêu cầu đề nghị Tòa án chuyển hồ sơ đến cơ quan Nhà nước có thẩm quyền để điều tra làm rõ và xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm của bà P theo quy định của pháp luật.

Án phí sơ thẩm: Bị đơn phải chịu án phí dân sự theo quy định của pháp luật.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án, đã được thẩm tra tại phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa. Hội đồng xét xử nhận thấy:

[1]. Về tố tụng: Đơn khởi kiện, thời hiệu khởi kiện và thẩm quyền giải quyết đúng theo quy định tại Điều 26; điểm a khoản 1 Điều 35; Điều 127; Điều 128 Bộ luật Tố tụng dân sự 2015.

Tại phiên tòa, bị đơn là bà Lê Thị P vắng mặt. Do đó căn cứ Điều 227; Điều 228 của Bộ luật tố tụng dân sự, Tòa án vẫn tiến hành xét xử vắng mặt đương sự.

[2] Về nội dung:

Bà Lê Thị P khởi kiện Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C về việc “Yêu cầu thanh toán bảo hiểm”. Ngày 23/6/2022 bà P có đơn xin rút yêu cầu khởi kiện nên đình chỉ yêu cầu khởi kiện của bà P.

Ngày 05 tháng 5 năm 2022, Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C có đơn yêu cầu phản tố: Yêu cầu bà P hoàn trả lại số tiền VBI đã chi trả là: 17.520.000 đồng với lý do VBI đã tiến hành thu thập tài liệu chứng cứ tại nơi làm việc của bà P, bảng chấm công thể hiện rõ từ ngày 04/9/2020 đến ngày 14/9/2020 bà P hoàn toàn không nằm viện điều trị mà vẫn đi làm và có chấm công bình thường tại Công ty TNHH giày Rollsport1 Việt Nam, tỉnh Thanh Hóa. VBI đề nghị Tòa án chuyển hồ sơ đến cơ quan nhà nước có thẩm quyền để điều tra làm rõ và xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm của bà P theo quy định của pháp luật.

Xét thấy, VBI đã thanh toán số tiền 17.520.000 đồng cho bà Lê Thị P theo hợp đồng bảo hiểm số 020120005xxx ngày 16/01/2020. Tuy nhiên, trong quá trình thu thập tài liệu chứng cứ, VBI đã xuất trình tài liệu chứng cứ chứng minh bà Lê Thị P không nằm viện điều trị như bà P cung cấp trong thời gian từ ngày 04/9/2020 đến ngày 14/9/2020 tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoằng Hóa, tỉnh Thanh Hóa theo chuẩn đoán: Viêm phế quản cấp do cúm biến chứng. VBI đã cung cấp tài liệu chứng minh bà P có đi làm trong thời gian trên tại Công ty TNHH giày Rollsport1 Việt Nam, tỉnh Thanh Hóa. Do đó, có đủ cơ sở để chấp nhận yêu cầu của VBI. Buộc bà Lê Thị P phải hoàn trả lại VBI số tiền: 17.520.000 đồng mà VBI đã thanh toán chi phí nằm viện cho bà P trong thời gian ngày 04/9/2020 đến ngày 14/9/2020 tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoằng Hóa, tỉnhThanh Hóa.

Tại phiên tòa, VBI đã rút yêu cầu đề nghị Tòa án chuyển hồ sơ đến cơ quan Nhà nước có thẩm quyền để điều tra làm rõ và xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm của bà P theo quy định của pháp luật nên Hội đồng xét xử đình chỉ yêu cầu này của VBI.

[3] Về án phí: Nguyên đơn không phải chịu án phí dân sự sơ thẩm; Bị đơn phải chịu án phí dân sự sơ thẩm có giá ngạch theo quy định của pháp luật.

[4] Về quyền kháng cáo: Nguyên đơn, bị đơn có quyền kháng cáo bản án theo quy định của pháp luật.

[5] Đề nghị của Đại diện Viện kiểm sát tại phiên tòa sơ thẩm phù hợp với nhận định của Hội đồng xét xử nên được chấp nhận.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH

Căn cứ Điều 26; khoản 1 Điều 35; điểm a khoản 1 Điều 39; điểm c khoản 1 Điều 127; Điều 227; Điều 228; Điều 271; Điều 273 của Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015 Căn cứ Điều 7, Điều 12, Điều 13, Điều 14, Điều 15, Điều 16, Điều 17, Điều 18 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 được sửa đổi năm 2010.

Căn cứ Điều 26 của Nghị quyết 326/2016/UBTVQH14 ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban thường vụ Quốc hội quy định về mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí lệ phí Tòa án.

Xử:

1. Đình chỉ yêu cầu khởi kiện của bà Lê Thị P đối với Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm Ngân hàng TMCP C về việc yêu cầu thanh toán bảo hiểm.

2. Chấp nhận yêu cầu khởi kiện của Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C. Buộc bà Lê Thị P phải hoàn trả Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Ngân hàng TMCP C số tiền: 17.520.000 (Mười bảy triệu năm trăm hai mươi nghìn) đồng.

3. Đình chỉ yêu cầu khởi kiện của Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm Ngân hàng TMCP C về việc đề nghị chuyển hồ sơ đến cơ quan Nhà nước có thẩm quyền để điều tra làm rõ và xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm của bà P theo quy định của pháp luật.

4. Về án phí: Bà Lê Thị P phải chịu 876.000 (Tám trăm bảy mươi sáu nghìn) đồng án phí dân sự sơ thẩm. Xác nhận bà Lê Thị P đã nộp 600.000 (sáu trăm nghìn) đồng tạm ứng án phí theo biên lai số 0068047 ngày 25/3/2022 tại Chi cục thi hành án dân sự quận Ba Đình. Bà Lê Thị P còn phải nộp tiếp 276.000 (Hai trăm bảy mươi sáu nghìn) đồng.

Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm Ngân hàng TMCP C được nhận lại số tiền 438.000 (Bốn trăm ba mươi tám nghìn) đồng tạm ứng án phí theo biên lai số 0068306 ngày 18/5/2022 tại Chi cục thi hành án dân sự quận Ba Đình.

Trường hợp bản án, quyết định được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật thi hành án dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo quy định tại các Điều 6, Điều 7, 7a và Điều 9 Luật thi hành án dân sự; thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Luật thi hành án dân sự.

5. Về quyền kháng cáo: Án xử công khai sơ thẩm, nguyên đơn có mặt có quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 ngày kể từ ngày tuyên án, bị đơn vắng mặt tại phiên tòa có quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 ngày kể từ ngày bản án được tống đạt hoặc niêm yết hợp lệ./.