Bản án về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm số 85/2023/DS-ST

TÒA ÁN NHÂN DÂN QUẬN BA ĐÌNH, THÀNH PHỐ HÀ NỘI

BẢN ÁN 85/2023/DS-ST NGÀY 26/05/2023 VỀ TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

Ngày 26 tháng 5 năm 2023 tại trụ sở Tòa án nhân dân quận Ba Đình, thành phố Hà Nội xét xử công khai vụ án dân sự thụ lý số: 299/2022/TLDS -ST ngày 25 tháng 11 năm 2022 về việc “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm” theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số: 120 /2023/QĐXX - ST ngày 28 tháng 4 năm 2023 giữa:

Nguyên đơn : Bà Lê Thị L, sinh năm 1974; ĐKHKTT và nơi ở: Xóm 3, thôn TP, xã H, huyện T, tỉnh Thanh Hóa; Người đại diện theo ủy quyền: Ông Lương Văn B, sinh năm 1996; Ông Đỗ Hồng S, sinh năm 1984; Địa chỉ liên lạc: Số 20 Ngõ 718 H, phường B, quận Tây Hồ, thành phố Hà Nội.(Có mặt)

Bị đơn: Tổng Công ty Bảo hiểm C(V); Địa chỉ: Tầng 10 – 11, Tòa nhà 126 Đ, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội. Người đại diện theo pháp luật: Bà Bùi Thị X – Chức vụ: Tổng giám đốc; Người đại diện theo ủy quyền: Bà Trần Thị Hồng N, ông Dương Tiến D, bà Lê Thị Thu H1, bà Nguyễn Thanh H2.(Bà N, bà H1 có mặt)

NỘI DUNG VỤ ÁN

* Đại diện ủy quyền của nguyên đơn trình bày:

Bà Lê Thị L có tham gia gói bảo hiểm Viện phí Tomato của Công ty Bảo hiểm V Thăng Long – Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm C(V) và được cấp giấy chứng nhận điện tử Bảo hiểm viện phí Tomato số 020120357335. Thời hạn bảo hiểm từ ngày 25/5/2020 đến ngày 25/5/2021, quyền lợi bảo hiểm là bảo hiểm hỗ trợ viện phí nằm viện điều trị nội trú do tai nạn, bệnh tật, số tiền bảo hiểm là 2.400.000 đồng/ngày.

Từ ngày 19/10/2020 đến ngày 30/10/2020, bà L phải điều trị bệnh nhiễm khuẩn hệ tiết niệu tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức – Cầu Quan, tỉnh Thanh Hóa. Sau đó bà L đã hoàn thiện hồ sơ gửi Tổng Công ty bảo hiểm V để yêu cầu bồi thường số tiền bảo hiểm tương ứng với số ngày nằm viện là 24.000.000 đồng.

Bà Lê Thị L đề nghị Tòa án nhân dân quận Ba Đình giải quyết các yêu cầu:

Buộc Tổng Công ty Bảo hiểm C(V) chi trả cho bà L số tiền sau:

1. Số tiền bảo hiểm theo Giấy chứng nhận điện tử Bảo hiểm viện phí Tomato tương ứng với thời gian bà Lê Thị L nằm viện là 24.000.000 đồng.

2.Số tiền lãi chậm trả tính từ ngày Tổng Công ty Bảo hiểm C(V) ra văn bản từ chối chi trả tiền bảo hiểm ngày 15/3/2021 đến ngày xét xử 26/5/2023 với tổng số tiền lãi là: 4.740.164 đồng.

Tổng số tiền bà Lê Thị L yêu cầu Tổng Công ty Bảo hiểm C(V) phải thanh toán là: 28.740.164 đồng.

Các bản tự khai trong quá trình giải quyết vụ án, tại phiên tòa sơ thẩm người đại diện theo ủy quyền của bị đơn - Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm C(V) trình bày:

Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm C(V) không đồng ý đối với toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn vì hồ sơ bệnh án không có tài liệu chứng minh khách hàng đã thực hiện xét nghiệm nước tiểu, căn cứ theo hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam năm 2013 do Hội tiết niệu thận học Việt Nam B hành, trường hợp của khách hàng chưa đúng phác đồ quy định. Bệnh nhân xuất hiện tiểu buốt, tiểu rắt, không nôn, không sốt (Theo tóm tắt bệnh án). Đồng thời tình trạng bệnh có thể điều trị ngoại trú theo tiêu chuẩn y khoa hiện hành. Do đó V đã gửi thông báo từ chối trả tiền bảo hiểm cho khách hàng.

Ngày 28/4/2022, V và khách hàng là bà Lê Thị L đã làm việc trực tiếp và ghi nhận bằng văn bản có nội dung như sau: Bà L đã hiểu và đồng thuận với phương án giải quyết của V và xác nhận không khiếu kiện, khiếu nại, không yêu cầu trả tiền bồi thường liên quan đến Giấy chứng nhân bảo hiểm số: 020120357335. Nội dung làm việc thỏa thuận dân sự giữa hai bên tại Ủy Ban nhân dân xã Vân S, huyện T, tỉnh Thanh Hóa và được Ủy Banan nhân dân xã chứng thực ký.

Ngay sau khi bà Lê Thị L và V thống nhất thỏa thuận không yêu cầu trả tiền bồi thường thì bà L đã làm đơn rút đơn khởi kiện tại Tòa án nhân dân quận Ba Đình (Biên bản xác minh sự kiện bảo hiểm và Đơn xin rút đơn khởi kiện đều được Ủy Banan nhân dân xã Vân S chứng thực). Tòa án nhân dân quận Ba Đình đã ra Quyết định đình chỉ giải quyết vụ án. Sau đó, bà L lại tiếp tục nộp đơn khởi kiện là không có căn cứ.

Việc nguyên đơn cho rằng thỏa thuận dân sự giữa bà Lê Thị L và V là không có hiệu lực pháp luật do V lừa dối là không có cơ sở vì: Bà L là người trực tiếp thống nhất thỏa thuận và ký vào văn bản tại thời điểm có đầy đủ năng lực hành vi dân sự, bà L ký thỏa thuận trước mặt cán bộ UBND xã và được Ủy Ban nhân dân xã Vân S xác nhận.

Nghĩa vụ cung cấp hồ sơ bệnh án là nghĩa vụ của người được bảo hiểm, tuy nhiên người được bảo hiểm không cung cấp được đầy đủ hồ sơ bệnh án theo yêu cầu của V. Do vậy V không thể giải quyết yêu cầu bồi thường của khách hàng căn cứ theo giấy chứng nhận bảo hiểm đã cấp.

Căn cứ quy định tại khoản 2 Điều 3 và Điều 117 của Bộ luật dân sự, V đề nghị Tòa án tôn trọng thỏa thuận dân sự giữa V và bà Lê Thị L. Bị đơn không có cơ sở để hòa giải. Đề nghị Tòa án không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của bà L.

Tại phiên tòa:

Đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn vẫn giữ nguyên yêu cầu khởi kiện.

Bị đơn khẳng định, việc từ chối bảo hiểm của bị đơn là hoàn toàn đúng pháp luật, dựa trên các văn bản, tài liệu đã giao kết với Người được bảo hiểm.

Đại diện Viện kiểm sát nhân dân quận Ba Đình phát biểu quan điểm:

Về việc tuân theo pháp luật tố tụng của Thẩm phán, Hội đồng xét xử sơ thẩm, Thư ký Tòa án trong quá trình giải quyết vụ án cũng như tại phiên tòa sơ thẩm đã chấp hành đúng quy định của Bộ luật tố tụng dân sự.

Các đương sự đã thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của Bộ luật tố tụng dân sự.

Về việc giải quyết vụ án: Đề nghị Hội đồng xét xử chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn, buộc bị đơn thanh toán cho nguyên đơn số tiền: 24.000.000 đồng. Không châp nhận yêu cầu trả lãi chậm trả của nguyên đơn vì không có căn cứ.

Về án phí: Nguyên đơn phải chịu án phí đối với yêu cầu không được chấp nhận, bị đơn phải chịu án phí theo quy định của pháp luật.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án, đã được thẩm tra tại phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa. Hội đồng xét xử nhận thấy:

[1]. Về tố tụng: Đơn khởi kiện, thời hiệu khởi kiện và thẩm quyền giải quyết đúng theo quy định tại Điều 26; Điểm a khoản 1 Điều 35; Điều 127; Điều 128 Bộ luật Tố tụng dân sự 2005.

[2] Về nội dung:

Bà Lê Thị L khởi kiện Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm C(V) về việc “yêu cầu thanh toán bảo hiểm”. Buộc Tổng Công ty Bảo hiểm C(V) thanh toán trả cho bà L số tiền bảo hiểm theo Giấy chứng nhận điện tử Bảo hiểm viện phí Tomato tương ứng với thời gian bà Lê Thị L nằm viện 12 ngày là 24.000.000 đồng và tiền lãi chậm trả tính từ ngày Tổng Công ty Bảo hiểm C(V) ra văn bản từ chối chi trả tiền bảo hiểm ngày 15/3/2021 đến ngày xét xử 26/5/2023 với tổng số tiền lãi là: 4.740.164 đồng. Tổng số tiền bà Lê Thị L yêu cầu Tổng Công ty Bảo hiểm C(V) là: 28.740.164 đồng.

Xét thấy, Ngày 19/10/2020, bà Lê Thị L vào Bệnh viện đa khoa Tâm Đức, Cầu Quan, Thanh Hóa khám bệnh do tiểu buốt, tiểu rắt, không nôn, không sốt và được bác sỹ chỉ định nằm viện, chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, vị trí không đặc hiệu. Trong quá trình điều trị nội trú tại Bệnh viện, bà L được bác sỹ chỉ định làm các xét nghiệm: Tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm huyết học, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm hóa sinh... Tại bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện của Bệnh viện, bệnh nhân Lê Thị L vào việc lúc 14h25’ ngày 19/10/2020 và ra viện lúc 9h05’ ngày 30/10/2020. Thời gian nằm viện điều trị nội trú là 12 ngày. Bệnh viện đa khoa Tâm Đức, Cầu Quan, Thanh Hóa thuộc danh mục Bệnh viện được thanh toán bảo hiểm hỗ trợ viện phí nằm viện điều trị nội trú do tai nạn, bệnh tật, số tiền bảo hiểm là 2.400.000 đồng/ngày. Do vậy, bà L đề nghị Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm Cphải thanh toán số tiền bảo hiểm theo Giấy chứng nhận điện tử Bảo hiểm viện phí Tomato tương ứng với thời gian bà Lê Thị L nằm viện 12 ngày với số tiền 24.000.000 đồng là có căn cứ nên được chấp nhận.

Đối với yêu cầu của bà Lê Thị L về việc thanh toán tiền lãi chậm trả tính từ ngày Tổng Công ty Bảo hiểm C(V) ra văn bản từ chối chi trả tiền bảo hiểm ngày 15/3/2021 đến xét xử 26/5/2023 với tổng số tiền lãi là: 4.740.164 đồng là không có căn cứ nên không được chấp nhận.

[3] Về án phí: Nguyên đơn phải chịu án phí dân sự sơ thẩm đối với yêu cầu không được chấp nhận là 300.000 (Ba trăm nghìn) đồng. Xác nhận bà Lê Thị L đã nộp 662.000 (Sáu trăm sáu mươi hai nghìn) đồng tạm ứng án phí theo biên lai số 0002740 ngày 25/11/2022 tại Chi cục thi hành án dân sự quận Ba Đình. Bà Lê Thị L được nhận lại số tiền 362.000 (Ba trăm sáu mươi hai nghìn) đồng.

Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm C(V) phải chịu 1.200.000 (Một triệu hai trăm nghìn) đồng án phí dân sự sơ thẩm.

[4] Về quyền kháng cáo: Nguyên đơn, bị đơn có quyền kháng cáo bản án theo quy định của pháp luật [5] Đề nghị của Đại diện Viện kiểm sát tại phiên tòa sơ thẩm phù hợp với nhận định của Hội đồng xét xử nên được chấp nhận.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH

Căn cứ Điều 26; Khoản 1 Điều 35; Điểm a khoản 1 Điều 39; Điều 271; Điều 273 của Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015 Căn cứ Điều 7, Điều 12, Điều 13, Điều 14, Điều 15, Điều 16, Điều 17, Điều 18 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 được sửa đổi năm 2010.

Căn cứ Điều 26 của Nghị quyết 326/2016/UBTVQH14 ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Ủy Ban thường vụ Quốc hội quy định về mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí lệ phí Tòa án.

Xử:

1. Chấp nhận một phần yêu cầu khởi kiện của bà Lê Thị L đối với Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm C(V) về việc yêu cầu thanh toán bảo hiểm.

2. Buộc Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm C(V) phải thanh toán cho bà Lê Thị L số tiền: 24.000.000 (Hai mươi bốn triệu) đồng.

3. Không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của bà Lê Thị L về việc đề nghị Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm C(V) phải thanh toán cho bà Lê Thị L số tiền lãi chậm trả tính từ ngày Tổng Công ty Bảo hiểm C(V) ra văn bản từ chối chi trả tiền bảo hiểm ngày 15/3/2021 đến ngày xét xử 26/5/2023 với tổng số tiền lãi là: 4.740.164 đồng.

4. Về án phí: Bà Lê Thị L phải chịu 300.000 (Ba trăm nghìn) đồng án phí dân sự sơ thẩm. Xác nhận bà Lê Thị L đã nộp 662.000 (Sáu trăm sáu mươi hai nghìn) đồng tạm ứng án phí theo biên lai số 0002740 ngày 25/11/2022 tại Chi cục thi hành án dân sự quận Ba Đình. Bà Lê Thị L được nhận lại số tiền 362.000 (Ba trăm sáu mươi hai nghìn) đồng.

Tổng Công ty cổ phần bảo hiểm C(V) phải chịu 1.200.000 (Một triệu hai trăm nghìn) đồng án phí dân sự sơ thẩm.

Trường hợp bản án, quyết định được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật thi hành án dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo quy định tại các Điều 6, Điều 7, 7a và Điều 9 Luật thi hành án dân sự; Thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Luật thi hành án dân sự.

5. Về quyền kháng cáo: Án xử công khai sơ thẩm, đương sự có mặt có quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 ngày kể từ ngày tuyên án.