Bản án về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm số 36/2024/DS-PT

TOÀ ÁN NHÂN DÂN TỈNH PHÚ THỌ

BẢN ÁN 36/2024/DS-PT NGÀY 06/06/2024 VỀ TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

Ngày 06 tháng 6 năm 2024, tại Trụ sở Toà án nhân dân tỉnh Phú Thọ xét xử công khai vụ án dân sự phúc thẩm thụ lý số: 30/2024/DSPT ngày 15 tháng 4 năm 2024, về việc "Tranh chấp Hợp đồng bảo hiểm".

Do bản án dân sự sơ thẩm số 57/2024/DS-ST ngày 26 tháng 12 năm 2023 của Toà án nhân dân thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ bị đơn kháng cáo.

Theo quyết định đưa vụ án ra xét xử phúc thẩm số: 42/2024/QĐXXPT-DS ngày 02 tháng 5 năm 2024, giữa các đương sự:

1. Nguyên đơn: Bà Trần Thị O, sinh năm 1960 Địa chỉ: Tổ B, khu A, phường T, thành phố V, tỉnh Phú Thọ (có mặt).

Đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn: Ông Bùi Văn T, sinh năm 1977 (vắng mặt không có lý do).

Địa chỉ: Tổ E, cụm I, phường P, Quận T, thành phố Hà Nội. (Theo văn bản ủy quyền ngày 02/10/2023).

2. Bị đơn: Công ty TNHH B (gọi tắt là Công ty B1).

Địa chỉ: Tòa nhà I, 21 phố C, phường C, Quận Đ, thành phố Hà Nội.

Người đại diện theo pháp luật: Ông Vũ Hồng P. Chức vụ: Tổng giám đốc Công ty B1.

Người đại diện theo ủy quyền (theo văn bản ủy quyền ngày 10 tháng 5 năm 2024): Bà Nguyễn Thùy L - chức danh: Luật sư; chuyên gia cao cấp và bà Trịnh Hoài P1 - chức danh: Chuyên viên pháp chế Công ty B1 (đều có mặt tại phiên tòa).

3. Người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan: Bệnh viện X. Người đại diện theo pháp luật: Ông Đỗ Hoàng L1, sinh năm 1969. Chức vụ: Giám đốc Bệnh viện X.

Người được ủy quyền: Ông Đỗ Đức Á, sinh năm 1972. Chức vụ: Phó giám đốc Bệnh viện X.

Địa chỉ: Phố L, phường T, thành phố V, tỉnh Phú Thọ (Có đơn xin xét xử vắng mặt).

4. Người làm chứng: Chị Trần Thị Ngọc H, sinh năm 1987 Địa chỉ: Phường G, thành phố V, tỉnh Phú Thọ (vắng mặt).

NỘI DUNG VỤ ÁN

Tại đơn khởi kiện và trong quá trình giải quyết vụ án nguyên đơn bà Trần Thị O trình bày:

Ngày 08/11/2018 bà ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ (HĐBH) số 179000050129 với Công ty B1, có trụ sở chi nhánh V1, phòng G. Sản phẩm bảo hiểm chính: Kiến tạo ước mơ, số tiền bảo hiểm là 120.000.000 đồng, người mua bảo hiểm là Trần Thị O, người được bảo hiểm là Trần Thị O và người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm là chị Nguyễn Thị Thanh V và anh Nguyễn Hoàng H1. Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ: Tên sản phẩm bảo hiểm Hỗ trợ viện phí và chi phí phẫu thuật, số tiền bảo hiểm là 100.000.000 đồng, người được bảo hiểm là Trần Thị O. Phí bảo hiểm định kỳ hàng tháng là: 1.026.000đ/tháng (phí sản phẩm chính 900.000đ/tháng và sản phẩm bổ trợ 126.000đ/tháng). Quá trình tham gia bảo hiểm bà O đã nộp đúng và đủ số tiền bảo hiểm như hai bên đã cam kết.

Ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm là từ ngày 21/6/2022 đến ngày 26/6/2022, bà O đi mổ não ở Bệnh viện H2, thành phố Hà Nội; sau đó bà O có gửi đầy đủ thông tin, chứng từ liên quan đến việc điều trị bệnh để yêu cầu Công ty B1 giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Tuy nhiên đến ngày 30/9/2022 bà O nhận được quyết định chấm dứt hiệu lực HĐBH số 179000050129 và Công ty B1 từ chối yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của bà, đồng thời Công ty B1 tự chuyển số tiền 19.314.181 đồng vào tài khoản của bà mà không báo trước cho bà biết, đồng thời hoàn trả cho bà các kỳ phí bảo hiểm đã đóng sau ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm là 3.078.000 đồng. Tổng cộng là số tiền 22.392.181 đồng. Như vậy khi xảy ra sự kiện bảo hiểm bà đi mổ não thì đồng thời Công ty B1 cũng đơn phương chấm dứt HĐBH đã ký với bà ngày 8/11/2018. Vì vậy bà O không đồng ý với việc chấm dứt HĐBH của Công ty B1.

Nay bà O khởi kiện đề nghị Công ty B1 trả cho bà số tiền bảo hiểm đã đóng là 25.829.819 đồng (Hai mươi lăm triệu tám trăm hai mươi chín nghìn tám trăm mười chín đồng) và số tiền bảo hiểm phẫu thuật 100.000.000 đồng (Một trăm triệu đồng).

Quá trình giải quyết vụ án ngày 16/10/2023 nguyên đơn bà Trần Thị O có đơn bổ sung yêu cầu khởi kiện:

Khi ký kết hợp đồng bảo hiểm bà hoàn toàn tuân thủ các quy định của Công ty B1 theo hướng dẫn của tư vấn viên; bà đã nộp đủ số tiền phí bảo hiểm tổng là 48.222.000đ (Bốn mươi tám triệu hai trăm hai mươi hai nghìn đồng) tương ứng 47 tháng, từ ngày 08/11/2018 đến 07/10/2022. Căn cứ đơn phương chấm dứt hợp đồng của Công ty B1 viện dẫn là không đúng. Quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm Công ty B1 đã 04 lần chi trả quyền lợi bảo hiểm hỗ trợ viện phí nội trú cho bà O với số tiền 6.600.000 đồng với những bệnh:

- Viêm phế quản cấp, viêm mũi họng cấp;

- Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và hội chứng liên quan, tăng đường huyết, không đặc hiệu, tăng lipid máu hỗn hợp;

- Tăng huyết áp vô căn, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và hội chứng liên quan; tăng lipid máu hỗn hợp; các thoái hóa đa khớp khác; tăng đường huyết, không đặc hiệu.

- Nhồi máu não cấp vùng trán phải; động kinh sau đột quy; hội chứng trào ngược dạ dày, thực quản.

Nay bà O khởi kiện đề nghị Tòa án tuyên bố Quyết định đơn phương chấm dứt HĐBH số 179000050129 của Công ty B1 là trái luật, buộc Công ty B1 phải tiếp tục thực hiện HĐBH số 179000050129 và thanh toán các quyền lợi bảo hiểm cho bà trong thời gian điều trị từ ngày 21/6/2022 đến ngày 26/6/2022 tại Bệnh viện H2, thành phố Hà Nội.

Tại lời khai ngày 08/10/2023 và tại phiên tòa sơ thẩm, đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn là ông Bùi Văn T trình bày:

Quá trình bà Trần Thị O tham gia ký kết hợp đồng bảo hiểm với Công ty B1 và đóng bảo hiểm như lời trình bày của bà O là đúng.

Sau khi ký hợp đồng, bà O đã đóng đầy đủ số tiền phí bảo hiểm cho Công ty B1, cụ thể tính từ ngày ký hợp đồng 08/11/2018 đến ngày bà O nhận được quyết định chấm dứt hợp đồng, bà O đã nộp số tiền là: 48.222.000 đồng (tương ứng 47 tháng, từ 08/11/2018 đến 07/10/2022).

Trong thời gian thực hiện hợp đồng, bà O đã có một số lần nằm viện điều trị bệnh và được Công ty B1 chi trả quyền lợi hỗ trợ viện phí tổng số tiền là 6.600.000 đồng.

Từ ngày 21/6/2022 đến ngày 26/6/2022 bà O nhập viện Bệnh viện H2 phẫu thuật u màng não sát liềm đại não (có phẫu thuật khoan sọ). Sau khi ra viện bà O đã nộp hồ sơ đề nghị Công ty B1 chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng đã ký. Tuy nhiên thay vì chi trả quyền lợi cho bà O thì ngày 30/09/2022, Công ty B1 lại ra thông báo chấm dứt hiệu lực HĐBH số 179000050129 với bà O kể từ ngày 21/06/2022 (ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm - nhập viện Việt Đức mổ u màng não), lý do chấm dứt là do bà O đã khám và điều trị các bệnh trước khi mua bảo hiểm, cụ thể:

+ Ngày 28/3/2018 chẩn đoán "cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và hội chứng liên quan. Cơ quan tiết niệu khác" + Ngày 10/7/2018 chẩn đoán "U ác của tim, viêm kết mạc";

+ Ngày 13/9/2018 chẩn đoán "cơ quan tiết niệu khác, rối loạn tích lũy lipid khác";

+ Ngày 16/11/2016 chẩn đoán "nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, vị trí không xác định, thuốc chống tăng mỡ máu, và chống xơ vữa động mạch";

+ Ngày 13/04/2017 chẩn đoán "viêm phế quản cấp, rối loạn cảm xúc không ổn định".

Từ những căn cứ trên Công ty B1 ra quyết định chấm dứt hợp đồng bảo hiểm là không đúng vì:

1. Công ty B1 căn cứ sai chẩn đoán bệnh "U ác của tim", bởi Bệnh viện X đã có văn bản xác nhận "không có bệnh U ác của tim".

2. Công ty B1 cho rằng bà O đã không kê khai thông tin "cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và hội chứng liên quan; thuốc chống tăng mỡ máu, và chống xơ vữa động mạch; rối loạn tích lũy lipid khác; nhiễm khuẩn hệ tiết niệu".

Khi ký hợp đồng bảo hiểm ngày 08/11/2018 bà O có cung cấp thông tin về việc đã từng đi khám bệnh nhưng chỉ là bệnh thông thường (không nhớ được chẩn đoán bệnh gì cụ thể nhưng không phải nằm viện) và được tư vấn của Công ty B1 chấp thuận và kê khai thông tin trên hồ sơ yêu cầu bảo hiểm như thế nào thì bà O không biết, tư vấn bảo hiểm là người ghi thông tin trên HĐBH bà O chỉ ký duyệt tại 01 tờ của hợp đồng sau đó yêu cầu nộp tiền, thực tế bà O hay bất kỳ người dân nào khi đi khám bệnh thông thường (không nằm viện nội trú) thì không thể nhớ chẩn đoán mình bị bệnh gì vì chỉ có những người có kiến thức y khoa mới biết tên chẩn đoán bệnh, người bình thường sẽ không biết.

Những chẩn đoán bệnh nêu trên mà Công ty B1 viện dẫn đều là những bệnh thông thường, không phải bệnh mãn tính và cũng không nằm trong những câu hỏi về sức khỏe khi ký hợp đồng ngày 08/11/2018, nó cũng không có mối liên hệ nào đến căn bệnh "U màng não" ngày 21/6/2022 của bà O (không phải là nguyên nhân dẫn đến căn bệnh u màng não sau này).

Người đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn đề nghị Tòa án:

1. Buộc Công ty B1 phải tiếp tục thực hiện hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 179000050129, khôi phục lại các quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng đã ký cho bà Trần Thị O.

2. Thanh toán các quyền lợi bảo hiểm cho bà Trần Thị O trong thời gian điều trị từ ngày 21/6/2022 đến ngày 26/6/2022 tại Bệnh viện H2 gồm:

- Quyền lợi hỗ trợ viện phí nội trú thông thường (Điều 6.1.1 Quy tắc điều khoản sản phẩm bổ trợ), tương ứng 0,2% số tiền bảo hiểm/ngày nằm viện nội trú = 200.000 đồng x 6 ngày = 1.200.000 đồng;

- Quyền lợi hỗ trợ chi phí phẫu thuật có khoan sọ (Điều 6.2 Quy tắc điều khoản sản phẩm bổ trợ và phụ lục số 01), tương ứng 5% số tiền bảo hiểm = 5% x 100.000.000 đồng = 5.000.000 đồng;

Tổng số tiền hỗ trợ trong thời gian điều trị bệnh từ ngày 21/6/2022 đến ngày 26/6/2022 tại Bệnh viện H2 là 6.200.000 đồng.

Tại văn bản trình bày ý kiến ngày 17/7/2023 Công ty TNHH B có quan điểm trình bày:

Ngày 08/11/2018, bà Trần Thị O là bên mua bảo hiểm/người được bảo hiểm (BMBH/NĐBH) nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm (HSYCBH) cho chuyên viên tư vấn bảo hiểm của Công ty B1 tại Phòng G - Ngân hàng Q.

Căn cứ vào thông tin NĐBH kê khai trên HSYCBH, Công ty B1 đã chấp thuận phát hành HĐBH số 179000050129, hiệu lực ngày 08/11/2018. Tuy nhiên trong quá trình thẩm định hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của bà Trần Thị O, Công ty B1 thu thập được thông tin tại Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bà O tại Bệnh viện X ngày 10/7/2018 có ghi nhận chẩn đoán mã bệnh là E78.2, H10, C38.0. Trong đó mã bệnh "C38.0" là kí hiệu của Bệnh "U ác tim".

Để có thông tin chi tiết, Công ty đã làm việc với Bệnh viện X để sao chụp hồ sơ y tế của bà O. Theo đó Công ty thấy rằng mặc dù phần tóm tắt lịch sử khám chữa bệnh ngày 10/7/2018 có mã bệnh C38.0 nhưng thực tế Bệnh viện không lưu giữ hồ sơ y tế chi tiết cho chẩn đoán này. Vì vậy, Công ty đã tiến hành thẩm định lại hồ sơ y tế của bà O dựa trên các thông tin chẩn đoán tại các Bảng kê chi phí khám chữa bệnh thu thập được từ Bệnh viện X vào ngày 28/3/2018, 10/7/2018, 13/9/2018, 03/12/2018. Tuy bà O không cung cấp đầy đủ các thông tin khám chữa bệnh tại thời điểm tham gia bảo hiểm. Vì vậy, căn cứ Khoản 2 Điều 19 của Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000: "Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm" khi bên mua bảo hiểm có một trong những hành vi sau đây:

a) Cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường" và căn cứ Khoản 6.2.2 Điều 6 Quy tắc điều khoản Sản phẩm kiến tạo ước mơ: "Nếu BMBH cố ý kê khai không trung thực các thông tin cần thiết theo yêu cầu của M1, theo đó, nếu với thông tin chính xác, M1 sẽ không chấp nhận bảo hiểm, M1 không có trách nhiệm chi trả nếu xảy ra sự kiện bảo hiểm liên quan trực tiếp đến thông tin kê khai không trung thực và có quyền đơn phương chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm ngay sau khi phát hiện ra hành vi vi phạm của BMBH. Việc giải quyết HĐBH bị đơn phương chấm dứt theo quy định của pháp luật hiện hành về bảo hiểm".

Theo đó, Công ty B1 khẳng định việc chấm dứt HĐBH với bà O, hoàn trả phí bảo hiểm kể từ sau thời điểm phát hiện việc kê khai không đầy đủ và từ chối quyền lợi bảo hiểm là đúng quy định pháp luật và thỏa thuận tại HĐBH.

Đối với yêu cầu của bà O về việc đề nghị Công ty B1 trả số tiền đã đóng bảo hiểm là 25.829.819 đồng trong khi Công ty đã trả cho bà O số tiền 22.392.181 đồng là không có cơ sở pháp lý do trước khi chấm dứt HĐBH, Công ty đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ HĐBH là đã 04 lần thanh toán quyền lợi bảo hiểm cho bà O với tổng số tiền 6.600.000 đồng với các bệnh:

- Viêm phế quản cấp, viêm mũi họng cấp;

- Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và hội chứng liên quan, tăng đường huyết, không đặc hiệu, tăng lipid máu hỗn hợp;

- Tăng huyết áp vô căn, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và hội chứng liên quan; tăng lipid máu hỗn hợp; các thoái hóa đa khớp khác; tăng đường huyết, không đặc hiệu.

- Nhồi máu não cấp vùng trán phải; động kinh sau đột quy; hội chứng trào ngược dạ dày, thực quản.

Đối với yêu cầu của bà O đề nghị Công ty trả số tiền bảo hiểm 100.000.000 đồng là không đúng với Quy tắc và Điều khoản sản phẩm HSCR 2017 cụ thể:

Thứ nhất, sự kiện nằm viện phẫu thuật của bà O xảy ra sau khi Công ty phát hiện việc khai báo không đầy đủ và thông báo HĐBH chấm dứt hiệu lực;

Thứ hai, Sản phẩm HSCR 2017 chỉ gồm 2 quyền lợi bảo hiểm là: Trợ cấp nằm viện tính trên số ngày nằm viện điều trị nội trú: 0,2% X STBH/ngày nằm viện và Trợ cấp phẫu thuật theo danh mục phẫu thuật nêu tại Phụ lục 1 - Bảng tính tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật đính kèm Quy tắc, Điều khoản sản phẩm HSCR 2017, theo đó đối với phẫu thuật sọ não chỉ gồm 02 phẫu thuật là cắt bỏ xương sọ (20% STBH) và Mổ khoan/khoan xương (5% STBH). Theo quan điểm của Công ty B1 thì phẫu thuật u màng não của bà O chưa có bằng chứng thuộc phạm vi chi trả của Sản phẩm HSCR 2017 kể cả trong trường hợp HĐBH có hiệu lực.

Ngày 27/11/2023 Công ty B1 có ý kiến trình bày đối với việc bổ sung yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn:

Đối với các nội dung được đề cập trong đơn bổ sung yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn, Công ty B1 vẫn giữ nguyên ý kiến của mình như đã trình bày ở trên.

Đề nghị: Bác yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn và tuyên bố chấm dứt hợp đồng bảo hiểm số 179000050129 kể từ ngày 21/6/2022.

Tại bản tự khai ngày 08/8/2023 đại diện theo ủy quyền của người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan là Bệnh viện X trình bày:

Bệnh viện X là đơn vị khám và điều trị cho bà Trần Thị O, sinh năm 1960, địa chỉ: Khu A, phường T, thành phố V, tỉnh Phú Thọ từ thời điểm năm 2015 đến năm 2018. Cụ thể như sau:

Ngày 05/6/2015, bà O nhập viện với chẩn đoán: sốt vi rút, viêm phế quản.

Ngày 24/8/2015, bà O nhập viện với chẩn đoán: Hội chứng Cột sống thắt lưng do thoái hoá cột sống thắt lưng.

Ngày 23/12/2015, bà O nhập viện với chẩn đoán: Viêm quanh khớp vai trái, viêm mũi họng mãn tính đợt cấp.

Ngày 21/01/2016, bà O đến khám được chẩn đoán: Rối loạn mỡ máu, theo dõi đái tháo đường và được cấp đơn điều trị ngoại trú.

Ngày 29/02/2016, bà O đến khám được chẩn đoán: Rối loạn mỡ máu, suy nhược cơ thể và được cấp đơn điều trị ngoại trú.

Ngày 16/11/2016, bà O đến khám được chẩn đoán: Viêm đường tiết niệu, tiền sử rối loạn mỡ máu và được cấp đơn điều trị ngoại trú.

Ngày 13/4/2017, bà O đến khám và được chẩn đoán: Viêm phế quản/Suy nhược cơ thể và được cấp đơn điều trị ngoại trú.

Ngày 10/11/2017, bà O đến khám và được chẩn đoán: Viêm mũi dị ứng + Viêm họng mãn tính đợt cấp/ Rối loạn mỡ máu + Theo dõi rối loạn đường huyết và được cấp đơn điều trị ngoại trú.

Ngày 10/7/2018, bà O đến khám với lý do: 2 mắt cộm, ngứa mắt, tức ngực + Theo dõi đái tháo đường tuýp II/Tiền sử rối loạn mỡ máu. Bác sỹ chỉ định cho bệnh nhân đi điện tim, khám mắt, làm các xét nghiệm máu và khi có kết quả xét nghiệm máu, khám mắt và điện tim bác sỹ chẩn đoán là: Theo dõi đái tháo đường tuýp II + Hội chứng vành + Rối loạn mỡ máu/ 2 mắt viêm kết mạc + Viêm bờ mi mủ. Trong ICD10 bệnh viêm kết mạc có mã là H10, bệnh Tăng lipid máu hỗn hợp có mã là E78.2 và bệnh hội chứng vành không có tên trên phần mềm ICD nên bác sĩ chọn bệnh tương xứng là "Tim" và có mã là "C38.0" (Theo quyết định 2341/QĐ-BYT ngày 02 tháng 02 năm 2013 của Bộ Y tế về việc thành lập ban biên tập Bảng phân loại quốc tế bệnh tật ICD 10 tập 1, tập 2).

Tại thời điểm năm 2018 do Bệnh viện cập nhật bổ sung mã bệnh ICD trên phần mềm Nano và nhà cung cấp cho đơn vị cập nhật chưa đầy đủ nên trên phần mềm của Bệnh viện bệnh "Tim" có mã là "C38.0". Vậy Bệnh viện X xác nhận tại thời điểm ngày 10/7/2018 bệnh nhân Trần Thị O đến khám tại Bệnh viện "không có bệnh U ác của tim".

Ngày 12/7/2018, bà O nhập viện điều trị với chẩn đoán là: Hai mắt viêm kết mạc cấp + viêm bờ mi + rối loạn tuần hoàn não.

Ngày 13/9/2018, bà O đến khám và được chẩn đoán: Theo dõi đái tháo đường + Viêm đường tiết niệu + Rối loạn mỡ máu + Hội chứng tiền đình và được cấp đơn điều trị ngoại trú.

Ngày 03/12/2018, bà O đến khám và được chẩn đoán: Bướu hỗn hợp tuyến giáp + theo dõi đái tháo đường tuýp II + rối loạn mỡ máu và được cấp đơn điều trị ngoại trú.

Nay bà Trần Thị O khởi kiện Công ty B1 quan điểm của Bệnh viện X đề nghị Tòa án giải quyết vụ án theo quy định của pháp luật.

Tại bản tự khai ngày 24/10/2023 người làm chứng là chị Trần Ngọc H trình bày: Chị H là chuyên viên tư vấn của Công ty B1. Ngày 08/11/2018, chị H có tư vấn sản phẩm bảo hiểm MBAL cho khách hàng là bà Trần Thị O khi bà O đến Ngân hàng G1. Sau khi tư vấn đầy đủ quyền lợi và nghĩa vụ của khách hàng khi tham gia sản phẩm MBAL, khách hàng đồng ý tham gia ký hồ sơ yêu cầu bảo hiểm theo mẫu MBAL. Tất cả nội dung trên hồ sơ yêu cầu bảo hiểm của công ty, khách hàng đã được chị H giải thích, tư vấn đầy đủ, sau đó khách hàng đọc lại nội dung và tự điền, tự ký tên vào hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Khi hợp đồng được phát hành, chị H gọi điện gửi bản gốc hợp đồng cho bà O và tư vấn giải thích một lần nữa về quyền lợi và nghĩa vụ của khách hàng khi tham gia bảo hiểm. Đầu năm 2019, do sự phân giao khách hàng của Công ty B1, chị H đã bàn giao lại toàn bộ khách hàng cho chuyên viên tư vấn khác, từ đó đến nay chị H không tiếp nhận thông tin từ khách hàng cũng như hồ sơ giải quyết quyền lợi từ khách hàng.

Tại bản án dân sự sơ thẩm số 57/2023/DSST ngày 26/12/2023, Tòa án nhân dân thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ đã quyết định:

Căn cứ khoản 3 Điều 26, Điều 35, Điều 39; Điều 40; khoản 1 Điều 147, Điều 227; Điều 271 và Điều 273 của Bộ Luật tố tụng dân sự; các Điều 75, 87, 398, 401, khoản 6 Điều 402 của Bộ luật dân sự; khoản 10 Điều 3 và các Điều 12, 13, 14, 15, 17, 18, 28, 30, 31 và Điều 32 của Luật kinh doanh bảo hiểm; Khoản 2 Điều 26 của Nghị Quyết số 326/2016/UBTVQH14 của Ủy ban thường vụ Quốc hội quy định về mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí, lệ phí Tòa án.

*Xử:

1. Chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn bà Trần Thị O.

Buộc Công ty TNHH B tiếp tục thực hiện Hợp đồng bảo hiểm số 179000050129, hợp đồng có hiệu lực ngày 08/11/2018, cấp ngày 15/11/2018 giữa bà Trần Thị O và Công ty TNHH B1. Bà O có nghĩa vụ tiếp tục đóng phí bảo hiểm cho Công ty B1 tính từ thời điểm Công ty B1 đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động.

Bà Trần Thị O nộp lại cho Công ty TNHH B số tiền 22.392.181 đồng (Hai mươi hai triệu ba trăm chín mươi hai nghìn một trăm tám mốt đồng) mà Công ty TNHH B đã trả cho bà O trước khi chấm dứt hợp đồng bảo hiểm đối với bà O. Buộc Công ty TNHH B phải có trách nhiệm chi trả số tiền cụ thể:

+ Quyền lợi hỗ trợ viện phí nội trú thông thường tương ứng 0,2% số tiền bảo hiểm/ngày nằm viện nội trú = 200.000 đ x 6 ngày = 1.200.000 đồng (Một triệu hai trăm nghìn đồng).

+ Quyền lợi hỗ trợ chi phí phẫu thuật tương ứng 5% số tiền bảo hiểm = 5% x 100.000.000 đồng = 5.000.000 đồng (Năm triệu đồng). Tổng số tiền là: 6.200.000 đồng (Sáu triệu hai trăm nghìn đồng).

2. Án phí dân sự sơ thẩm: Công ty B1 phải chịu án phí dân sự sơ thẩm số tiền là 310.000đ (Ba trăm mười nghìn đồng).

Bản án còn tuyên về việc chậm thực hiện nghĩa vụ, quyền yêu cầu thi hành án và quyền kháng cáo cho các đương sự theo quy định của pháp luật.

Tại quyết định sửa chữa bổ sung bản án sơ thẩm số 01/2024/QĐ-SCBSBA ngày 03 tháng 01 năm 2024, Tòa án nhân dân thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ đã sửa chữa từ dòng số 19 đến dòng thứ 23 trang 13 bản án như sau: "Buộc Công ty TNHH B tiếp tục thực hiện Hợp đồng bảo hiểm số 179000050129, hợp đồng có hiệu lực ngày 08/11/2018, cấp ngày 15/11/2018 giữa bà Trần Thị O và Công ty B1. Bà O có nghĩa vụ thực hiện việc đóng phí bảo hiểm cho Công ty B1 tính từ thời điểm Công ty B1 đơn phương chấm dứt hợp đồng bảo hiểm với bà O".

Ngày 18/01/2024, Công ty B1 có đơn kháng cáo toàn bộ bản án dân sự sơ thẩm số 57/2023/DSST ngày 26/12/2023 của Tòa án nhân dân thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ.

Tại phiên tòa, Công ty B1 giữ nguyên nội dung kháng cáo của mình cho rằng: Bà Trần Thị O đã vi phạm nghĩa vụ kê khai thông tin tại hồ sơ bảo hiểm; Cụ thể: Bà O kê khai chưa từng chẩn đoán, được thông báo hoặc điều trị chứng bệnh nêu tại câu hỏi số 7 Mục VI của hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhưng thực tế bà O đã nhiều lần đi khám và điều trị nội trú tại Bệnh viện X. Việc bà O được chi trả 04 lần yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của bà O trong thời gian từ tháng 11/2019 đến tháng 4/2022 do công ty chưa phát hiện thông tin về bệnh sử của bà O.

Công ty TNHH B đề nghị Hội đồng xét xử cấp phúc thẩm xử bác yêu cầu khởi kiện của bà O và tuyên bố chấm dứt hợp đồng bảo hiểm số 179000050129 kể từ ngày 21/6/2022 và xác nhận Công ty TNHH B đã trả lại số tiền 22.392.181 đồng tiền phí bảo hiểm cho bà O.

Tại phiên tòa, kiểm sát viên phát biểu quan điểm.

Về thủ tục tố tụng: Đại diện Viện kiểm sát nhân dân tỉnh Phú Thọ phát biểu ý kiến về việc tuân theo pháp luật tố tụng của Hội đồng xét xử phúc thẩm, thư ký phiên tòa. Tại phiên tòa, HĐXX, thư ký phiên tòa thực hiện đúng quy định của pháp luật về tố tụng dân sự đối với phiên tòa phúc thẩm.

Việc chấp hành pháp luật của người tham gia tố tụng: Nguyên đơn, đại diện bị đơn có mặt tại phiên tòa đã thực hiện đúng quyền, nghĩa vụ tố tụng của mình, đã được hỏi, đáp, tranh luận và phát biểu quan điểm bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp đảm bảo đúng quy định của Bộ luật tố tụng dân sự.

Về nội dung vụ án:

Căn cứ khoản 1 Điều 308 của Bộ luật tố tụng dân sự Đề nghị: Hội đồng xét xử không chấp nhận kháng cáo của Công ty TNHH B.

Giữ nguyên Bản án dân sự sơ thẩm số 57/2023/DSST ngày 26/12/2023 của Tòa án nhân dân thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ.

Về án phí dân sự phúc thẩm: Công ty TNHH B phải chịu án phí dân sự phúc thẩm theo quy định của pháp luật.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên tòa, căn cứ vào kết quả tranh luận, trên cơ sở ý kiến trình bày của các bên đương sự, ý kiến của đại diện Viện kiểm sát nhân dân tỉnh Phú Thọ, Hội đồng xét xử nhận định như sau:

[1] Về thủ tục tố tụng: Đơn kháng cáo của bị đơn nộp trong thời hạn quy định, đơn hợp lệ cần chấp nhận.

[2] Xét nội dung kháng cáo của Công ty B1 đề nghị xem xét lại toàn bộ bản án sơ thẩm; đề nghị bác yêu cầu khởi kiện của bà Trần Thị O, chấm dứt HĐBH giữa Công ty B1 và bà Trần Thị O và không chấp nhận thanh toán tiền chi phí bảo hiểm, Hội đồng xét xử thấy rằng:

2.1. Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm bị đơn cung cấp có 04 trang (từ BL 60-63) thể hiện: Phần tự kê khai thông tin bà O chỉ ký duy nhất 01 trang BL số 61, các trang khác bà O không ký; tại phiên tòa bà O trình bày bà không được đọc các trang và tại hồ sơ cũng thể hiện các trang hồ sơ bảo hiểm không có chữ ký xác nhận nào của bà O. Vì vậy, bà O không phải thực hiện trách nhiệm đối với các thông tin hồ sơ bảo hiểm liên quan đến kê khai tình trạng bệnh bà O không ký xác nhận.

Phần thông tin sức khỏe của bà O là bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm (BL 62) thể hiện: Các cột mục kê khai thông tin có mục "có" "Không" mẫu hợp đồng do công ty B1 soạn sẵn; thông tin kê khai "có" "không", nhưng hai thông tin trái ngược này lại được thể hiện trong cùng một cột, không được tách riêng để phân định rõ ràng, sẽ dẫn đến có sự nhầm lẫn của người mua bảo hiểm; hồ sơ thể hiện không có chữ ký của bà O tại các trang, bà O cũng xác định người hướng dẫn là chị H tự tích thông tin vào phần người mua bảo hiểm và ngày 08/11/2018, sau khi cho bà ký vào một tờ hồ sơ bảo hiểm BL số 61 của hồ sơ bảo hiểm thì người hướng dẫn yêu cầu bà nộp đầy đủ các loại phí bảo hiểm, cũng không yêu cầu bà O phải đi khám sức khỏe để đánh giá tình trạng bệnh của bà trước khi ký hợp đồng. Trong khi Công ty B1 là bên soạn thảo toàn bộ hồ sơ bảo hiểm cũng như hợp đồng bảo hiểm. Như vậy, căn cứ Điều 404 của Bộ luật dân sự quy định về giải thích hợp đồng thì cần phải giải thích theo hướng Công ty đã chấp nhận không xem xét đến tình trạng bệnh của bà O khi hai bên ký hợp đồng bảo hiểm.

Vì vậy, Công ty đưa ra lý do bà O không kê khai trung thực tình trạng sức khỏe trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm để chấm dứt HĐBH là không có căn cứ, nên không thể chấp nhận lý do Công ty B1 đưa ra để tuyên bố HĐBH giữa Công ty B1 và bà O là vô hiệu được.

2.2. Trên thực tế, trong thời gian dài kể từ sau khi ký hợp đồng ngày 08/11/2018, bà O đã thực hiện nghĩa vụ đóng phí bảo hiểm đầy đủ đến khi xảy ra sự kiện bảo hiểm ngày 21/6/2022 là hơn ba năm; trong thời gian này, đã bốn lần xảy ra sự kiện bảo hiểm bà O bị ốm phải đi điều trị, Công ty B1 đều chấp nhận sự kiện bảo hiểm và thanh toán phí bảo hiểm cho bà O, tổng số tiền 6.600.000 đồng, cũng là căn cứ để xác định hợp đồng bảo hiểm giữa Công ty B1 và bà O là tự nguyện.

2.3. Ngày 21/6/2022, bà O nhập viện chẩn đoán u màng não sát đại liềm não, điều trị tại Bệnh viện H2 và thực hiện phẫu thuật sử dụng thủ thuật khoan xương, phù hợp với danh mục tên phẫu thuật tại mục 17.2 của phụ lục 1 (BL 66); Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật do chính Công ty B1 cung cấp; phù hợp mục thanh toán tại Điều 6.11, quy tắc điều khoản sản phẩm bổ trợ tương ứng 0,2% số tiền bảo hiểm/ngày nằm viện nội trú, tương ứng mức 200.000 đồng/ngày (BL 69) và phù hợp với mục 17.2. bản tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật đính kèm quy tắc điều khoản sản phẩm bổ trợ hỗ trợ viện phí và chi phí phẫu thuật (BL 67), tương ứng mức thanh toán 5% tổng số tiền bảo hiểm = 5.000.000 đồng, tổng hai khoản là 6.200.000 đồng là có căn cứ nên được chấp nhận.

Từ những nội dung tại mục 2.1; 2.2 và 2.3 phần [2] đã phân tích ở trên thấy rằng: Việc Công ty B1 cho rằng bà O kê khai không trung thực là căn cứ để chấm dứt HĐBH là không có căn cứ, nên buộc Công ty B1 phải tiếp tục thực hiện hợp HĐBH và thanh toán cho bà O số tiền bảo hiểm, như bản án sơ thẩm đã quyết định, tổng số tiền 6.200.000 đồng.

Công ty B1 tự ý chấm dứt hợp đồng và trả lại cho bà O số tiền 22.392.181 đồng không có căn cứ, nên buộc công ty phải tiếp tục thực hiện hợp đồng và nhận lại số tiền đã trả; bà O có nghĩa vụ trả lại số tiền 22.392.181 đồng Công ty B1 đã trả cho bà khi chấm dứt HĐBH. Bác kháng cáo của Công ty B1 đối với bà O, giữ nguyên quyết định của bản án sơ thẩm số 57/2023/DSST ngày 26/12/2023 của Tòa án nhân dân thành phố V, tỉnh Phú Thọ.

[3] Về án phí:

Án phí dân sự sơ thẩm: Yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn khởi kiện đề nghị hai nội dung là đề nghị chấp nhận yêu cầu khởi kiện và yêu cầu thanh toán các khoản bảo hiểm số tiền 6.200.000 đồng. Tòa án cấp sơ thẩm đã giải quyết hai yêu cầu trên nhưng chỉ xác định nghĩa vụ án phí đối với yêu cầu thanh toán khoản tiền 6.200.000 đồng, không tính án phí không có giá ngạch đối với hợp đồng bảo hiểm là thiếu sót. Tuy nhiên, nội dung án phí các bên không có kháng cáo, kháng nghị nên Hội đồng xét xử không xem xét. Tuy nhiên, cần phải rút kinh nghiệm nội dung này đối với Tòa án cấp sơ thẩm.

Về án phí dân sự phúc thẩm: Do yêu cầu kháng cáo của Công ty B1 không được chấp nhận nên Công ty bảo hiểm MB phải chịu án phí dân sự phúc thẩm theo quy định của pháp luật.

[4] Về quan điểm giải quyết vụ án của Kiểm sát viên trình bày tại phiên tòa là có căn cứ nên được chấp nhận.

[5] Các quyết định khác của bản án sơ thẩm không có kháng cáo, không bị kháng nghị, Hội đồng xét xử không xem xét giải quyết.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH

Căn cứ khoản 1 Điều 308 Bộ luật tố tụng dân sự.

Không chấp nhận kháng cáo của Công ty TNHH B.

Giữ nguyên quyết định Bản án dân sự sơ thẩm số 57/2023/DS-ST ngày 26 tháng 12 năm 2023 của Tòa án nhân dân thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ.

Căn cứ khoản 3 Điều 26, Điều 35, Điều 39; Điều 40; khoản 1 Điều 147, Điều 227; Điều 271 và Điều 273 của Bộ Luật tố tụng dân sự.

Căn cứ các Điều 75, 87, 398, 401, khoản 6 Điều 402, Điều 404 và Điều 405 của Bộ luật dân sự; khoản 10 Điều 3 và các Điều 12, 13, 14, 15, 17, 18, 28, 30, 31 và Điều 32 của Luật kinh doanh bảo hiểm.

Căn cứ Khoản 2 Điều 26 của Nghị Quyết số 326/2016/UBTVQH14 của Ủy ban thường vụ Quốc hội quy định về mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí, lệ phí Tòa án.

Tuyên xử:

1. Chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn bà Trần Thị O.

- Buộc Công ty TNHH B phải tiếp tục thực hiện Hợp đồng bảo hiểm số 179000050129, hợp đồng có hiệu lực ngày 08/11/2018, cấp ngày 15/11/2018 giữa bà Trần Thị O và Công ty TNHH B. Bà O có nghĩa vụ tiếp tục thực hiện đóng phí bảo hiểm cho Công ty TNHH B tính từ thời điểm Công ty TNHH B đơn phương chấm dứt hợp đồng bảo hiểm với bà O.

- Bà Trần Thị O có nghĩa vụ nộp lại cho Công ty TNHH B số tiền 22.392.181 đồng (Hai mươi hai triệu ba trăm chín mươi hai nghìn một trăm tám mốt đồng) đã trả cho bà Trần Thị O trước khi chấm dứt hợp đồng bảo hiểm.

- Buộc Công ty TNHH B phải có trách nhiệm chi trả số tiền cụ thể:

+ Quyền lợi hỗ trợ viện phí nội trú thông thường tương ứng 0,2% số tiền bảo hiểm/ngày nằm viện nội trú = 200.000 đồng x 6 ngày = 1.200.000 đồng (Một triệu hai trăm nghìn đồng).

+ Quyền lợi hỗ trợ chi phí phẫu thuật tương ứng 5% số tiền bảo hiểm = 5% x 100.000.000 đồng = 5.000.000 đồng (Năm triệu đồng). Tổng số tiền là: 6.200.000 đồng (Sáu triệu hai trăm nghìn đồng).

Kể từ ngày người được thi hành án có đơn yêu cầu thi hành án đối với các khoản tiền người phải thi hành án phải trả cho người được thi hành án cho đến khi thi hành án xong, hàng tháng người phải thi hành án còn phải chịu khoản tiền lãi của số tiền còn phải thi hành án theo mức lãi suất quy định tại khoản 2 Điều 468 Bộ luật Dân sự, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.

Trường hợp bản án, quyết định được thi hành theo quy định tại điều 2 Luật Thi hành án dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thoả thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo quy định tại các điều 6, 7, 7a, 7b và 9 Luật thi hành án dân sự; thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại điều 30 Luật Thi hành án.

2. Án phí dân sự sơ thẩm: Công ty B1 phải chịu án phí dân sự sơ thẩm số tiền là 310.000đ (Ba trăm mười nghìn đồng).

3. Án phí dân sự phúc thẩm: Căn cứ khoản 1 Điều 148 của Bộ luật tố tụng dân sự; khoản 1 Điều 29 của Nghị Quyết số 326/2016/UBTVQH14 của Ủy ban thường vụ Quốc hội quy định về mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí, lệ phí Tòa án.

Buộc Công ty TNHH B phải chịu 300.000đ (Ba trăm nghìn đồng) án phí dân sự phúc thẩm. Xác nhận công ty TNHH B đã nộp 300.000đ (Ba trăm nghìn đồng) tại biên lai thu tiền số 0005585 ngày 01/02/2024, của Chi cục thi hành án dân sự thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ.

Các quyết định khác của bản án sơ thẩm không có kháng cáo và không bị kháng nghị có hiệu lực pháp luật kể từ thời điểm hết kháng cáo và kháng nghị.

Bản án phúc thẩm có hiệu lực pháp luật kể từ ngày tuyên án.