Bản án về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm số 100/2024/DS-PT

TÒA ÁN NHÂN DÂN TỈNH BÌNH ĐỊNH

BẢN ÁN 100/2024/DS-PT NGÀY 31/05/2024 VỀ TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

Ngày 31 tháng 5 năm 2024, tại trụ sở Tòa án nhân dân tỉnh Bình Định xét xử phúc thẩm công khai vụ án dân sự thụ lý số: 40/2024/TLPT-DS ngày 19 tháng 03 năm 2024 về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm.

Do Bản án dân sự sơ thẩm số: 313/2024/DS-ST ngày 29 tháng 09 năm 2023 của Toà án nhân dân thị xã Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định bị kháng cáo.

Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử phúc thẩm số: 65/2024/QĐ-PT ngày 01 tháng 4 năm 2024, giữa các đương sự:

1. Nguyên đơn: Ông Nguyễn G, sinh năm: 1971; địa chỉ: Khu phố T, phường B, thị xã H, tỉnh Bình Định.

Người đại diện hợp pháp của ông Nguyễn G: Ông Nguyễn Quốc H; cư trú tại: Số A, ngõ C đường H, phường N, quận C, Thành phố Hà Nội là đại diện theo ủy quyền (Theo Giấy ủy quyền ngày 07/3/2023); có mặt.

2. Bị đơn: Công ty TNHH B (Việt Nam); Địa chỉ: Tòa nhà S Gon C, F L, phường B, quận A, Thành phố Hồ Chí Minh.

Đại diện hợp pháp của bị đơn: Ông Võ Trần K và ông Huỳnh Công D - chức vụ: Quản lý cấp cao, Phòng pháp lý (Theo Giấy ủy quyền ngày 30/3/2023); ông K vắng mặt.

3. Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan:

- Ông Nguyễn Văn N; vắng mặt.

- Bà Phan Thị M; vắng mặt.

- Chị Nguyễn Thị Hà M1; vắng mặt.

- Nguyễn Thị Hà V; vắng mặt.

- Nguyễn Thị Hà T; vắng mặt.

Cùng cư trú tại: Khu phố T, phường B, thị xã H, tỉnh Bình Định.

- Người kháng cáo: Công ty TNHH B (Việt Nam) là bị đơn trong vụ án.

NỘI DUNG VỤ ÁN

Đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn ông Nguyễn G, là ông Nguyễn Quốc H trình bày:

Ngày 17/12/2015, Hợp đồng bảo hiểm số: U906612589 được ký kết giữa bà Nguyễn Thị Bích H1 (Mã số: LL02 – L1) và Công ty TNHH B (Việt Nam) (viết tắt là B) (Thông qua Đại lý Bảo hiểm Cao Thị D1, Mã đại lý: 350095985, địa chỉ: A T, phường B, thị xã H, tỉnh Bình Định), người được bảo hiểm: bà Nguyễn Thị Bích H1, người thụ hưởng: ông Nguyễn G, với các quyền lợi bảo hiểm như sau: An phúc trọn đời ưu việt – Quyền lợi cơ bản: 400.000.000 đồng; hỗ trợ chi phí nằm viện: 200.000 đồng; bảo hiểm bệnh hiểm nghèo: 100.000.000 đồng; tử vong và thương tật do tai nạn: 120.000.000 đồng. B đã chấp thuận khôi phục hiệu lực hợp đồng nêu trên cho bà Nguyễn Thị Bích H1 kể từ ngày 15/10/2018. Trong quá trình thực hiện Hợp đồng, bà Nguyễn Thị Bích H1 luôn thực hiện nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm đầy đủ.

Từ ngày 29/10/2018 đến ngày 22/01/2019, bà Nguyễn Thị Bích H1 nhập viện U Thành phố Hồ Chí Minh để điều trị bệnh Ung thư cổ tử cung (Tổng số ngày điều trị: 84 ngày). Tuy nhiên, B chưa thanh toán cho bà Nguyễn Thị Bích H1 với tổng số tiền: 84 ngày X 200.000 đồng = 16.800.000 đồng.

Ngày 07/12/2019, B ban hành thư phúc đáp với nội dung: “Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ U906612589 không có hiệu lực kể từ ngày chấp thuận khôi phục ngày 15/10/2018, do bên mua bảo hiểm kê khai thông tin không đầy đủ hoặc không chính xác”. Ngày 25/6/2020, bà Nguyễn Thị Bích H1 chết, ngày 17/11/2022, ông G đã gửi yêu cầu B phải thanh toán số tiền quyền lợi bảo hiểm là 621.360.000 đồng, trong đó: Quyền lợi bảo hiểm A phúc trọn đời ưu việt - quyền lợi cơ bản là: 400.000.000 đồng; chi phí nằm viện là 16.800.000 đồng; bảo hiểm bệnh hiểm nghèo là 100.000.000 đồng và 104.560.000 đồng tiền lãi (Trong đó, tiền lãi chậm thanh toán kể từ ngày 25/06/2020 đến nay là 103.360.000 đồng và tiền lãi theo Hợp đồng là 1.200.000 đồng), theo Hợp đồng bảo hiểm số: U906612589. Tuy nhiên, đến nay B chưa giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo yêu cầu của ông G. Nay ông yêu cầu buộc B phải chi trả quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng số U906612589, cho ông G với số tiền 621.360.000 đồng. Tại phiên tòa sơ thẩm, đại diện theo ủy quyền của nguyên đơn thay đổi một phần yêu cầu khởi kiện, đề nghị tính lãi chậm thanh toán từ ngày tiếp theo sau khi hết 90 ngày kể từ ngày bị đơn nhận được thông báo thụ lý vụ án của Tòa án đến thời điểm xét xử theo mức lãi suất 9%/năm.

Đại diện hợp pháp của bị đơn ông Võ Trần K trình bày:

Ngày 17 tháng 12 năm 2015, AIA Việt Nam nhận được Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm số U906612589 do bà Nguyễn Thị Bích H1 là bên mua bảo hiểm cũng đồng thời là người được bảo hiểm lập và gửi về AIA Việt Nam. Sau khi thẩm định và dựa trên các thông tin do bà H1 cung cấp, thì đến ngày 18 tháng 12 năm B đã phát hành Hợp đồng bảo hiểm số U906612589 với các thông tin cơ bản như sau:

Bên mua bảo hiểm đồng thời là người được bảo hiểm: bà Nguyễn Thị Bích H1 (sinh ngày 01/01/1976, CMND số 21158xxxx). Sản phẩm bảo hiểm:

Sản phẩm chính: An Phúc Trọn Đời Ư – Quyền lợi cơ bản, số tiền bảo hiểm là 400.000.000 đồng;

Các sản phẩm bổ sung, bao gồm:

Bảo hiểm tử vong và thương tật do tai nạn: 120.000.000 đồng Bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo: 100.000.000 đồng Hỗ trợ chi phí nằm viện: 200.000 đồng Tổng phí bảo hiểm định kỳ: 10.000.000 đồng, chọn phương thức đóng định kỳ “năm”.

Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày 17 tháng 12 năm 2015.

Đến kỳ đóng phí đến hạn ngày 17/6/2018 thì B không ghi nhận việc đóng phí của hợp đồng U906612589, do đó, B có gửi thư Phí bảo hiểm quá hạn đề ngày 02/7/2018 đến bà H1. Do không nhận được phí đóng, nên B phát hành Thư báo chấm dứt hiệu lực hợp đồng. Theo đó, Hợp đồng bảo hiểm U906612589 chấm dứt hiệu lực kể từ ngày 27/6/2018 với lý do không đóng phí. Trong thời hạn 02 năm khôi phục hợp đồng, AIA Việt Nam nhận được Phiếu yêu cầu khôi phục hợp đồng/sản phẩm bổ sung được gửi ngày 04/10/2018 từ bà H1, kèm theo phí đóng và Tờ khai sức khỏe kèm theo. Trong đó, tờ khai sức khỏe đề ngày 04/10/2018 được bà H1 kê khai “không” (không có dấu hiệu bất thường về sức khỏe) tại 10 câu hỏi về sức khỏe. Dựa trên yêu cầu khôi phục hợp đồng và các thông tin sức khỏe gửi kèm, B xác nhận bà H1 đủ điều kiện khôi phục hợp đồng. Do đó, ngày 15/10/2018, B gửi thông báo xác nhận khôi phục hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm U906612589. Đến ngày 12/02/2019, B nhận được Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm với lý do bà H1 phải nằm viện phẫu thuật và chẩn đoán bệnh hiểm nghèo (ưng thư cổ tử cung). Tuy nhiên, yêu cầu thanh toán này không thỏa mãn điều kiện một số khái niệm về “ngày” và “nằm viện” được quy định tại bộ Quy tắc điều khoản sản phẩm nên B đã ra Thư phúc đáp từ chối toàn bộ yêu cầu vào ngày 27/02/2019. Đến ngày 27/8/2019, B nhận được Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi “tàn tật toàn bộ và vĩnh viễn” với lý do bà H1 bị chẩn đoán “ưng thư cổ tử cung giai đoạn III”. Sau khi nhận yêu cầu, AIA Việt Nam đã xử lý hồ sơ và làm việc với các bên liên quan. Khi làm việc với Bệnh viện U, B thu thập được Tóm tắt bệnh án đề ngày 23/01/2019, theo đó, bà H1 có lịch sử nhập viện điều trị tại đây từ ngày 29/10/2018. Bệnh sử Tóm tắt bệnh án nêu rõ “cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường”. Đối chiếu với Phiếu Yêu cầu khôi phục hợp đồng/sản phẩm bổ sung được gửi ngày 04/10/2018 thì có cơ sở để nhận định bà H1 đã biết thông tin sức khỏe này tại thời điểm khôi phục hợp đồng, nhưng không thông báo tại Tờ khai sức khỏe. Do đó, bà H1 đã vi phạm nghĩa vụ kê khai thông tin khi khôi phục hợp đồng. Ngày 07/12/2019, B ra Thư phúc đáp từ chối giải quyết quyền lợi vì lý do bà H1 không trung thực khi khôi phục hợp đồng, đồng thời, thông báo đến bà H1 rằng hợp đồng bảo hiểm số U906612589 chấm dứt hiệu lực kể từ ngày 15/10/2018.

Nay ông G yêu cầu B phải chi trả số tiền quyền lợi bảo hiểm là 621.360.000 đồng theo Hợp đồng bảo hiểm số U906612589 thì B không đồng ý.

Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan, vợ chồng ông Nguyễn Văn N và bà Phan Thị M trình bày: Ngày 17/12/2015, bà Nguyễn Thị Bích H1 là con ruột ông bà ký kết Hợp đồng bảo hiểm số: U906612589 với B. Trong Hợp đồng này, người thụ hưởng là ông Nguyễn G. Trong quá trình bị bệnh, cũng như khi con ông bà qua đời, B không thực hiện nghĩa vụ thanh toán quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm số: U906612589. Hợp đồng bảo hiểm nêu trên đã xác định rõ người thụ hưởng là ông Nguyễn G. Do đó, ông bà không có bất cứ quyền lợi, nghĩa vụ liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm này, trường hợp ông bà được hưởng thừa kế tài sản của bà Nguyễn Thị Bích H1 theo Hợp đồng bảo hiểm trên thì ông bà từ chối nhận.

Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan chị Nguyễn Thị Hà M1, chị Nguyễn Thị Hà V và chị Nguyễn Thị Hà T trình bày: Ngày 17/12/2015, bà Nguyễn Thị Bích H1 là mẹ ruột của các chị ký kết Hợp đồng bảo hiểm số: U906612589 với B. Trong Hợp đồng này, người thụ hưởng là ông Nguyễn G. Trong quá trình bị bệnh, cũng như khi bà H1 qua đời, B không thực hiện nghĩa vụ thanh toán quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm số: U906612589. Hợp đồng bảo hiểm nêu trên đã xác định rõ người thụ hưởng là ông Nguyễn G. Do đó, các chị không có bất cứ quyền lợi, nghĩa vụ liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm này, trường hợp các chị được hưởng thừa kế tài sản của bà Nguyễn Thị Bích H1 theo Hợp đồng bảo hiểm trên thì các chị từ chối nhận.

Bản án dân sự sơ thẩm số: 313/2023/DS-ST ngày 29 tháng 09 năm 2023 của Toà án nhân dân thị xã Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định đã quyết định:

Chấp nhận yêu cầu khởi kiện của ông Nguyễn G. Buộc B phải trả tiền bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm số U906612589 ngày 17/12/2015 cho ông Nguyễn G số tiền 530.366.000 đồng (năm trăm ba mươi triệu ba trăm sáu mươi sáu ngàn đồng).

Ngoài ra, bản án sơ thẩm còn quyết định về án phí dân sự sơ thẩm và quyền kháng cáo của các bên đương sự.

Ngày 01 tháng 11 năm 2023, B kháng cáo toàn bộ bản án sơ thẩm, yêu cầu cấp phúc thẩm sửa bản án sơ thẩm theo hướng bác toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn.

Kiểm sát viên tham gia phiên tòa phát biểu ý kiến:

- Về Tố tụng: Trong giai đoạn phúc thẩm, người tiến hành tố tụng và người tham gia tố tụng thực hiện đúng quy định của pháp luật tố tụng.

- Về việc giải quyết vụ án: Đề nghị Hội đồng xét xử (HĐXX) không chấp nhận kháng cáo AIA Việt Nam, giữ nguyên bản án sơ thẩm.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

[1] Xét kháng cáo của Công ty TNHH B, HĐXX thấy rằng: Tòa án cấp sơ thẩm chấp nhận yêu cầu khởi kiện của ông Nguyễn G là có căn cứ, bởi lẽ:

[1.1] Thứ nhất, giữa bà Nguyễn Thị Bích H1 và B đã ký kết Hợp đồng bảo hiểm số: U906612589 vào ngày 17/12/2015, theo đó người được bảo hiểm là bà Nguyễn Thị Bích H1, người thụ hưởng là ông Nguyễn G (chồng bà H1), với các quyền lợi bảo hiểm như sau: An phúc trọn đời ưu việt – Quyền lợi cơ bản: 400.000.000 đồng; hỗ trợ chi phí nằm viện: 200.000 đồng; bảo hiểm bệnh hiểm nghèo: 100.000.000 đồng; tử vong và thương tật do tai nạn: 120.000.000 đồng.

[1.2] Thứ hai, ngày 15/10/2018 B đã khôi phục hiệu lực hợp đồng nêu trên cho bà Nguyễn Thị Bích H1 kể từ ngày 15/10/2018. Nhưng đến ngày 07/12/2019, B ra thư phúc đáp từ chối giải quyết quyền lợi cho bà H1, với lý do bên mua bảo hiểm là bà H1 kê khai thông tin không đầy đủ hoặc không chính xác, không trung thực tại tờ khai sức khỏe khi khôi phục hợp đồng, đồng thời, thông báo đến bà H1 rằng hợp đồng bảo hiểm số U906612589 chấm dứt hiệu lực kể từ ngày 15/10/2018. Theo Tóm tắt bệnh án ngày 23/01/2019, thì bà H1 có lịch sử khám và nhập viện điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố U để điều trị bệnh Ung thư cổ tử cung từ ngày 29/10/2018. Bệnh sử Tóm tắt bệnh án nêu rõ: “Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường”. Tuy nhiên, bà H1 và gia đình chưa từng có tiền sử bệnh ung thư cổ tử cung. Đến trước thời điểm giao kết Hợp đồng, khôi phục Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số U906612589 thì bà H1 cũng chưa từng thực hiện việc khám phụ khoa hoặc các khám, xét nghiệm khác để có thể nhận biết các dấu hiệu bệnh lý ung thư hoặc các dấu hiệu bất thường khác liên quan đến phụ khoa. Mặt khác, trước khi giao kết, khôi phục hợp đồng bảo hiểm thì B không bắt buộc bà H1 tiến hành kiểm tra hoặc giám định y tế, để bảo đảm rằng tình trạng sức khỏe của bà H1 đủ điều kiện để giao kết hoặc khôi phục hợp đồng, điều đó chứng tỏ AIA Việt Nam không có quy định về điều kiện buộc người mua bảo hiểm phải kiểm tra y tế trước khi giao kết hoặc khôi phục hợp đồng, đồng nghĩa với việc B chấp nhận rủi ro khi đồng ý giao kết hợp đồng bảo hiểm với khách hàng, mà không cần phải đảm bảo điều kiện về kiểm tra y tế. Hơn nữa, đến ngày 27/02/2019 thì B đã biết bà H1 đã bị Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIb, nhưng B vẫn tiếp tục thu phí bảo hiểm của bà H1 (theo Phiếu thu số: 2929513 ngày 19/6/2019), điều đó khẳng định Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số U906612589 vẫn được tiếp tục thực hiện theo thỏa thuận. Ngoài ra, theo Án lệ số: 22/2018/AL được Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao thông qua ngày 17 tháng 10 năm 2018, thì thông tin được yêu cầu kê khai không phải là căn cứ quyết định việc các bên xác lập hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. Do đó, cho dù thông tin bà H1 kê khai là không rõ ràng, trung thực thì việc kê khai này cũng không phải là căn cứ quyết định để chấp thuận khôi phục hiệu lực Hợp đồng cho bà H1 vào ngày 15/10/2018.

[2] Từ những phân tích trên, xét thấy kháng cáo của B là không có căn cứ nên không được HĐXX chấp nhận. Giữ nguyên bản án sơ thẩm.

[3] Về án phí dân sự phúc thẩm: Theo quy định tại khoản 1 Điều 148 của Bộ luật tố tụng dân sự; khoản 1 Điều 29 của Nghị quyết số 326/2016/UBTVQH14 ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban thường vụ Quốc hội thì B phải chịu 300.000 đồng.

[4] Ý kiến của Kiểm sát viên về việc tuân thủ pháp luật của những người tiến hành tố tụng, tham gia tố tụng tại cấp phúc thẩm cũng như về việc giải quyết vụ án là phù hợp với nhận định của HĐXX.

Vì các lẽ trên, 

QUYẾT ĐỊNH

Căn cứ khoản 1 Điều 148, khoản 1 Điều 308 của Bộ luật Tố tụng Dân sự Căn cứ khoản 10 Điều 3; các Điều 12, 13, 15,17, 18, 21, 28, 29, 31, 32 của Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2001 được sửa đổi, bổ sung 2019;

Căn cứ các Điều 398, 401, 357, 468 của Bộ luật Dân sự năm 2015;

Căn cứ Án lệ số: 22/2018/AL được Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao thông qua ngày 17 tháng 10 năm 2018;

Căn cứ khoản 2 Điều 26, khoản 1 Điều 29 của Nghị quyết số 326/2016/UBTVQH14 ngày 30/12/2016 của Ủy ban thường vụ Quốc hội.

Tuyên xử:

Không chấp nhận kháng cáo Công ty TNHH B (Việt Nam). Giữ nguyên Bản án dân sự sơ thẩm số: 313/2023/DS-ST ngày 29 tháng 09 năm 2023 của Toà án nhân dân thị xã Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định.

1. Chấp nhận yêu cầu khởi kiện của ông Nguyễn G. Buộc Công ty TNHH B (Việt Nam) phải thanh toán cho ông Nguyễn G 530.366.000 đồng (năm trăm ba mươi triệu ba trăm sáu mươi sáu ngàn đồng) tiền bảo hiểm, theo Hợp đồng bảo hiểm số U906612589 ngày 17/12/2015.

2. Về án phí:

2.1 Về án phí dân sự sơ thẩm:

- Công ty TNHH B (Việt Nam) phải chịu 25.214.640 đồng.

- Hoàn trả lại cho ông Nguyễn G 14.427.200 đồng tiền tạm ứng án phí đã nộp, theo Biên lai số: 000529 ngày 01 tháng 3 năm 2023 tại Chi cục Thi hành án dân sự thị xã Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định.

2.2 Về án phí dân sự phúc thẩm: Công ty TNHH B (Việt Nam) phải chịu 300.000 đồng, nhưng được khấu trừ vào 300.000 đồng tiền tạm ứng án phí đã nộp, theo Biên lai số: 0005943 ngày 21 tháng 11 năm 2023 tại Chi cục Thi hành án dân sự thị xã Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định.

3. Quyền, nghĩa vụ thi hành án:

3.1 Kể từ ngày có đơn yêu cầu thi hành án của người được thi hành án cho đến khi thi hành án xong, bên phải thi hành án còn phải chịu khoản tiền lãi của số tiền còn phải thi hành án theo mức lãi suất quy định tại Điều 357, Điều 468 của Bộ luật dân sự năm 2015.

3.2 Trường hợp bản án được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật thi hành án Dân sự thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo quy định tại các Điều 6, 7 và 9 Luật thi hành án dân sự, thời hiệu thi hành án được quy định tại Điều 30 Luật thi hành án dân sự.

Bản án phúc thẩm có hiệu lực pháp luật kể từ ngày tuyên án.