Bản án về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm số 05/2020/DS-PT

TÒA ÁN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH

BẢN ÁN 05/2020/DS-PT NGÀY 18/05/2020 VỀ TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

Trong ngày 18 tháng 5 năm 2020, tại phòng xét xử án dân sự trụ sở Tòa án nhân dân tỉnh Quảng Bình xét xử phúc thẩm công khai vụ án dân sự thụ lý số: 01/2020/TLPT-DS ngày 03 tháng 01 năm 2020, về việc Tranh chấp hợp đồng Bảo hiểm do bản án số 12/2019/DS-ST ngày 26/11/2020 của Toà án nhân dân huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình có kháng cáo; theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số: 521/2020/QĐ-PT ngày 24/4/2020, giữa:

- Nguyên đơn: Bà Trần Thị Bích H, sinh năm 1972 Địa chỉ: Thôn 2, thị trấn L, huyện B, tỉnh Quảng Bình. Có mặt Người đại diện theo uỷ quyền: Chị Phạm Thị Huyền T, sinh năm 1994 – địa chỉ: Số 40 P, TDP 3, phường B, thành phố Đ, tỉnh Quảng Bình. Có mặt

- Bị đơn: Công ty TNHH Bảo hiểm P Địa chỉ: tầng 25 S – 37 T, thành phố C. Người đại diện theo pháp luật: Ông Cli. Vắng mặt Người đại diện theo uỷ quyền: Ông Nguyễn Thành L1 - Luật sư nội bộ Pru (Văn bản uỷ quyền số: 13 – 20/04.20/l, ngày 20/4/2020). Có mặt - Người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan: Bệnh viện Đ1, tỉnh Quảng Bình – Người đại diện theo pháp luật: Ông Nguyễn Tất T1 – Giám đốc; người đại diện theo uỷ quyền: Ông Võ Mạnh H1 – Bác sĩ chuyên khoa cấp I, Bệnh viện Đ1, tỉnh Quảng Bình. Có mặt Người nhận uỷ quyền lại: Luật sư Vũ Xuân H2 – địa chỉ: 85 T3, phường B1, thành phố Đ, tỉnh Quảng Bình. Có mặt

NỘI DUNG VỤ ÁN

Theo hồ sơ vụ án, lời khai của các đương sự và bản án sơ thẩm thì nội dung vụ án được tóm tắt như sau:

- Theo đơn khởi kiện đề ngày 04/4/2019 và trong quá trình giải quyết vụ án nguyên đơn và người bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp cho nguyên đơn trình bày:

Bà Trần Thị Bích H và Công ty P (Sau đây gọi tắt là P) đã thỏa thuận ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số: 74030721 và có hiệu lực ngày 29/11/2017 với sản phẩm bảo hiểm chính là “P- Cuộc sống bình an”, số tiền bảo hiểm 74.000.000 đồng, thời hạn bảo hiểm 25 năm. Trong đó, người được bảo hiểm chính là ông Trần Thanh N3 (chồng bà H) và người được bảo hiểm bảo hiểm là bà Trần Thị Bích H và anh Trần Hải D (con bà H). Tổng phí bảo hiểm theo định kỳ là 15.662.400 đồng/năm. Hợp đồng bảo hiểm do bà Hạ trực tiếp ký kết thông qua tư vấn viên của P là bà Phạm Thị Diệu L2.

Trong khoảng thời gian hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực thì ngày 09/12/2017, ông Trần Thanh N3 là người được bảo hiểm chính (chồng bà H) bị đau đầu và sốt cao nên gia đình đưa vào nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện Đ1, tỉnh Quảng Bình nhưng bệnh tình ông N3 chuyển biến nặng nên được chuyển tuyến đến cấp cứu tại Bệnh viện C1. Đến 23 giờ 40 phút cùng ngày thì ông N3 tử vong nhưng không xác định được nguyên nhân. Sau khi ông N2 chết và được cấp trích lục khai tử số: 227/TLKT-BS ngày 27/12/2017 của UBND xã H3; ngày 24/5/2018 bà H đã lập hồ sơ đề nghị Văn phòng Công ty P có địa chỉ tại 374 QT/107 LL, thị xã B3, tỉnh Quảng Bình giải quyết chế độ bảo hiểm tử vong cho người được bảo hiểm chính đã chết là ông N3 với mức bảo hiểm tối đa là 148.000.000 đồng. Tuy nhiên, phía P từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hồ sơ yêu cầu của bà H và ngày 01/11/2018 P đã có văn bản trả lời bà H như sau: “Căn cứ vào thông tin do khách hàng và cơ quan hữu quan cung cấp, P được biết người được bảo hiểm Trần Thanh N3 đã khám và điều trị tại Bệnh viện D1 vào ngày 09/12/2017 với chẩn đoán: Sốt không xác định/tăng huyết áp vô căn, đồng thời phần tiền sử bệnh án ghi nhận: “Nghiện rượu, viêm gan mạn hơn mười năm và bệnh lý van tim”. Tuy nhiên, các thông tin này đã không được bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm cung cấp đầy đủ cho P khi lập hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhân thọ số 210050339 vào ngày 29/11/2017 như quy định tại Điều 11.2a.i của Hợp đồng bảo hiểm”. Do đó, căn cứ Điều 19 của Luật kinh doanh bảo hiểm và điều 11.2.a.i của điều khoản hợp đồng bảo hiểm P cuộc sống bình an đã được Bộ Tài chính phê duyệt, P vẫn giữ nguyên quyết định đã nêu trong Thư báo đề ngày 10/7/2017 cụ thể:

1. Hợp đồng Bảo hiểm nêu trên được đình chỉ thực hiện. Theo đó P sẽ không giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho hợp đồng này.

2. P sẽ hoàn trả lại cho bên mua bảo hiểm khoản phí bảo hiểm đã nộp cho các sản phẩm bổ trợ, bao gồm: Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, bảo hiểm chết và tàn tật do tai nạn, bảo hiểm nhân thọ có kỳ hạn, bảo hiểm từ bỏ thu phí người hôn phối (Không hoàn lại khoản phí bảo hiểm của sản phẩm Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo từ giai đoạn đầu) với tổng số tiền tổng cộng là 4.493.800 đồng”.

Việc P chỉ căn cứ vào nội dung xác nhận tiền sử đã nêu trong bệnh án của ông N3 nhưng chưa được kiểm chứng trên khoa học để làm căn cứ xác thực và từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm là không chính đáng. Vì vậy, bà H khởi kiện yêu cầu Tòa án tuyên buộc P chi trả bảo hiểm tử vong cho ông Trần Thanh N3 với số tiền tạm tính là 150.000.000 đồng cũng như mọi khoản tiền tạm ứng án phí và các chi phí, lệ phí phát sinh trong khi giải quyết tranh chấp tại Tòa án. Tuy nhiên, tại phần tranh tụng phiên tòa phía nguyên đơn xin rút lại yêu cầu của số tiền 2.000.000 đồng và chỉ yêu cầu P thanh toán 148.000.000 đồng.

- Phía bị đơn do ông Võ Trần K – đại diện theo uỷ quyền của Công ty P trình bày tại đơn đề ngày 19/7/2019 với nội dung: Về thời gian, địa điểm ký kết đồng cũng như các nội dung tham gia ký kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ giữa các bên cũng như các sự kiện pháp lý và tranh chấp phát sinh trong quá trong quá trình chi trả bảo hiểm đối với trường hợp ông Trần Thanh N3 giống như bà Trần Thị Bích H đã trình bày. Tuy nhiên, thông qua phiên họp công khai chứng cứ và hòa giải tại Tòa án ngày 11/7/2019, phía P đã được tiếp cận bản trình bày của bác sỹ Võ Mạnh H1 với tư cách là người đại diện theo ủy quyền của Bệnh viện Đ1 và cũng là bác sỹ thăm khám cho ông Trần Thanh N3 và là người xác nhận với tư cách Bác sỹ làm bệnh án truyền nhiễm số 14614, ngày 09/12/2017 của Bệnh viện Đa khoa huyện Bố Trạch (Sau đây gọi tắt là bệnh án số 14614). Tại bản trình bày, Bác sỹ H1 cho rằng: “Tôi xin đưa ra quan điểm của mình rằng tiền sử bệnh lý của ông Nhu được ghi nhận qua lời của một số người nhà ông N3 trong bệnh án là chưa đủ cơ sở để khẳng định thực sự ông N3 có tiền sử bệnh lý đó vì kết luận này không được thực chứng trên cơ sở hồ sơ bệnh lý để đảm bảo tính khoa học của y học”. Vì vậy, đại diện P ghi nhận thông tin trên của bác sỹ H1 và bày tỏ cảm kích đối với bác sỹ H1 khi đã cùng phối hợp với Tòa án để giải quyết vụ án theo hướng có tình và hợp lý nhất. P trên tinh thần hợp tác với các bên có liên quan để giải quyết dứt điểm vụ án và luôn sẳn lòng có những động thái phù hợp với diễn biến này của vụ án. Tuy nhiên, việc chi trả quyền lợi bảo hiểm được P quyết định dựa trên căn cứ các quy định tại bộ hợp đồng bảo hiểm, quy định pháp luật và các văn bản có liên quan dưới sự kiểm tra, thanh tra và giám sát của Bộ Tài chính. Trong đó, thông tin bệnh án có xác nhận và đóng dấu của bệnh viện có thẩm quyền được xem là một tài liệu pháp lý quan trọng, có giá trị chứng cứ để P quyết định giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Do vậy, P rất tiếc thông báo rằng không có cơ sở để tái thẩm định lại hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm số 74030721 nếu chỉ dựa trên thông tin của bác sỹ H1 tại bản trình bày. Để P có cơ sở tiến hành tái thẩm định lại hồ sơ và tiến hành chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm số 74030721 thì đề nghị bác sỹ H1 và Bệnh viện Đ1 thay đổi nội dung tiền sử bệnh lý đã được ghi nhận tại bệnh án số 14614 theo đúng trình tự quy định của pháp luật. (BL: 55-56) Tại phiên tòa sơ thẩm, ông Lương Xuân D1 – người đại diện cho Công ty P trình bày: P vẫn giữ nguyên yêu cầu như nội dung Thư báo ngày 10/7/2018 với lý do là tại bệnh án số 14614 do bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch lập có ghi tiền sử bệnh của ông Trần Thanh N3 (người được bảo hiểm) từng có tiền sử nghiện rượu trên 10 năm, có bệnh lý viêm gan, bệnh lý van tim, trong khi đó tại thời điểm ký kết hợp đồng bảo hiểm bà Trần Thị Bích H và ông Trần Thanh N3 đã không kê khai đầy đủ các thông tin về tiền sử sức khỏe này trong hợp đồng bảo hiểm theo đúng yêu cầu. Vì vậy, P cho rằng bà H, ông N3 đã có dấu hiệu gian dối che giấu thông tin về sức khỏe khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, lỗi thuộc về người tham gia bảo hiểm nên không thực hiện việc chi trả. P chỉ đồng ý thanh toán tiền bảo hiểm theo yêu cầu của bà H với điều kiện Bệnh viện Đ có trách nhiệm thay đổi nội dung về tiền sử đã ghi trong bệnh án của ông Trần Thanh N3.

- Người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan: Bệnh viện Đ1, tỉnh Quảng Bình do người đại diện theo uỷ quyền là Bác sỹ Võ Mạnh H1 trình bày tại bản tự khai đề tháng 6/2019 và bản tự khai đề ngày 17/9/2019 với nội dung:

Vào khoảng 20 giờ 20 phút, ngày 19/12/2017, tôi là bác sỹ trực tại Bệnh viện Đ1 có tiếp nhận bệnh nhân Trần Thanh N3 nhập viện với tình trạng sốt chưa xác định và huyết áp tăng. Trong quá trình tiếp nhận và thăm khám, bệnh nhân tỉnh táo và tiếp xúc được. Qua thăm hỏi tôi được người nhà bệnh nhân cho biết bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, viêm gan mãn và bệnh lý van tim nên tôi ghi nhận rằng bệnh nhân có tiền sử như trên và ghi vào bệnh án. Tuy nhiên, trên gốc độ y học cần phải xác định thông tin về tiền sử nói trên có phù hợp với các hồ sơ bệnh lý trước đây của ông N3 có hay không, hoặc phải được sự xác nhận của chính bệnh nhân là ông N3. Tuy nhiên, kể từ khi nhập viện trong một thời gian rất ngắn, bệnh lý của ông N3 ngày càng chuyển biến xấu một cách nhanh chóng. Qua theo dõi và thăm khám nhận thấy các triệu chứng bệnh lý diễn biến ngày càng nghiêm trọng, có thể nguy hiểm đến tính mạng nên quyết định chuyển bệnh nhân lên tuyến trên điều trị. Sau khi ông N3 chết, vợ con ông N3 có làm đơn khiếu nại đến Bệnh viện Đ1 và cho rằng việc xác định tiền sử bệnh lý của ông N3 đã ghi trong bệnh án là không đúng, không khách quan gây khó khăn trọng việc yêu cầu thanh toán hợp đồng bảo hiểm. Do có sự mâu thuẩn, xung đột về thông tin tiền sử bệnh lý của ông N3 giữa anh, em ông N3 và vợ con ông N3, nên Bệnh viện buộc phải tìm hiểu bệnh lý của ông N3 tại hồ sơ lưu trữ của Bệnh viện cũng như liên lạc các cơ sở y tế khác trên địa bàn thì không xác định các tiền sử bệnh lý mà phía anh, em nhà ông N3 cung cấp. Vì vậy, lãnh đạo Bệnh viện đã họp để thay đổi nội dung tiền sử bệnh lý vì chưa đảm bảo tính khách quan trên cơ sở tài liệu, hồ sơ xác định của bệnh án đã lập và lưu trữ tại Bệnh viện với điều kiện phía anh, chị em và vợ, con ông N3 phải đồng thuận xác lập vào biên bản làm việc. Tuy nhiên, những người thân của ông N3 vì mâu thuẩn lẩn nhau nên bất hợp tác và thỏa thuận không thành. Vì vậy, tại bản tự khai này tôi xin xác nhận rằng việc tiền sử bệnh lý của ông Trần Thanh N3 theo hồ sơ bệnh án số lưu trữ số 14614 được chính tôi lập trong quá trình theo dõi, điều trị và chuyển lên tuyến trên. Tại phần tiền sử bệnh lý đã ghi trong bệnh án thì tôi chỉ dựa vào thông tin kê khai của một số người nhà của gia đình ông Trần Thanh N3 nhưng chưa khai thác kỷ từ chính ông N3 và vợ, con ông N3. Vì vậy, việc ghi nhận về tiền sử bệnh lý của ông N3 trong bệnh án là còn cảm tính, chủ quan nên khó xác thực được về tiền sử bệnh của bệnh nhân. Đây là một bài học kinh nghiệm sâu sắc của Bệnh viện và cá nhân tôi. Tôi lấy làm tiếc rằng trên cơ sở sự chủ quan, cảm tính của chúng tôi khi ghi nhận bệnh lý của ông N3 trong bệnh án, là cơ sở để P từ chối việc thực hiện chi trả tiền bảo hiểm theo hợp đồng. Vì vậy, với lương tâm, trách nhiệm của một Bác sỹ, tôi xin đưa ra quản điểm của mình rằng tiền sử bệnh lý của ông nhu được ghi nhận qua lời khai của một số người nhà ông N3 trong bệnh án là chưa đủ cơ sở để khẳng định thực sự ông N3 có tiền sử bệnh lý đó, vì không được thực chứng trên cơ sở hồ sơ bệnh lý để đảm bảo tính khoa học của y học. Qua đây, tôi xin đề nghị Quý Tòa giải quyết vụ việc theo quy định của pháp luật để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của các bên. (BL: 41) Tại bản trình bày bổ sung ngày 17/9/2019 và tại phiên tòa bác sỹ Võ Mạnh H1 trình bày: Theo quy chế hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế thì tiền sử bệnh là phần ghi nhận lại những bệnh tật của người bệnh đã mắc trước đây hoặc những thói quen ăn uống, sinh hoạt...của người bệnh đã có trước lúc Bác sỹ tiếp xúc thăm khám bệnh. Tiền sử bệnh có thể do chính người bệnh cung cấp thông tin nếu người bệnh còn tỉnh táo và có hợp tác với Bác sỹ hoặc người nhà, người thân, người đưa người bệnh đến bệnh viện cung cấp thông tin trong trương hợp người bệnh không còn tỉnh táo để hợp tác với Bác sỹ khám bệnh hoặc căn cứ vào kết quả của các giấy tờ y học có đủ cơ sở pháp lý của các bệnh viện có đủ điều kiện đã khám bệnh, chẩn đoán trước đó cho người bệnh mà người bệnh hoặc người nhà người bệnh có mang theo để trình bày với bác sỹ khám bệnh, lập hồ sơ bệnh án lần này. Trường hợp ông Trần Thanh N3, phần tiền sử bệnh là do chính người bệnh và người nhà người bệnh cung cấp thông tin mà không có các giấy tờ y tế của của bệnh viện đã khám và chữa bệnh như: Viêm gan mạn, bệnh lý van tim của người bệnh trước đó. Do đó, phần tiền sử bệnh của người bệnh chỉ là những thông tin của người nhà và người bệnh cung cấp, giúp bác sỹ cập nhật liên hệ có liên quan đến nguyên nhân gây bệnh hoặc là yếu tố thuận lợi cho nguyên nhân gây bệnh lần này mà thôi. Vì vậy, thông tin tiền sử bệnh của người bệnh Trần Thanh N3 ghi trong hồ sơ bệnh án số: 14614 chỉ có tính chất tham khảo so với bệnh lý lần này của người bệnh và không phải là kết quả y học có tính pháp lý. (BL:59) - Tại phiên tòa bác sỹ Võ Mạnh H1 và người được ủy quyền lại của người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan là Luật sư Vũ Xuân H2 đều thống nhất trình bày: Việc ghi nhận tiền sử bệnh lý của ông Trần Thanh N3 tại bệnh án số 14614 của Bệnh viện Đ1 là có sai sót. Tuy nhiên, theo quy định về việc lưu trữ bệnh án của Bộ Y tế thì bệnh viện không thể sửa chữa trực tiếp các thông tin đã ghi trong bệnh án của bệnh nhân như yêu cầu của P.

- Người làm chứng bà Phạm Thị Diệu L2 tại bản tự khai đề ngày 08/5/2019trình bày: Tôi là tư vấn viên cho khách hàng Trần Thị Bích H ký kết hợp đồng bảo hiểm như bà H đã trình bày. Quá trình thực hiện tư vấn cho khách hàng mua bảo hiểm tôi đã tư vấn đầy đủ, rõ ràng đảm bảo quyền và nghĩa vụ cho khách hàng. Quá trình tiếp xúc, tìm hiểu khách hàng, tôi nhận thấy anh Trần Thanh N3 hoàn toàn bình thường nên khi làm hồ sơ yêu cầu bảo hiểm tại mục khai báo về sức khỏe, tiền sử các bệnh thì khách hàng đều khai sức khỏe hoàn toàn bình thường, không có bệnh tật. Đối với trường hợp của ông Trần Thanh N3 thì trước thời điểm ký kết bảo hiểm không có quy định bắt buộc người mua bảo hiểm phải khám kiểm tra sức khỏe tổng quát để làm căn cứ ký kết hợp đồng. Nay công ty chúng tôi căn cứ vào bệnh án do Bác sỹ Võ Mạnh H1 lập để căn cứ từ chối thanh toán quyền lợi bảo hiểm cho chị H là thiếu căn cứ. Do đó, tôi đề nghị Tòa án kiểm chứng lại những kết luận ghi trong bệnh án của Bệnh viện để giải quyết quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Đối với hợp đồng bảo hiểm số 7403021 là gói sản phẩm Cuộc sống bình an nên khi người được bảo hiểm chết thì được chi trả theo hợp đồng là: 74.000.000 đồng x 2=148.000.000 đồng.

Tại bản án số: 12/2019/DS-ST ngày 26/11/2019 của TAND huyện Bố Trạch đã quyết định:

Căn cứ khoản 3 Điều 26, Điều 35, Điều 39; khoản 1 Điều 147, Điều 227; Điều 271 và Điều 273 của Bộ Luật tố tụng dân sự; các Điều 75, 87, 398, 401, 357, 468 và khoản 6 Điều 402 của Bộ luật dân sự; khoản 10 Điều 3 và các Điều 12, 13, 15, 17, 18, 19, 21, 28, 30, 31 và Điều 32 Luật kinh doanh bảo hiểm; Nghị quyết số: 326/2016/UBTVQH14 ngày 30/12/2016 của Ủy ban Thường vụ Quốc Hội quy định về án phí, lệ phí Tòa án; Tuyên xử: Châp nhân yêu câu khởi kiện cua nguyên đơn.

Buôc Công ty P chịu trách nhiệm chi trả cho bà Trần Thị Bích H số tiền bảo hiêm la 148.000.000 đông (Một trăm bốn mươi tám triệu đồng).

Ngoài ra bản án còn tuyên buộc bị đơn phải chịu án phí, tuyên việc thi hành án theo Luật thi hành án và tuyên quyền kháng cáo cho các đương sự.

Ngày 13/12/2019, Toà án nhân dân huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình nhận được đơn kháng cáo của Công ty P, với nội dung: Kháng cáo toàn bộ bản án sơ thẩm số 12/2019/DS-ST ngày 26/11/2019 của Tòa án nhân dân huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình, với lý do: Vì quyết định của Toà án cấp sơ thẩm không thoả đáng, không phù hợp với quy định của pháp luật. Đề nghị Toà án cấp phúc thẩm sửa toàn bộ bản án và bác toàn bộ đơn khởi kiện của nguyên đơn.

Ý kiến của Đại diện Viện kiểm sát tham gia phiên toà: Việc tuân theo pháp luật của Thẩm phán, Hội đồng xét xử, Thư ký phiên toà cũng như các đương sự đều thực hiện đúng các quy định của BLTTDS. Về nội dung: Bị đơn không cung cấp thêm chứng cứ gì mới để chứng minh nội dung kháng cáo của mình. Đề nghị không chấp nhận kháng cáo của bị đơn, xử y án sơ thẩm.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

Tại phiên toà phúc thẩm hôm nay nguyên đơn bà Trần Thị Bích H không rút đơn khởi kiện, bị đơn Công ty P không rút đơn kháng cáo. Các bên đương sự không thoả thuận được với nhau về việc giải quyết vụ án. Sau khi nghiên cứu các tài liệu chứng cứ có trong hồ sơ vụ án được xem xét tại phiên toà, căn cứ kết quả tranh tụng tại phiên tòa, Hội đồng xét xử nhận định:

[1] Về tố tụng:

Căn cứ khoản 3 Điều 26, Điều 35, Điều 39 và Điều 40 của Bộ Luật tố tụng dân và Điều 16 Chương 6, Hợp đồng bảo hiểm số: 74030721 mà các bên tham gia ký kết quy định: “Mọi liên quan đến hợp đồng bảo hiểm này, nếu không giải quyết được bằng thương lượng giữa các bên thì một trong các bên sẽ đưa ra Tòa án nơi P có trụ sở chính hoặc bên mua bảo hiểm cư trú chính thức giải quyết..”. Trong qúa trình thực hiện hợp đồng giữa các bên phát sinh tranh chấp nên nguyên đơn là người mua bảo hiểm khởi kiện yêu cầu Tòa án nơi mình cư trú giải quyết là đúng với thỏa thuận và phù hợp với quy định của pháp luật. Vì vậy, việc Toà án nhân dân huyện Bố Trạch thụ lý giải quyết vụ án theo yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn bà Trần Thị Bích H là đúng thẩm quyền.

[2] Xét kháng cáo của Công ty P với nội dung: Quyết định của Toà án cấp sơ thẩm không thoả đáng, không phù hợp với quy định của pháp luật. Đề nghị Toà án cấp phúc thẩm sửa toàn bộ bản án và bác toàn bộ đơn khởi kiện của nguyên đơn. Hội đồng xét xử phúc thẩm thấy rằng:

[2.1] Về Hợp đồng: Tại Hợp đồng bảo hiểm số: 74030721, trong đó, người mua bảo hiểm bà Trần Thị Bích H, sản phẩm bảo hiểm chính là “P - Cuộc sống bình an”, số tiền bảo hiểm 74.000.000 đồng, thời hạn bảo hiểm 25 năm. Trong đó, người được bảo hiểm chính là ông Trần Thanh N3 và người được bảo hiểm bảo hiểm bổ sung là bà Trần Thị Bích H và anh Trần Hải D. Tổng phí bảo hiểm theo định kỳ là 15.662.400 đồng/năm. Ngày Hợp đồng có hiệu lực: 29/11/2017. Về vấn đề này các bên đương sự đều thừa nhận và không có tranh chấp.

[2.2] Về nội dung tranh chấp:

Theo đơn khởi kiện của nguyên đơn bà Trần Thị Bích H thì trong khoảng thời gian hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực thì ngày 09/12/2017, ông Trần Thanh N là người được bảo hiểm chính (chồng bà H) bị đau đầu và sốt cao nên gia đình đưa vào nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình nhưng bệnh tình ông N3 chuyển biến nặng nên được chuyển tuyến đến cấp cứu tại Bệnh viện C. Đến 23 giờ 40 phút cùng ngày thì ông N3 tử vong nhưng không xác định được nguyên nhân. Sau khi ông N3 chết và được cấp trích lục khai tử số: 227/TLKT-BS ngày 27/12/2017 của UBND xã HT; ngày 24/5/2018 bà H đã lập hồ sơ đề nghị Văn phòng Công ty P có địa chỉ tại 374 QT/107 LL, thị xã B2, tỉnh Quảng Bình giải quyết chế độ bảo hiểm tử vong cho người được bảo hiểm chính đã chết là ông N3 với mức bảo hiểm tối đa là 148.000.000 đồng nhưng phía P từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hồ sơ yêu cầu của bà H, thấy rằng:

Trong khoảng thời gian Hợp đồng bảo hiểm số: 74030721 đang còn hiệu lực thì ngày 09/12/2017, ông Trần Thanh N3 là người được bảo hiểm chính bị đau và đã chết vào lúc 23 giờ 40 phút cùng ngày, ông N3 chết nhưng không xác định được nguyên nhân. Theo điểm a tiểu mục 8.2, Phần II quy định các điều khoản về Bảo hiểm trong đó quy định về quyền lợi tử vong: Nếu người được bảo hiểm tử vong khi Hợp đồng bảo hiểm vẫn còn hiệu lực, P sẽ chi trả 200% số tiền bảo hiểm cộng dồn toàn bộ Bảo tức tích lũy và lãi chia cuối hợp đồng, nếu có, tính tại thời điểm người được bảo hiểm tử vong...”. Do đó, việc bà Trần Thị Bích H khởi kiện yêu cầu P phải thực hiện nghĩa vụ chi trả theo hợp đồng đã cam kết là có căn cứ.

Phía bị đơn P không đồng ý việc chi trả Bảo hiểm vì cho rằng bệnh án số 14614 có ghi nhận tiền sử bệnh của ông N3 là "Nghiện rượu, viêm gan mạn hơn 10 năm, bệnh lý van tim" nên từ chối chi trả vì người mua bảo hiểm và người được bảo hiểm khi tham gia ký kết hợp đồng đã kê khai trong hợp đồng là không trung thực và cố ý che giấu tiền sử về bệnh lý, việc ông N3 uống rượu hay nghiện rượu là có thật nên vi phạm Điều 19 Luật kinh doanh bảo hiểm và điểm 11.2.a.i. được quy định tại hợp đồng. P chỉ đồng ý thanh toán tiền bảo hiểm theo yêu cầu của bà H với điều kiện Bệnh viện Đ1 có trách nhiệm thay đổi nội dung về tiền sử đã ghi trong bệnh án của ông Trần Thanh N3.

Hội đồng xét xử phúc thẩm nhận thấy nội dung thông tin bệnh lý tại bệnh án số 14614 của Bệnh viện Đ1 được ghi nhận qua lời khai của một số người nhà ông N3. Việc ghi nhận tiền sử bệnh lý trong trường hợp này là còn chủ quan, mang tính chất cảm tính và không có đủ cơ sở khoa học để khẳng định thực sự ông N3 có tiền sử bệnh lý đó. Các thông tin tiền sử bệnh lý ghi trong hồ sơ bệnh án chỉ có tính chất tham khảo để chuẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân và không phải là kết quả y học có tính pháp lý để kết luận có mắc bệnh viêm gan mãn hơn 10 năm, bệnh lý van tim, nghiện rượu phải có cơ quan y tế chuyên môn giám định. Đại diện của Bệnh viện cũng khẳng định việc ghi như trên là sai sót, nhưng vì theo quy định về việc lưu trữ bệnh án của Bộ Y tế nên không thể sửa chữa trực tiếp các thông tin đã ghi trong bệnh án đã lập đối với ông N3 như yêu cầu của phía P và không đúng như quy định tại khoản 1.24 phần 1 của Hợp đồng bảo hiểm giải thích từ ngữ về “Bệnh có sẵn”. Trong quá trình giải quyết vụ án cũng như tại phiên toà phúc thẩm hôm nay, P không xuất trình được bất kỳ một tài liệu hoặc sự xác nhận của một cơ sở y tế nào làm căn cứ xác định trước thời điểm ông N3 tham gia hợp đồng bảo hiểm đã từng phải nhập viện thăm khám, chữa bệnh có liên quan đến các bệnh lý như thông tin đã ghi về tiền sử tại bệnh án số 14614 để khẳng định bà H và ông N3 cố ý kê khai không trung thực về tiền sử bệnh lý của bản thân để không thực hiện việc chi trả bảo hiểm là trái với các thoả thuận mà hai bên đã ký kết, trái với quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000, được sửa đổi bổ sung năm 2019 theo Luật số 42/2019/QH14 ngày 14/6/2019. Vì vậy, Hội đồng xét xử thấy kháng cáo của P và các lý do đưa ra là không có căn cứ.

[3] Về mức bồi thường: Theo quy định tại điểm a tiểu mục 8.2, Phần II của Quy tắc và điều khoản sản phẩm bảo hiểm kèm theo hợp đồng bảo hiểm số 74030721 mà các bên đã tham gia ký kết và có hiệu lực ngày 29/11/2017 quy định: “Nếu người được bảo hiểm tử vong khi Hợp đồng bảo hiểm vẫn còn hiệu lực, P sẽ chi trả 200% số tiền bảo hiểm cộng dồn toàn bộ Bảo tức tích lũy và lãi chia cuối hợp đồng, nếu có, tính tại thời điểm người được bảo hiểm tử vong...”. Do đó, tại thời điểm ông Trần Thanh N3 là người được bảo hiểm chính theo hợp đồng tử vong thì người được thụ hưởng bảo hiểm tử vong là bà Trần Thị Bích H có quyền yêu cầu P chi trả quyền lợi tử vong với số tiền 148.000.000 đồng (74.000.000 x 200%) như án sơ thẩm đã nhận xét là có căn cứ, đúng với cam kết mà các bên đã thoả thuận.

Như vậy, như đã nhận xét từ [1] đến [3], kháng cáo của P là không có căn cứ chấp nhận, cần giữ y án sơ thẩm là phù hợp.

[4]Các quyết định khác của án sơ thẩm không bị kháng cáo, kháng nghị có hiệu lực pháp luật kể từ ngày hết thời hạn kháng cáo, kháng nghị.

[5] Về án phí: Căn cứ Điều 29 Nghị Quyết số 326/2016/UBTVQH14 ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban thường vụ Quốc hội quy định mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí, lệ phí Tòa án: Kháng cáo của bị đơn P không được chấp nhận nên phải chịu 300.000đ án phí phúc thẩm.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH

1. Căn cứ khoản 1 Điều 308 Bộ luật tố tụng dân sự, xử: Kháng cáo của bị đơn Công ty P làm trong hạn luật định, chấp nhận để xử phúc thẩm.

2. Căn cứ khoản 3 Điều 26, Điều 35, Điều 39; khoản 1 Điều 147, Điều 227; Điều 271 và Điều 273 của Bộ Luật tố tụng dân sự; các Điều 75, 87, 398, 401, 357, 468 và khoản 6 Điều 402 của Bộ luật dân sự; khoản 10 Điều 3 và các Điều 12, 13, 15, 17, 18, 19, 21, 28, 30, 31 và Điều 32 Luật kinh doanh bảo hiểm; Điều 29 Nghị Quyết số 326/2016/UBTVQH14 ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Ủy ban thường vụ Quốc hội quy định mức thu, miễn, giảm, thu, nộp, quản lý và sử dụng án phí, lệ phí Tòa án, xử:

Không chấp nhận kháng cáo của Công ty P, giữ y án sơ thẩm: Buôc Công ty P chịu trách nhiệm chi tra cho bà Trần Thị Bích H sô tiên bao hiêm la 148.000.000 đông (Một trăm bốn mươi tám triệu đồng).

3. Các quyết định khác của án sơ thẩm không bị kháng cáo, kháng nghị có hiệu lực pháp luật kể từ ngày hết thời hạn kháng cáo, kháng nghị.

4. Về án phí: Công ty P phải chịu 300.000đ án phí phúc thẩm, được khấu trừ số tiền tạm ứng án phí phúc thẩm đã nộp tại biên lai thu tiền tạm ứng án phí, lệ phí Toà án số AA/2017/0003346 ngày 16/12/2019 của Chi cục Thi hành án dân sự huyện Bố Trạch.

Án xử phúc thẩm có hiệu lực pháp luật kể từ ngày tuyên án.