Bản án về tội thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng số 414/2022/HS-PT

TÒA ÁN NHÂN DÂN CẤP CAO TẠI ĐÀ NẴNG

BẢN ÁN 414/2022/HS-PT NGÀY 26/09/2022 VỀ TỘI THIẾU TRÁCH NHIỆM GÂY HẬU QUẢ NGHIÊM TRỌNG

Ngày 26 tháng 9 năm 2022, tại trụ sở Tòa án nhân dân tỉnh Q. Tòa án nhân dân cấp cao tại Đà Nẵng xét xử phúc thẩm vụ án hình sự thụ lý số 317/2022/TLPT-HS ngày 30 tháng 8 năm 2022 đối với bị cáo Nguyễn Thị Hồng H có kháng cáo của bị cáo đối với Bản án hình sự sơ thẩm số 22/2022/HS-ST ngày 25 tháng 5 năm 2022 của Tòa án nhân dân tỉnh Quảng Nam. Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số 2260/2022/QĐXXPT-HS ngày 12/9/2022.

1. Bị cáo có kháng cáo:

Họ và tên: Nguyễn Thị Hồng H, sinh ngày 12/11/1967 tại tỉnh Q; nơi cư trú: khối phố M, phường A, thành phố T, tỉnh Q; nghề nghiệp: Phó Trưởng phòng Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Q (đã tạm đình chỉ chức vụ); trình độ văn hóa: 12/12; giới tính: nữ; quốc tịch: Việt Nam; dân tộc: Kinh; tôn giáo: không; là Đảng viên Đảng cộng sản Việt Nam (đã bị đình chỉ sinh hoạt Đảng từ ngày 02/3/2022); con ông Nguyễn X và con bà Đặng Thị K; có chồng tên là Phạm Văn C và có 02 con, con lớn sinh năm 2004 và con nhỏ sinh năm 2007; tiền án, tiền sự: không.

Bị cáo bị áp dụng biện pháp ngăn chặn “Cấm đi khỏi nơi cư trú”, có mặt tại phiên tòa.

2. Người bào chữa cho bị cáo: Luật sư Nguyễn S1, Văn phòng luật sư NS thuộc Đoàn luật sư tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

3. Nguyên đơn dân sự:

3.1. Bảo hiểm xã hội tỉnh Q; địa chỉ: số 108 đường T1, T2, thành phố T, tỉnh Q.

Người đại diện theo pháp luật: ông Nguyễn Thanh D, chức vụ: Giám đốc, có mặt tại phiên tòa;

3.2. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Q; địa chỉ: thôn N, xã T3, huyện N1, tỉnh Q.

Người đại diện theo pháp luật: ông Nguyễn Đình H, chức vụ: Phó Giám đốc phụ trách.

Người đại diện theo ủy quyền: ông Đặng D, chức vụ: Trưởng phòng Tổ chức cán bộ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Q, có mặt tại phiên tòa.

4. Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan:

4.1. ông Phạm Văn L, sinh năm 1959; địa chỉ: số 672 Đường T4, phường X1, quận T5, thành phố Đà Nẵng, có đơn xét xử vắng mặt.

4.2. ông Lê Văn Th, sinh năm 1967; địa chỉ: số 60 đường N2, phường H1, thành phố T, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.3. ông Lương Tấn Đ, sinh năm 1965; địa chỉ: khối 2, thị trấn N1, huyện N1, tỉnh Q, có đơn xin xét xử vắng mặt.

4.4. ông Trần Dương Q, sinh năm 1968; địa chỉ: khối 2, thị trấn N1, huyện N1, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.5. ông Ngô Hoàng T5, sinh năm 1969; địa chỉ: khối phố B1, thị trấn T6, huyện T7, tỉnh Q, vắng mặt tại phiên tòa.

4.6. ông Hồ Hữu T5, sinh năm 1967; địa chỉ: khối phố M1, T2, thành phố T, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.7. bà Nguyễn Thị H2, sinh năm 1966; địa chỉ: thôn T8, xã T9, huyện N1, tỉnh Q, vắng mặt tại phiên tòa.

4.8. bà Nguyễn Thị H3, sinh năm 1971; địa chỉ: khối phố P1, HT, thành phố T, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.9. ông Dương Phú Đ1, sinh năm 1985; địa chỉ: khối phố 5, phường A, thành phố T, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.10. ông Phan Thanh D1, sinh năm 1982; địa chỉ: khối phố M2, phường HT, thành phố T, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.11. bà Võ Thị Thu L1, sinh năm 1986; địa chỉ: khối phố M3, T2, thành phố T, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.12. bà Lê Thị Hạnh V, sinh năm 1988; địa chỉ: khối phố P1, phường HT, thành phố T, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.13. bà Trần Thị B2, sinh năm 1987; địa chỉ: thôn Đ2, xã T10, huyện P2, tỉnh Q, có mặt tại phiên tòa.

4.14. bà Phan Thùy M4, sinh năm 1971; địa chỉ: thôn Q1, xã Đ2, huyện Đ3, tỉnh Q. có mặt tại phiên tòa.

NỘI DUNG VỤ ÁN

Theo các tài liệu có trong hồ sơ vụ án và diễn biến tại phiên tòa, nội dung vụ án được tóm tắt như sau:

Ngày 28/5/2020, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Q ban hành Quyết định số 377/QĐ-BHXH về việc kiểm tra thực hiện các quy định pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành có đặt stent tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Q (Bệnh viện ĐKTWQN) năm 2019; hồ sơ, tài liệu liên quan các năm về trước và sau thời kỳ kiểm tra. Sau quá trình kiểm tra, ngày 27/7/2020 BHXH tỉnh Q có Kết luận kiểm tra số 819A/KL-BHXH xác định có 21 hồ sơ lập khống trong việc khám, chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành có đặt stent với số tiền đã thanh toán BHYT là 1.034.678.628 đồng nên đã chuyển toàn bộ hồ sơ, tài liệu cho Cơ quan Cảnh sát điều tra (CSĐT) Công an tỉnh Q xử lý. Quá trình điều tra xác định:

1. Đối với hành vi “Gian lận bảo hiểm y tế”:

Trong thời gian từ năm 2017 đến năm 2019, khi các bệnh nhân bị bệnh tim mạch đến Khoa Nội tim mạch Bệnh viện ĐKTWQN để khám bệnh; bác sỹ tại khoa tư vấn chụp động mạch vành để xác định vị trí hẹp và xác định phần trăm mức tổn thương động mạch vành qua hệ thống chụp mạch xóa nền DSA (là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa việc chụp X-quang và xử lý số sử dụng thuật toán để xóa nền trên 2 ảnh thu nhận được trước và sau khi tiêm chất cản quang vào cơ thể người bệnh, nhằm mục đích nghiên cứu mạch máu trong cơ thể). Tùy theo kết quả sau khi chụp động mạch vành mà Bác sỹ hướng dẫn bệnh nhân cách điều trị (bệnh nhân không bị hẹp động mạch vành hoặc bị hẹp nhẹ chưa đến mức phải can thiệp động mạch vành, nong và đặt stent thì chỉ định dùng thuốc điều trị, còn bệnh nhân bị hẹp nặng thì làm thủ thuật đặt stent để nong động mạch vành). Các hình ảnh chụp động mạch vành và đặt stent nong động mạch vành được lưu giữ trên hệ thống dữ liệu thông tin (hệ thống Pacs) tại Khoa Nội tim mạch, nếu người nhà bệnh nhân yêu cầu có hình ảnh chụp thì in ra đĩa DVD đưa cho bệnh nhân.

Lợi dụng việc lưu trữ hình ảnh này, bị cáo Nguyễn Tấn B3 là Trưởng khoa Khoa Nội tim mạch chỉ đạo 02 nhân viên Điều dưỡng của khoa là các bị cáo Lương Thanh Tr và Nguyễn Văn S1 thực hiện các hành vi sau: sử dụng thông tin cá nhân, mã thẻ BHYT của các bệnh nhân chụp động mạch vành (trường hợp chỉ định dùng thuốc điều trị mà không cần làm thủ thuật đặt stent để nong động mạch vành) để lập khống các phiếu phẫu thuật, thủ thuật, kết quả can thiệp thủ thuật đặt stent nong động mạch vành; đồng thời cắt dán, chỉnh sửa hình ảnh minh họa có can thiệp đặt stent nong động mạch vành nhưng không có tên tuổi bệnh nhân (theo nguyên tắc thì tại hình ảnh minh họa luôn thể hiện họ tên và năm sinh của bệnh nhân). Sau đó các đối tượng đã sử dụng hình ảnh video của bệnh nhân khác (thực tế có can thiệp nong và đặt stent động mạch vành) được lưu giữ trên hệ thống Pacs của khoa để in vào đĩa DVD lưu vào hồ sơ bệnh án được lập khống, lập bản kê khống dụng cụ nong và đặt stent để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT nhằm để chiếm đoạt stent, vật tư y tế khác có liên quan. Với hành vi trên, các bị cáo Nguyễn Tấn B3, Lương Thanh Tr và Nguyễn Văn S1 đã lập khống 22 hồ sơ bệnh án để chiếm đoạt các vật tư y tế đi kèm trong việc chụp động mạch vành, đặt stent động mạch vành, đề nghị BHXH tỉnh Q thanh toán và gây thiệt hại số tiền 991.840.495 đồng. Cụ thể như sau:

* 19 hồ sơ được BHXH tỉnh Q đồng ý thanh toán cho Bệnh viện ĐKTWQN gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 829.607.208 đồng theo Công văn số 1768/BHXH-GĐBHYT ngày 06/10/2022 của BHXH tỉnh Q, gồm:

01. Phạm Thị F1 (sinh ngày 01/01/1941), mã thẻ BHYT: HN2491600900407, ngày vào viện: 21/02/2017, ngày ra viện: 07/3/2017; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 40.217.500 đồng;

02. Lê F2 (sinh ngày 10/02/1932), mã thẻ BHYT: BT2494921319194, ngày vào viện: 23/8/2018, ngày ra viện: 08/9/2018; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 46.675.000 đồng;

03. Lê Thị F3 (sinh ngày 01/01/1950), mã thẻ BHYT: CK2515120387308, ngày vào viện: 13/9/2018, ngày ra viện: 26/9/2018; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 39.420.000 đồng;

04. Nguyễn Văn F4 (sinh ngày 16/5/1960), mã thẻ BHYT: DK2515120274839, ngày vào viện: 23/8/2018, ngày ra viện: 01/9/2018; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 53.475.000 đồng;

05. Ngô Đình H (sinh ngày 02/02/1963), mã thẻ BHYT: DK2515120315236, ngày vào viện: 29/5/2018, ngày ra viện: 06/6/2018; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 34.895.000 đồng;

06. Bùi Thị F5 (sinh ngày 10/10/1941), mã thẻ BHYT: HN2515120326203, ngày vào viện: 14/10/2018, ngày ra viện: 30/10/2018; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 35.100.000 đồng;

07. Trần F6 (sinh ngày 03/10/1937), mã thẻ BHYT: BT2515120284835, ngày vào viện: 20/8/2018, ngày ra viện: 28/8/2018; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 35.000.000 đồng;

08. Phạm Thị F7 (sinh ngày 10/11/1923), mã thẻ BHYT: BT2494921300251, ngày vào viện: 02/4/2019, ngày ra viện: 17/4/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 56.759.045 đồng;

09. Phạm S1 (sinh ngày 01/01/1926), mã thẻ BHYT: BT2494921698817, ngày vào viện: 10/10/2019, ngày ra viện: 21/10/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 37.253.102 đồng;

10. Đinh Văn F8 (sinh ngày 12/5/1955), mã thẻ BHYT: CB2494921346081, ngày vào viện: 03/10/2019, ngày ra viện: 10/10/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 42.937.107 đồng;

11. Nguyễn Thị F9 (sinh ngày 16/4/1926), mã thẻ BHYT: CC1494921358864, ngày vào viện: 20/5/2019, ngày ra viện: 03/6/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 36.320.000 đồng;

12. Trần Thị H2 (sinh ngày 15/8/1934), mã thẻ BHYT: CK2494921305835, ngày vào viện: 08/5/2019, ngày ra viện: 15/5/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 37.782.694 đồng;

13. Nguyễn Thị F10 (sinh ngày 10/3/1944), mã thẻ BHYT: HN2494921349384, ngày vào viện: 17/12/2019, ngày ra viện: 25/12/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 50.865.170 đồng;

14. Nguyễn Văn F11 (sinh ngày 08/8/1948), mã thẻ BHYT: HT2494921354764, ngày vào viện: 06/5/2019, ngày ra viện: 13/5/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 37.767.206 đồng;

15. Võ Thị F12 (sinh ngày 14/02/1954), mã thẻ BHYT: CK2515120403400, ngày vào viện: 27/3/2019, ngày ra viện: 05/4/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 45.120.215 đồng;

16. Bùi F13 (sinh ngày 10/10/1949), mã thẻ BHYT: DK2515120280468, ngày vào viện: 09/5/2019, ngày ra viện: 17/5/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 38.520.000 đồng;

17. Nguyễn Thị F14 (sinh ngày 06/02/1951), mã thẻ BHYT: HN2515120387384, ngày vào viện: 06/5/2019, ngày ra viện: 08/5/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 52.836.071 đồng;

18. Lê Văn F15 (sinh ngày 01/01/1928), mã thẻ BHYT: BT2494921698537, ngày vào viện: 14/5/2019, ngày ra viện: 20/5/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 57.988.718 đồng;

19. Trần Văn F16 (sinh ngày 15/9/1969), mã thẻ BHYT: DN2494911010912, ngày vào viện: 21/01/2019, ngày ra viện: 25/01/2019; gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 50.675.380 đồng.

* 03 hồ sơ bệnh án các bị cáo lập khống hồ sơ nhưng chưa giám định thanh toán BHYT, quá trình kiểm tra đã phát hiện không có hình ảnh lưu hình ảnh chụp động mạch vành, đặt stent nên Đoàn kiểm tra của BHXH tỉnh Q đã chuyển kết quả kiểm tra để Tổ giám định từ chối thanh toán gây thiệt hại cho Bệnh viện ĐKTWQN với số tiền là 162.233.287 đồng, gồm:

01. Bùi Thị R17 (sinh ngày 12/5/1950; HKTT: huyện N1, tỉnh Q); ngày vào viện 07/02/2019, ngày ra viện 22/02/2019; gây thiệt hại cho Bệnh viện số tiền là 59.813.064 đồng;

02. Lê Thị F17 (sinh ngày 20/4/1950; HKTT: huyện N1, tỉnh Q); ngày vào viện 15/01/2019, ngày ra viện 25/01/2019; gây thiệt hại cho Bệnh viện số tiền là 50.753.251 đồng;

03. Nguyễn Thị F19 (sinh ngày 02/10/1937; HKTT: huyện B5, tỉnh Quảng Ngãi);

ngày vào viện 06/01/2019, ngày ra viện 14/01/2019; gây thiệt hại cho Bệnh viện số tiền là 51.666.972 đồng.

- Số vật tư y tế liên quan đến chụp động mạch vành và 22 stent chiếm đoạt được khi lập khống 22 hồ sơ bệnh án, bị cáo Nguyễn Tấn B3 khai nhận đã sử dụng để đặt miễn phí cho các bệnh nhân tim mạch có hoàn cảnh khó khăn nhưng phải đặt cùng một lần từ 02 stent trở lên trong cùng một lần can thiệp động mạch vành. Nếu theo quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT trong lĩnh vực dịch vụ đặt stent nong động mạch vành thì giá tiền 01 stent là 36.000.000 đồng; nếu bệnh nhân đặt cùng lúc 03 stent thì: stent thứ nhất được thanh toán BHYT 100%; stent thứ hai được thanh toán 50%, bệnh nhân chịu 50%; stent thứ 03 thì không được thanh toán BHYT, bệnh nhân phải trả 100%. Hiện nay bị cáo chỉ nhớ được đặt stent miễn phí cho 11 bệnh nhân, số còn lại đặt miễn phí cho các bệnh nhân nhưng bị cáo không nhớ nhân thân lai lịch của họ. Cơ quan CSĐT xác định được 06 bệnh nhân xác nhận đã được bị cáo Nguyễn Tấn B3 đặt stent miễn phí với chi phí tổng cộng là 290.600.000 đồng, cụ thể:

01. Phùng Hữu F20 (sinh năm 1935; HKTT: huyện B5, tỉnh Quảng Ngãi);

02. Tô Thị F21 (sinh năm 1939; HKTT: huyện B5, tỉnh Quảng Ngãi);

03. Nguyễn F22 (sinh năm 1940, HKTT: huyện B5, tỉnh Quảng Ngãi);

04. Thi Đức F23 (sinh năm 1939; HKTT: huyện N1, tỉnh Q);

05. Phạm Đình Tr (sinh năm 1932; HKTT: huyện N1, tỉnh Q);

06. Trần Thị Bích F24 (sinh năm 1959; HKTT: khối 3, thị trấn N1, huyện N1, tỉnh Q).

Số bệnh nhân còn lại hiện nay đã chết có 02 bệnh nhân (Trần Viết H, Võ Thị L3, số tiền thanh toán vật tư y tế, thuốc... là 104.000.000 đồng); 03 bệnh nhân còn sống nhưng già yếu (Đặng Duy F25, Lương Thị F26, Đoàn Thị F27 số tiền thanh toán vật tư y tế, thuốc... là 106.100.000 đồng), không nhớ có được bị cáo Nguyễn Tấn B3 đặt stent miễn phí hay không hoặc xác nhận không được bị cáo B3 đặt stent miễn phí.

- Tại Công văn số 3041/BV-TCKT ngày 16/8/2021 của Bệnh viện ĐKTWQN thì số tiền BHYT mà BHXH tỉnh Q thanh toán đối với 19 hồ sơ bệnh án khống nêu trên được chuyển vào tài khoản của Bệnh viện tổng số tiền 1.005.886.023 đồng qua các đợt giám định, thanh toán. Đây là số tiền thanh toán bao gồm toàn bộ chi phí bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện, Bệnh viện đã sử dụng số tiền trên để chi vào các khoản sau đây:

+ Chi trả cho các nhà cung cấp thuốc số tiền là 24.330.093 đồng;

+ Chi trả cho các nhà cung cấp vật tư y tế số tiền là 800.898.283 đồng;

+ Số tiền còn lại 180.657.647 đồng Bệnh viện tổng hợp chung các khoản thu tại Bệnh viện, sử dụng để thực hiện chi trả lương nhân viên, tiền trực, tiền điện, tiền nước và các khoản khác phục vụ cho hoạt động của Bệnh viện. Sau khi vụ án được phát hiện theo yêu cầu của Cơ quan CSĐT thì BHXH tỉnh Q đã xác định số tiền được phép thanh toán BHYT theo quy định là 176.278.815 đồng, còn lại lập khống thanh toán BHYT gây thiệt hại cho BHXH tỉnh Q số tiền 829.607.208 đồng như đã nêu trên.

Đối với 03 hồ sơ bệnh án (Bùi Thị F28, Lê Thị F29, Nguyễn Thị F30) các bị cáo lập khống hồ sơ nhưng Đoàn kiểm tra của BHXH tỉnh Q phát hiện và chuyển danh sách đề nghị Tổ giám định của BHXH tỉnh Q từ chối thanh toán BHYT. Tuy nhiên Bệnh viện ĐKTWQN đã thanh toán toàn bộ tiền chi phí vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, tiền thuốc... với số tiền là 162.233.287 đồng từ nguồn kinh phí tự chủ của Bệnh viện cho nhà cung cấp.

2. Đối với hành vi “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”:

Để xảy ra việc BHXH tỉnh Q thanh toán 19 hồ sơ lập khống nêu trên cho Bệnh viện ĐKTWQN thì có trách nhiệm của các bị cáo Nguyễn Thị Hồng H, Phạm Thị Bích Tr1 thuộc Tổ giám định của BHXH tỉnh Q trong việc giám định thanh toán BHYT gây thiệt hại cho BHYT số tiền 202.535.000 đồng của 05 hồ sơ, cụ thể:

Hàng năm, giữa BHXH tỉnh Q và Bệnh viện ĐKTWQN ký kết hợp đồng khám chữa bệnh có BHYT, trong đó có điều khoản liên quan đến việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa hai bên. Việc giám định hồ sơ thanh toán này được thực hiện theo quy định của BHXH Việt Nam và chủ yếu giao cho Phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Q thực hiện. Theo phân công nhiệm vụ các ngày 29/5/2017, 30/01/2018 và ngày 27/02/2019 của Phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Q thì Tổ giám định hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện ĐKTWQN để thanh toán BHYT từ năm 2017 đến cuối năm 2019 gồm: bị cáo Nguyễn Thị Hồng H là Phó Trưởng phòng Phòng Giám định BHYT - Tổ trưởng; bị cáo Phạm Thị Bích Tr1 là nhân viên Phòng Giám định BHYT - Tổ phó, cùng 03 thành viên là nhân viên Phòng Giám định BHYT gồm: bà Nguyễn Thị H3, bà Trần Thị B2 và bà Phan Thùy M4. Sau khi được phân công, bị cáo Nguyễn Thị Hồng H đã tiến hành phân công nhiệm vụ, trách nhiệm cho các thành viên. Cụ thể: bị cáo Nguyễn Thị Hồng H chịu trách nhiệm chung về toàn bộ nội dung giám định, đề nghị thanh toán BHYT; bị cáo Phạm Thị Bích Tr1 chịu trách nhiệm giám định chuyên môn, giám định hồ sơ nội trú; bà Nguyễn Thị H3 hỗ trợ giám định, tính công suất về chẩn đoán hình ảnh, xử lý tất cả số liệu liên quan về chẩn đoán hình ảnh, giám định hồ sơ ngoại trú; bà Trần Thị B2 kiểm tra giám sát đối chiếu số liệu đầu vào; bà Phan Thùy M4 hỗ trợ giám định ngoại trú.

Theo quy định tại Điều 3 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về ban hành Quy trình giám định BHYT thì tỷ lệ chọn mẫu để giám định hồ sơ thanh toán là 30% trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh đề nghị thanh toán. Năm 2018, Tổ giám định đã chọn mẫu giám định 94 hồ sơ bệnh án; năm 2019 chọn mẫu giám định 54 hồ sơ bệnh án liên quan đến chụp động mạch vành, đặt stent do Khoa Nội tim mạch Bệnh viện ĐKTWQN thiết lập (thuộc trách nhiệm của bị cáo Phạm Thị Bích Tr1 và bị cáo Nguyễn Thị Hồng H). Quá trình giám định hồ sơ bệnh án đề nghị thanh toán chụp động mạch vành, đặt stent thì bị cáo H và bị cáo Tr1 đã không thực hiện đúng các quy định về quy trình giám định hồ sơ bệnh án để đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật khi đề nghị thanh toán (cụ thể: khoản 3 Điều 40 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008; điểm h tiểu mục 2.2 mục 2 Điều 5 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH Việt Nam; khoản 1 Điều 9 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; khoản 1 Điều 1 Thông tư số 50/2017/TT- BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế; Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03/10/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế; mẫu số 02/BV ban hành kèm theo Quyết định 517/QĐ-BYT ngày 23/02/2011 của Bộ Y tế; Quyết định số 1686/QĐ-BV ngày 28/9/2018 của Bệnh viện ĐKTWQN về việc ban hành quy trình kỹ thuật và các Hợp đồng khám chữa bệnh có BHYT từ năm 2017 đến năm 2020 giữa BHXH tỉnh Q và Bệnh viện ĐKTWQN) dẫn đến trong số 19 hồ sơ bị lập khống đã nêu trên có 05 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân: Lê F28, Lê Thị F29, Nguyễn Văn F30, Bùi Thị F31 (năm 2018) và Nguyễn Thị F32 (năm 2019) bị lập khống nhưng bị cáo H và bị cáo Tr1 thống nhất đề nghị BHXH tỉnh Q thanh toán gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 202.535.000 đồng.

Ngoài công tác giám định, BHXH tỉnh Q đã tiến hành thành lập các Đoàn thanh tra, kiểm tra tại Bệnh viện ĐKTWQN. Thực hiện Quyết định số 1518/QĐ- BHXH ngày 18/10/2016 của BHXH Việt Nam ban hành quy định về hoạt động thanh tra, kiểm tra bảo hiểm y tế, tại khoản 1 Điều 13 quy định: “Nhiệm vụ, quyền hạn của Trưởng đoàn kiểm tra phải lập Biên bản kiểm tra, báo cáo kết quả kiểm tra, kiến nghị sau kiểm tra trình người ra quyết định kiểm tra xem xét quyết định”; tại điểm g khoản 1 Điều 12 quy định “Nhiệm vụ, quyền hạn của người ra quyết định kiểm tra là phải chuyển vụ việc vi phạm pháp luật sang cơ quan chức năng khi phát hiện có dấu hiệu của tội phạm”. Ngày 20/5/2019 Giám đốc BHXH tỉnh Q (là ông Phạm Văn L; HKTT: số 677 Đường T4, phường X1, quận T5, Thành phố Đà Nẵng, nay đã nghỉ hưu) có Quyết định số 165/QĐ-BHXH về việc kiểm tra thực hiện các quy định pháp luật bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKTWQN, thời kỳ kiểm tra từ năm 2018 và 05 tháng năm 2019, hồ sơ và tài liệu liên quan các năm trước và sau thời kỳ kiểm tra nếu có. Đoàn kiểm tra gồm ông Hồ Hữu T11 (Phó Giám đốc BHXH tỉnh Q là Trưởng đoàn); ông Lê Văn Th (Phó Trưởng phòng Thanh tra kiểm tra - Phó đoàn); bà Nguyễn Thị H2 (Phó Trưởng phòng Phòng Giám định BHYT - Phó đoàn) và các thành viên khác đều là Chuyên viên Phòng Giám định BHYT gồm: bị cáo Phạm Thị Bích Tr1, bà Nguyễn Thị H3, ông Dương Phú Đ1, ông Phan Thanh D1, bà Võ Thị Thu L1, bà Lê Thị Hạnh V. Sau khi công bố Quyết định kiểm tra, ông Hồ Hữu T11 được BHXH Việt Nam phân công đi học nên ông Lê Văn Th thay mặt Trưởng đoàn điều hành hoạt động của Đoàn kiểm tra. Đoàn đã tiến hành kiểm tra tại Bệnh viện ĐKTWQN từ ngày 30/5/2019 đến ngày 11/6/2019 phát hiện có 10 hồ sơ bệnh án BHYT đã thanh toán chụp động mạch vành và đặt stent nhưng không có hình ảnh bệnh nhân đặt stent lưu trữ trên hệ thống Pacs và 05 hồ sơ bệnh án thanh toán chụp động mạch vành nhưng không có hình ảnh chụp động mạch vành lưu trên hệ thống Pacs (trong tổng số 15 hồ sơ sai phạm có 04 hồ sơ Tổ giám định của BHXH tỉnh Q đã giám định và thống nhất đề nghị thanh toán gồm: Lê F28, Lê Thị F29, Nguyễn Văn F30, Bùi Thị F31). Đoàn kiểm tra do ông Lê Văn Th phụ trách đã lập Biên bản kiểm tra, Báo cáo kết quả kiểm tra và tham mưu cho ông Phạm Văn L nội dung Kết luận kiểm tra. Ngày 22/7/2019, ông Phạm Văn L đã ban hành Kết luận kiểm tra số 561/KL-BHXH thu hồi toàn bộ số tiền đã thanh toán BHYT đối với 15 hồ sơ bệnh án nêu trên với tổng số tiền 422.682.509 đồng. BHXH tỉnh Q đã thu hồi số tiền trên và vụ việc không chuyển cho cơ quan tiếp tục xử lý theo quy định tại Quyết định số 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của BHXH Việt Nam.

Với nội dung nêu trên, tại Bản án hình sự sơ thẩm số 22/2022/HS-ST ngày 25/5/2022 của Tòa án nhân dân tỉnh Q đã quyết định:

Về trách nhiệm hình sự: tuyên bố bị cáo Nguyễn Thị Hồng H phạm tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”.

Về hình phạt: căn cứ điểm d khoản 1, khoản 4 Điều 360; điểm s, v, x khoản 1, khoản 2 Điều 51; Điều 35; khoản 3 Điều 54 của Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017). Xử phạt bị cáo Nguyễn Thị Hồng H 30.000.000đ (Ba mươi triệu đồng). Cấm bị cáo Nguyễn Thị Hồng H làm công việc giám định bảo hiểm y tế trong thời hạn 01 (một) năm kể từ ngày bản án có hiệu lực pháp luật.

Ngoài ra bản án sơ thẩm còn quyết định về hình sự đối với các bị cáo khác, về trách nhiệm dân sự, án phí và quyền kháng cáo.

Sau khi xét xử sơ thẩm, ngày 09 tháng 6 năm 2022 bị cáo Nguyễn Thị Hồng H kháng cáo bản án sơ thẩm với nội dung: Tòa án cấp sơ thẩm kết tội tôi về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” là quá nặng, nghiêm khắc và có phần oan ức. Đề nghị cấp phúc thẩm xem xét lại tội danh và mức hình phạt.

Tại phiên tòa cấp phúc thẩm:

Bị cáo Nguyễn Thị Hồng H trình bày giữ nguyên kháng cáo.

Đại diện Viện kiểm sát nhân dân cấp cao tại Đà Nẵng phát biểu:

Ngày 09 tháng 6 năm 2022 bị cáo Nguyễn Thị Hồng H kháng cáo bản án sơ thẩm. Như vậy kháng cáo của bị cáo Nguyễn Thị Hồng H là trong thời hạn luật định.

Bị cáo Nguyễn Thị Hồng H là Phó trưởng phòng Phòng Giám định bảo hiểm y tế thuộc BHXH tỉnh Q được phân công làm Tổ trưởng Tổ giám định BHYT đối với hồ sơ thanh toán bảo hiểm của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Q, chịu trách nhiệm chung về toàn bộ nội dung giám định. Quá trình giám định các hồ sơ bệnh án thanh toán chụp động mạch vành, đặt stent, bị cáo H đã không thực hiện đầy đủ quy định của pháp luật về quy trình giám định bảo hiểm y tế, không chỉ đạo cấp dưới kiểm tra, đối chiếu hình ảnh lưu trữ trong hồ sơ và các tài liệu khác để đánh giá hồ sơ có đủ điều kiện thanh toán hay không. Do sự thiếu trách nhiệm này, bị cáo H cùng với đồng phạm đã xác định Bệnh viện có thực hiện thủ thuật đặt stent cho bệnh nhân và đồng ý đề nghị BHXH tỉnh Q thanh toán 05 bộ hồ sơ bệnh án: Lê Học, Lê Thị Mô, Nguyễn Văn Vinh, Bùi Thị Nguyên và Nguyễn Thị Ngọc, trong khi đây là những hồ sơ được các bị cáo Nguyễn Tấn B3, Lương Thanh Tr và Nguyễn Văn S1 lập khống, gây thiệt hại cho BHYT số tiền 202.535.000 đồng.

Nội dung đơn kháng cáo của bị cáo H đã thừa nhận: vì số lượng hồ sơ quá lớn và điều kiện nhân lực hạn chế nên quá trình giám định có một phần sai sót nhỏ về thủ tục hành chính...

Như vậy, hành vi trên của bị cáo Nguyễn Thị Hồng H đủ yếu tố cấu thành tội phạm “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” với tình tiết định khung hình phạt “Gây thiệt hại về tài sản từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng” quy định tại điểm d khoản 1 Điều 360 BLHS. Tòa án cấp sơ thẩm xét xử bị cáo về tội danh nêu trên và xử phạt bị cáo 30.000.000đ là có căn cứ, đúng người, đúng tội, không oan. Căn cứ điểm a khoản 1 Điều 355, Điều 356 BLTTHS, đề nghị HĐXX không chấp nhận kháng cáo của bị cáo Nguyễn Thị Hồng H, giữ nguyên bản án sơ thẩm.

Luật sư Nguyễn S1 tranh tụng:

Bị cáo Nguyễn Thị Hồng H chịu trách nhiệm chung về việc giám định, còn chuyên môn trong hồ sơ do bị cáo Phạm Thị Bích Tr1 chịu trách nhiệm. Sau khi sự việc xảy ra đến nay bị cáo mới biết được trong quá trình kiểm tra có những thiếu sót trong hồ sơ, trước đây không kiểm tra được vì chuyên môn thuộc bị cáo Tr1. Nếu xác định bị cáo có tội theo bản án sơ thẩm áp dụng các tình tiết giảm nhẹ khoản 1, khoản 2 Điều 51; khoản 3 Điều 54 BLHS để giảm nhẹ hình phạt cho bị cáo. Bị cáo Nguyễn Thị Hồng H có cha ruột là ông Nguyễn Xuyến được công nhận Liệt sỹ, đây là tình tiết giảm nhẹ trách nhiệm hình sự quy định tại điểm x khoản 1 Điều 51 Bộ luật Hình sự. Trong quá trình công tác bị cáo nhiều lần được BHXH Việt Nam tặng Bằng khen, BHXH tỉnh Q tặng Giấy khen do có thành tích xuất sắc. Thiệt hại đã được khắc phục xong trước khi bị khởi tố, bị hại cũng có đơn đề nghị xem xét. Với nhiều tình tiết giảm nhẹ như vậy cần chuyển hình phạt nhẹ hơn hoặc miễn hình phạt đối với bị cáo, trong vụ án này bị cáo không có vụ lợi liên quan đến sai phạm nên xử lý phạt tiền là không phù hợp. Bị cáo cũng có đề nghị HĐXX xem xét.

Trong 05 hồ sơ Tòa án cấp sơ thẩm đã quy kết gây thiệt hại là 202.535.000 đồng, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Ban dân nguyện cũng đã có ý kiến đề nghị tòa án cấp phúc thẩm xem xét lại đối với bị cáo. Mong HĐXX cân nhắc lại 05 hồ sơ, đối chiếu các quy định quy trình Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH Việt Nam thì thiệt hại không đủ định lượng quy kết theo khoản 1 Điều 360 BLHS. Nếu thiệt hại xảy ra có liên quan đến kiểm tra chuyên môn thuộc bị cáo Tr1. Bị cáo Nguyễn Thị Hồng H đã phân công nhiệm vụ, phụ trách chung, thực hiện đúng chức trách của mình. Mong HĐXX cân nhắc tuyên bị cáo không phạm tội, còn nếu có đủ cơ sở quy kết tội như bản án sơ thẩm thì miễn TNHS hoặc miễn hình phạt.

Bị cáo Nguyễn Thị Hồng H: thống nhất quan điểm luật sư.

Đại diện Viện kiểm sát phát biểu: khẳng định hành vi của bị cáo Nguyễn Thị Hồng H thực hiện không đúng quy định tại điểm 2.3 Điều 5 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH Việt Nam. 05 hồ sơ của giám định, còn khi thanh tra 19 hồ sơ trên 22 hồ sơ, cấp sơ thẩm quy kết bị cáo gây thiệt hại cho BHYT số tiền là 202.535.000 đồng là đúng. Bị cáo cho rằng không phạm tội là không có cơ sở. Giữ nguyên quan điểm.

Bị cáo Nguyễn Thị Hồng H: quy trình giám định, khi giám định chọn 30% hồ sơ tại bệnh viện giám định, trong tổng số 22 hồ sơ sai phạm có 05 hồ sơ trong mẫu giám định thuộc trách nhiệm của bị cáo. Trong 05 hồ sơ Viện kiểm sát nói chưa đúng chữ ký trên bảng kê nên có 02/05 hồ sơ là có vi phạm, không đúng trình tự quy định của pháp luật.

Luật sư S1: trong quá trình giám định tổ bị cáo kiểm tra phát hiện một số hồ sơ thì chính bị cáo lập Biên bản loại ngay không thanh toán, đã được chứng minh.

Các bị cáo không phải thiếu trách nhiệm hoàn toàn để kiểm tra không đủ hồ sơ. Do bị cáo không có chuyên môn nên không nắm được toàn bộ hồ sơ.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

[1]. Về tố tụng: ngày 09 tháng 6 năm 2022 bị cáo Nguyễn Thị Hồng H kháng cáo Bản án hình sự sơ thẩm số 22/2022/HS-ST ngày 25/5/2022 của Tòa án nhân dân tỉnh Q. Như vậy, kháng cáo của bị cáo là trong thời hạn luật định được Hội đồng xét xem xét theo trình tự phúc thẩm.

[2]. Xét kháng cáo của bị cáo Nguyễn Thị Hồng H:

[2.1]. Về hành vi phạm tội:

Trong vụ án này, các bị cáo Nguyễn Tấn B3, Lương Thanh Tr, Nguyễn Văn S1 bị xét xử về tội “Gian lận bảo hiểm y tế” theo điểm b khoản 3 Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017); bị cáo Phạm Thị Bích Tr1 bị xét xử về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” theo điểm d khoản 1 Điều 360 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017). Các bị cáo này đều không kháng cáo, không bị kháng cáo, không bị kháng nghị.

Xuất phát từ hành vi phạm tội “Gian lận bảo hiểm y tế” của các bị cáo Nguyễn Tấn B3, Lương Thanh Tr, Nguyễn Văn S1 trong việc lập khống hồ sơ các bệnh nhân có thực hiện thủ thuật đặt stent nong động mạch vành, từ đó các bị cáo chuyển hồ sơ lập khống sang cho Phòng Tài chính-Kế hoạch của Bệnh viện ĐKTWQN để tổng hợp thanh toán BHYT với BHXH Q. Theo các tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ vụ án và lời khai của các bị cáo trong quá trình điều tra, xét xử sơ thẩm đã xác định được: Theo phân công nhiệm vụ các ngày 29/5/2017, ngày 30/01/2018 và ngày 27/02/2019 của Phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Q thì Tổ giám định hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện ĐKTWQN để thanh toán BHYT từ năm 2017 đến cuối năm 2019 gồm: Nguyễn Thị Hồng H là Phó Trưởng phòng Phòng Giám định BHYT - Tổ trưởng; Phạm Thị Bích Tr1 là nhân viên Phòng Giám định BHYT - Tổ phó, cùng 03 thành viên là nhân viên Phòng Giám định BHYT gồm: Nguyễn Thị H3, Trần Thị B2 và Phan Thùy M4. Từ đó, Nguyễn Thị Hồng H đã tiến hành phân công nhiệm vụ, trách nhiệm cho các thành viên. Cụ thể: Nguyễn Thị Hồng H chịu trách nhiệm chung về toàn bộ nội dung giám định, đề nghị thanh toán BHYT; Phạm Thị Bích Tr1 chịu trách nhiệm giám định chuyên môn, giám định hồ sơ nội trú; Nguyễn Thị H3 hỗ trợ giám định, tính công suất về chẩn đoán hình ảnh, xử lý tất cả số liệu liên quan về chẩn đoán hình ảnh, giám định hồ sơ ngoại trú; Trần Thị B2 kiểm tra giám sát đối chiếu số liệu đầu vào; Phan Thùy M4 hỗ trợ giám định ngoại trú. Căn cứ chức năng, nhiệm vụ của từng thành viên, trong quá trình giám định các hồ sơ bệnh án thanh toán chụp động mạch vành, đặt stent bị cáo Nguyễn Thị Hồng H với tư cách là Tổ trưởng Tổ giám định đã không chỉ đạo kiểm tra đối chiếu hình ảnh lưu trữ trong hồ sơ và các tài liệu khác có phù hợp với quy định của pháp luật nhằm xác định Bệnh viện có thực hiện thủ thuật đặt stent cho bệnh nhân hay không mà đồng ý để BHXH tỉnh Q thanh toán 05 hồ sơ bệnh án do các bị cáo Nguyễn Tấn B3, Lương Thanh Tr, Nguyễn Văn S1 lập khống gây thiệt hại cho BHYT số tiền 202.535.000đ. Hội đồng xét xử phúc thẩm có căn cứ khẳng định: Bản án hình sự sơ thẩm số 22/2022/HS-ST ngày 25/5/2022 của Tòa án nhân dân tỉnh Q xét xử bị cáo Nguyễn Thị Hồng H về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” theo điểm d khoản 1 Điều 360 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017) là có căn cứ, đúng tội, đúng pháp luật.

[2.2]. Về mức hình phạt:

Hành vi phạm tội của bị cáo Nguyễn Thị Hồng H đã trực tiếp xâm phạm sự hoạt động đúng đắn của cơ quan Nhà nước và gây thiệt hại cho lợi ích của cơ quan Nhà nước, gây ảnh hưởng xấu đến tình hình trật tự trị an xã hội. Tòa án cấp sơ thẩm đã phân tích nhận định và đánh giá về tính chất, vai trò, hành vi thực hiện tội phạm, nhân thân và các tình tiết giảm nhẹ trách nhiệm hình sự đối với bị cáo và xử phạt bị cáo Nguyễn Thị Hồng H 30.000.000đ (Ba mươi triệu đồng); cấm bị cáo Nguyễn Thị Hồng H làm công việc giám định bảo hiểm y tế trong thời hạn 01 (một) năm kể từ ngày bản án có hiệu lực pháp luật là có căn cứ, đúng pháp luật.

Tại phiên tòa xét xử phúc thẩm hôm nay, bị cáo Nguyễn Thị Hồng H không có tình tình tiết giảm nhẹ trách nhiệm hình sự mới. Hơn nữa, tại phiên tòa xét xử phúc thẩm bị cáo Nguyễn Thị Hồng H thừa nhận trong 05 hồ sơ giám định thuộc trách nhiệm của bị cáo thì có 02/05 hồ sơ là có vi phạm, không đúng trình tự quy định của pháp luật; còn luật sư bào chữa cho bị cáo tranh tụng cho rằng: các bị cáo không phải thiếu trách nhiệm hoàn toàn, do không có chuyên môn nên không nắm được toàn bộ hồ sơ. Như vậy chính bị cáo Nguyễn Thị Hồng H và Luật sư bào chữa cho bị cáo cũng đã thừa nhận Nguyễn Thị Hồng H đã có hành vi phạm pháp luật, từ đó Luật sư đề nghị miễn trách nhiệm hình sự hoặc miễn hình phạt cho bị cáo Nguyễn Thị Hồng H. Hội đồng xét xử thấy rằng kháng cáo của bị cáo Nguyễn Thị Hồng H là không có căn cứ chấp nhận, giữ nguyên bản án sơ thẩm.

Các quyết định khác của bản án sơ thẩm không có kháng cáo, kháng nghị có hiệu lực pháp luật kể từ ngày hết thời hạn kháng cáo, kháng nghị.

[3]. Án phí hình sự phúc thẩm: bị cáo Nguyễn Thị Hồng H phải chịu theo quy định của pháp luật.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH

1. Áp dụng điểm a khoản 1 Điều 355; Điều 356 Bộ luật Tố tụng hình sự: không chấp nhận kháng cáo của bị cáo Nguyễn Thị Hồng H, giữ nguyên bản án sơ thẩm.

2. Tuyên bố bị cáo Nguyễn Thị Hồng H phạm tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”.

Áp dụng điểm d khoản 1, khoản 4 Điều 360; điểm s, v, x khoản 1, khoản 2 Điều 51; Điều 35; khoản 3 Điều 54 của Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017). Xử phạt bị cáo Nguyễn Thị Hồng H 30.000.000đ (Ba mươi triệu đồng). Cấm bị cáo Nguyễn Thị Hồng H làm công việc giám định bảo hiểm y tế trong thời hạn 01 (một) năm kể từ ngày bản án có hiệu lực pháp luật.

3. Án phí hình sự phúc thẩm: bị cáo Nguyễn Thị Hồng H phải chịu 200.000đ. Các quyết định khác của bản án sơ thẩm không có kháng cáo, kháng nghị có hiệu lực pháp luật kể từ ngày hết thời hạn kháng cáo, kháng nghị.

Bản án phúc thẩm có hiệu lực pháp luật kể từ ngày tuyên án.