Bản án 610/2020/DS-PT ngày 30/06/2020 về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

TÒA ÁN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BẢN ÁN 610/2020/DS-PT NGÀY 30/06/2020 VỀ TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM 

Trong các ngày 23 và 30 tháng 6 năm 2020, tại trụ sở Tòa án nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh xét xử phúc thẩm công khai vụ án thụ lý số 225/2020/TLPT-DS ngày 24 tháng 02 năm 2020 về “tranh chấp hợp đồng bảo hiểm”. Do Bản án dân sự sơ thẩm số 361/2019/DS-ST ngày 21 tháng 11 năm 2019 của Tòa án nhân dân Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh bị kháng cáo.

Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số 1915/2020/QĐXXPT-DS ngày 24 tháng 4 năm 2020 và Quyết định hoãn phiên tòa số 4952/2020/QĐ-PT ngày 26/5/2020, giữa các đương sự;

Nguyên đơn: Bà Đặng Thị Kim L, sinh năm 1970;

Địa chỉ: 139/2 ấp BT 2, xã PNT, huyện CT, tỉnh LA (có mặt tại phiên tòa, vắng mặt khi tuyên án) Bị đơn: Công ty TNHH M (Việt Nam), (Có mặt) Trụ sở: Số 75 đường HVT, phường TP, Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh. Người đại diện theo ủy quyền của bị đơn: Bà Đặng Thị Minh H, sinh năm 1980 – Nhân viên phòng pháp lý; Bà Hoàng Thị Hoa T, sinh năm 1977 – Trưởng phòng pháp lý; Ông Tạ Thúc H, sinh năm 1967 – Trưởng phòng cấp cao bộ phận giải quyết quyền lợi bảo hiểm; (Giấy ủy quyền ngày 22/5/2020 của công ty TNHH M (Việt Nam), Người làm chứng:

1/ Trung tâm Y tế huyện VH, tỉnh LA (xin vắng mặt) Trụ sở: Đường 831, khu phố RB, Thị trấn VH, huyện VH, tỉnh LA.

Người đại diện theo ủy quyền của Trung tâm Y tế huyện VH: Ông Nguyễn Trần Việt N, sinh năm 1989 (Giấy ủy quyền ngày 05/11/2019 của Trung tâm Y tế huyện VH)

2/ Bảo hiểm Xã hội tỉnh LA (Yêu cầu xét xử vắng mặt) Trụ sở: Số 8, Tuyến tránh, Quốc lộ 1, Phường B, TP. Tân An, LA

NỘI DUNG VỤ ÁN

Tại đơn khởi kiện đề ngày 22/10/2018, đơn thay đổi yêu cầu khởi kiện ngày 19/02/2019, đơn xác định lại yêu cầu khởi kiện ngày 25/10/2019, lời khai trong quá trình giải quyết vụ án cũng như tại phiên tòa nguyên đơn - bà L trình bày:

Ngày 20/01/2012 bà tham gia Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 288038249-2 với Công ty TNHH M (Việt Nam) (từ nay viết tắt là Công ty M), sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ, trả phí 15 năm” số tiền bảo hiểm là 200.000.000 đồng (Hai trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận trong hợp đồng, quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện là 400.000 đồng (Bốn trăm ngàn đồng) (0,2% số tiền bảo hiểm), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi. Bà đóng phí tổng cộng là 63.794.000 đồng (Sáu mươi ba triệu bảy trăm chín mươi bốn ngàn đồng).

Ngày 14/5/2012 bà tiếp tục tham gia thêm Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số: 288039698-9, sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ, trả phí 15 năm”, số tiền bảo hiểm là 1.000.000.000 đồng (Một tỷ đồng). Theo thỏa thuận trong hợp đồng, quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện là 2.000.000 đồng (Hai triệu đồng) (0,2% số tiền bảo hiểm), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi. Bà đóng phí tổng cộng là 289.320.000 đồng (Hai trăm tám mươi chín triệu ba trăm hai mươi ngàn đồng).

Tổng cộng: Phí bảo hiểm của 02 (hai) hợp đồng bà đã đóng là 353.114.000 đồng (Ba trăm năm mươi ba triệu một trăm mười bốn ngàn đồng); quyền lợi trợ cấp nằm viện 2.400.000 đồng/ngày (Hai triệu bốn trăm ngàn đồng).

Những lần nằm viện đầu công ty trả cho bà đủ và đúng theo điều khoản hợp đồng. Những lần nằm viện sau công ty chi trả không đúng theo điều khoản hợp đồng nên bà đã khởi kiện Công ty M, hiện còn 02 đợt nằm viện chưa được Công ty M thanh toán theo hợp đồng là:

- Đợt điều trị ngày 25/3/2016 đến 08/4/2016 tại Trung tâm Y tế huyện VH (LA);

- Đợt điều trị ngày 02/01/2018 đến 16/01/2018 tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hồng (Đồng Tháp).

Ngày 05/11/2015 Công ty M gửi thư đình chỉ 02 hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2, 288039698-9 của bà. Công ty M cho rằng trước khi tham gia 02 hợp đồng bảo hiểm này bà có đi khám bệnh 04 lần ở Trung tâm Y tế huyện VH mà không kê khai. Do không trung thực nên công ty đơn phương chấm dứt 02 hợp đồng và tịch thu phí mà bà đã đóng là 353.114.000 đồng. Lý do đình chỉ hợp đồng của Công ty M là không đúng nên bà khởi kiện yêu cầu:

- Công ty phải trả cho bà 02 đợt nằm viện là 67.200.000 đồng.

Công ty khôi phục hai hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, bà sẽ đóng tiếp. Trong trường hợp công ty không chấp nhận thì bà yêu cầu:

- Công ty M trả cho bà số tiền mà bà đã đóng phí 02 hợp đồng tổng cộng là 353.114.000 đồng và tiền lãi tính theo lãi suất 0,75%/tháng x số tháng (tính từ ngày 05/11/2015 đến ngày Tòa án đưa ra xét xử trên số tiền phí bảo hiểm đã đóng) và trả tiền cho bà 02 đợt nằm viện là 67.200.000 đồng (đợt 1: từ ngày 25/3/2016 đến 08/4/2016 tại Trung tâm Y tế huyện VH, tỉnh LA; đợt 2 từ ngày 02/01/2018 đến 16/01/2018 tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hồng, tỉnh Đồng Tháp).

* Tại bản văn bản trình bày ý kiến ngày 20/3/2019 và tại phiên tòa đại diện bị đơn trình bày:

Công ty M xác nhận bà L có tham gia mua 02 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 288038249-2 và số 288039698-9.

Số tiền bà L đã đóng cho Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 288038249-2 ngày 20/01/2012 là 60.980.000 đồng (Sáu mươi triệu chín trăm tám mươi ngàn đồng) và Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 288039698-9 ngày14/5/2012 là 281.500.000 đồng (Hai trăm tám mươi mốt triệu năm trăm ngàn đồng). Tổng cộng 342.480.000 đồng (Ba trăm bốn mươi hai triệu bốn trăm tám mươi ngàn đồng).

Sau khi tham gia các hợp đồng bảo hiểm nói trên, từ năm 2012 cho đến năm 2015, bà L đã có tổng cộng 31 đợt nằm viện (điều trị tại Bệnh viện Đa khoa VH, Trung tâm Y tế Châu Thành, Bệnh viện Đa khoa Mộc Hóa, Bệnh viện Đa khoa LA, Trung tâm Y tế Tân Hưng, Trung tâm Y tế Châu Thành và Bệnh viện Đại học Y Dược), đa phần các đợt nằm viện kéo dài từ 05 (năm) đến 16 (mười sáu) ngày chỉ để điều trị các bệnh lý thông thường như: viêm xoang, viêm phế quản, viêm họng, rối loại tiền đình, viêm dạ dày tá tràng.v.v….

Mặc dù vậy, Công ty cũng đã xem xét và đã giải quyết các yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện của bà L theo hai Hợp đồng bảo hiểm nêu trên với tổng số tiền là 510.800.000 đồng (Năm trăm mười triệu tám trăm ngàn đồng). Theo Bản án số 389/2018/DS-PT ngày 18/4/2018 của Tòa án nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh công ty M đã trả thêm cho bà L số tiền là 234.348.000 đồng (Hai trăm ba mươi bốn triệu ba trăm bốn mươi tám ngàn đồng), tổng cộng 759.548.000 đồng (Bảy trăm năm mươi chín triệu năm trăm bốn mươi tám ngàn đồng).

Qua kết quả công ty xác minh với Bảo hiểm Xã hội tỉnh LA, Công ty được biết trước khi ký Đơn yêu cầu bảo hiểm của hai hợp đồng bảo hiểm nói trên, bà L đã sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế số TQ7974352087282-80014 để khám và điều trị bệnh tại Trung tâm Y tế huyện VH, tỉnh LA vào các ngày 19/01/2012, 07/02/2012, 09/04/2012 và 17/04/2012.

Tuy nhiên, các thông tin này đã không được bà L kê khai/trả lời trên Đơn yêu cầu bảo hiểm của hai hợp đồng bảo hiểm nói trên. Tại Phần F - Các câu hỏi về thông tin sức khỏe của người được bảo hiểm, bà L đã trả lời “Không có” cho câu hỏi số 38 “Tên và địa chỉ bệnh viện/trung tâm y tế nơi Người được bảo hiểm thường khám hoặc đăng ký khám bảo hiểm y tế”, trả lời “Không thăm khám trong năm năm gần đây” cho câu hỏi số 39 “Lý do đến khám, địa chỉ nơi khám và ngày khám bệnh cuối cùng” đối với Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2. Đối với Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9, bà L chỉ kê khai thông tin của đợt nằm viện điều trị viêm họng, hội chứng tiền đình tại Trung tâm Y tế huyện VH, tỉnh LA từ ngày 28/02/2012 đến ngày 05/03/3012 vì bà L có yêu cầu Công ty thanh toán quyền lợi của đợt nằm viện này theo Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 và hoàn toàn không khai báo thông tin về bốn ngày khám nói trên cho Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9. Như vậy, bà L đã kê khai không trung thực nên công ty chấm dứt 02 hợp đồng bảo hiểm của bà L là đúng với quy định của pháp luật. Do đó, yêu cầu bảo hiểm phí nằm viện từ ngày 02/01/2018 đến 16/01/2018 tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hồng và từ ngày 25/3/2016 đến 08/4/2016 tại Trung tâm Y tế huyện VH là không có căn cứ do 02 hợp đồng bảo hiểm đã chấm dứt từ ngày 05/11/2015.

Công ty M đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ của Công ty theo Hợp đồng bảo hiểm nên yêu cầu hoàn phí đã đóng cộng với tiền lãi phát sinh của bà L là không có cơ sở để Công ty M chấp nhận.

* Người làm chứng Bảo hiểm Xã hội tỉnh LA trong Văn bản số 2335/BHXH-GĐBHYT ngày 08/11/2019 trình bày:

Theo yêu cầu của Tòa án nhân dân Quận B, Bảo hiểm Xã hội tỉnh LA cung cấp thông tin về Thẻ bảo hiểm y tế số TQ7974352087282-80014 theo số Chứng minh nhân dân 300644510 của bà Đặng Thị Kim L, sinh năm 1970, cư trú tại 139/2 ấp Bình Trị 2, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh LA bằng Công văn số 1553/ BHXH-GĐBHYT ngày 23/7/2019.

Ngày 26/9/2019 Bảo hiểm Xã hội tỉnh LA nhận được đơn khiếu nại của bà L. Ngày 23/10/2019 Bảo hiểm Xã hội tỉnh LA cử đoàn kiểm tra đến Trung tâm Y tế huyện VH để xác minh thực tế trường hợp khám chữa bệnh thực tế của bệnh nhân có Thẻ bảo hiểm y tế số TQ7974352087282-80014. Kết quả làm việc được ghi nhận tại Biên bản kiểm tra, xác minh ngày 23/10/2019 giữa Bảo hiểm Xã hội tỉnh LA và Trung tâm Y tế huyện VH (đính kèm tài liệu).

Bảo hiểm Xã hội tỉnh LA đã cung cấp đủ tài liệu, chứng cứ để tòa giải quyết vụ án theo yêu cầu, đề nghị được vắng mặt trong tất cả các phiên xét xử của Tòa án.

* Người làm chứng Trung tâm Y tế huyện VH, tại phiên tòa có ông Nhân đại diện trình bày:

Bà Đặng Thị Kim L, sinh năm 1970, cư trú tại 139/2 ấp Bình Trị 2, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh LA có thẻ bảo hiểm y tế số TQ7974352087282-80014 do Bảo hiểm Xã hội Bộ Quốc phòng cấp cho đối tượng thân nhân quân nhân, thời hạn sử dụng thẻ từ 01/01/2011 đến hết ngày 30/6/2012.

Các ngày 19/01/2012; 07/02/2012; 09/4/2012; 17/4/2012 bà L có khám chữa bệnh tại Trung tâm Y tế huyện VH nhưng do sơ suất về hành chính nên chứng từ ghi tên bà Lh. Qua kiểm tra Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và kiểm tra sổ A1 khám chữa bệnh lưu trữ tại đơn vị thì Trung tâm Y tế huyện VH xác định bà L có khám chữa bệnh tại các ngày trên và đã được Bảo hiểm Xã hội Bộ Quốc Phòng thanh toán lại chi phí bảo hiểm.

Tại Bản án dân sự sơ thẩm số 361/2019/DS-ST ngày 21 tháng 11 năm 2019 của Tòa án nhân dân Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh đã quyết định:

Xử: Không chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn bà Đặng Thị Kim L về việc Công ty TNHH M (Việt Nam) trả số tiền 536.226.360 đồng (Năm trăm ba mươi sáu triệu hai trăm hai mươi sáu ngàn ba trăm sáu mươi đồng) bao gồm số tiền bà đã đóng phí Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 ngày 20/01/2012 và Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 ngày 14/5/2012; tiền lãi 126.546.360 đồng (Một trăm hai mươi sáu triệu năm trăm bốn mươi sáu ngàn ba trăm sáu mươi đồng) (tính từ ngày 05/11/2015 đến ngày 21/11/2019 x 0,75%/tháng) và 67.200.000 đồng (Sáu mươi bảy triệu hai trăm ngàn đồng) của 02 đợt nằm viện ngày 25/3/2016 đến 08/4/2016 và ngày 02/01/2018 đến 16/01/2018.

Ngoài ra án sơ thẩm còn quyết định về án phí và quyền kháng cáo.

Ngày 05/12/2019 bà Đặng Thị Kim Loan nộp đơn kháng cáo không đồng ý toàn bộ nội dung Bản án sơ thẩm số 361/2019 DS-ST ngày 21/11/2019, Tòa án nhân dân Quận B, vì các lý do sau.

1/ Công văn số 739/TB-TTYT của Trung tâm y tế huyện VH xác nhận bà Đặng Thị Kim L, sinh năm 1970 có mã thẻ số: TQ 7974352087282-80014 không có khám chữa bệnh ngoại trú 04 ngày nêu trên tại một bên là tên Đặng Thị Kim Lh, sinh năm 1970 có mã số thẻ 7974352087282-80014 có khám chữa bệnh ngoại trú 04 ngày nêu trên.

Bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú ngày 19/01/2012 và ngày 09/4/2012 ghi tên Đặng Thị Kim Lh, sinh năm 1970 nhưng trên đơn thuốc ghi tên Đặng Thị Kim L và Lanh không phải chữ ký của bà.

Bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú ngày 17/4/2012 ghi tên Đặng Thị Kim L, sinh năm 1970 nhưng trên đơn thuốc ghi tên Đặng Thị Kim L sinh năm 1970. Bệnh viện không cung cấp được hồ sơ khám chữa bệnh ngoại trú ngày 07/02/2012 của bà, và chữ ký trên bảng kê không phải chữ ký của bà, vì hai hợp đồng bà có chữ ký và viết họ tên giống nhau, những bảng kê khai do Trung tâm y tế VH cung cấp 03 chữ ký đều khác nhau. Phía người đại diện trung tâm y tế nói rằng do bệnh nhân vắng mặt nên nhân viên y tế ký thay vào. Như vậy, việc ký tên thay để khám chữa bệnh và nhận thuốc là không đúng.

2/ Các Hợp đồng bảo hiểm số 2880382492 số 2880396989. Trong phần câu hỏi về Thông tin sức khỏe của người được bảo hiểm. Tại câu 53 có ghi “ốm đau, phẫu thuật, khám y khoa điều trị tại bệnh viện cho các bệnh có triệu chứng chưa được nêu trên" nhưng mục 39 lý do đến khám bệnh tôi đã làm rõ bệnh viêm họng như vậy là đúng với yêu cầu mục số 53 trong điều khoản hợp đồng.

3/ Tại Công văn số 593 ngày 30/9/2019 của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng không thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh đối với mã số thẻ 7974352087282-80014 tên Đăng Thị Kim L, sinh năm 1970 vào ngày 19/01/2012; ngày 07/02/2012; ngày 09/04/2012; ngày 17/4/2012 nhưng ngày 12/11/2019 Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng lại có Công văn số 699/BHXH-TST có nội dung chấp nhận thanh toán toàn bộ chi phí khám bệnh chữa bệnh đối với mã số thẻ 7974352087282-80014 tên Đăng Thị Kim L, sinh năm 1970 vào các ngày 19/01/2012; ngày 07/02/2012; ngày 09/04/2012; ngày 17/4/2012. Cho thấy có sự mâu thuẫn của hai công văn này vì Công văn số 593 ngày 30/9/2019 Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng xác nhận không cấp thẻ bảo hiểm mang mã số 7974352087282-80014 cho bà Đăng Thị Kim Lh, sinh năm 1970 nhưng tại Công văn số 699 lại chấp nhận thanh quyết toán cho bà Đặng Thị Kim Lh.

Vì vậy bà yêu cầu Tòa phúc thẩm xét xử chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của bà.

Tại phiên tòa phúc thẩm;

Nguyên đơn xin rút lại một phần yêu cầu khởi kiện cụ thể là rút lại yêu cầu Công ty M trả tiền chi phí nằm viện là 67.000.000 đồng cho 02 đợt nằm viện sau khi bị đơn chấm dứt hợp đồng bảo hiểm nêu trên và vẫn giữ yêu cầu kháng cáo.

- Người đại diện hợp pháp của bị đơn đề nghị Hội đồng xét xử giữ nguyên bản án dân sự sơ thẩm và cho rằng trong trường hợp Hợp đồng có hiệu lực thi hành. Phía công ty cũng đồng ý khôi phục hợp đồng để bà L tiếp tục đóng phí bảo hiểm.

Tại phiên tòa cả nguyên đơn và bị đơn đều xác nhận số tiền phí mà nguyên đơn đã đóng cụ thể như sau:

Số tiền bà L đã đóng cho Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 288038249-2 ngày 20/01/2012 là 60.980.000 đồng (Sáu mươi triệu chín trăm tám mươi ngàn đồng) và Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 288039698-9 ngày14/5/2012 là 281.500.000 đồng (Hai trăm tám mươi mốt triệu năm trăm ngàn đồng). Tổng cộng 342.480.000 đồng (Ba trăm bốn mươi hai triệu bốn trăm tám mươi ngàn đồng).

Bà L yêu cầu phía Công ty phải trả cho bà tiền lãi phát sinh trên số tiền phí bảo hiểm bà đã đóng tính từ ngày 05/11/2015 đến ngày 21/11/2019 (lãi suất 0,75%/tháng) là 126.546.360 đồng.

Đại diện Viện kiểm sát nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh phát biểu ý kiến về việc tuân theo pháp luật của chủ tọa, thư ký, Hội đồng xét xử, việc chấp hành pháp luật của các đương sự và về nội dung như sau:

+ Về tố tụng: Trong giai đoạn phúc thẩm, Thẩm phán, thư ký và Hội đồng xét xử đã tuân thủ đúng các quy định của Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015. Các bên đương sự đã thực hiện các quyền và nghĩa vụ của mình đúng quy định của Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015.

+ Về nội dung: Xét nội dung kháng cáo của nguyên đơn nêu ra là có căn cứ một phần, xác định Công ty TNHH M (Việt Nam) chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 288038249-2 ngày 20/01/2012 là có căn cứ đúng pháp luật; Xác định Công ty TNHH M (Việt Nam) chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số288039698-9 ngày14/5/2012 không đúng pháp luật.

Tại phiên Tòa nguyên đơn rút phần yêu cầu khởi kiện buộc bị đơn phải thanh toán 67.200.000 đồng cho hai đợt nằm viện sau khi chấm dứt hợp đồng và rút lại đơn xin trưng cầu giám định chữ ký. Thấy việc rút yêu cầu này là tự nguyện đề nghị Hội đồng xét xử chấp nhận đình chỉ yêu cầu này của nguyên đơn.

Từ những phân tích nêu trên, đề nghị Hội đồng xét xử chấp nhận một phần yêu cầu kháng cáo của nguyên đơn, đề nghị sửa bản án dân sự sơ thẩm số 361/2019/DS-ST ngày 21/11/2019 của Tòa án nhân dân Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh theo hướng phân tích nêu trên.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa, Hội đồng xét xử nhận định:

[1]. Do những người làm chứng có đơn xin xét xử vắng mặt. Căn cứ Khoản 2 Điều 229, Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015, Hội đồng xét xử vẫn tiến hành xét xử theo quy định. Tại phiên tòa ngày 23/6/2020 phía nguyên đơn có mặt nhưng tại tại phiên tòa ngày 30/6/2020 Tòa tuyên án phía nguyên đơn vắng mặt không có lý do Tòa vẫn tiến hành tuyên án theo quy định tại Điều 264 và Điều 267 Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015. .

[2]. Về nội dung yêu kháng cáo của nguyên đơn bà Đặng Thị Kim L đã trình bày nêu trên. Hội đồng xét xử xét thấy;

[3]. Xét, Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 288038249-2 có hiệu lực ngày 20/01/2012 cấp ngày 30/01/2012 giữa bên mua bảo hiểm bà Đặng Thị Kim L và Bên bán là Công ty TNHH M (Việt Nam) với sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ”, trả phí 15 năm; số tiền bảo hiểm là 200.000.000 đồng.

Thấy, trong Đơn yêu cầu bảo hiểm nhân thọ ký ngày 20/01/2012 trong phần F các câu hỏi về thông tin sức khỏe của người được bảo hiểm. Tại câu hỏi số 38 ghi tên và địa chỉ bệnh viện/trung tâm y tế nơi người được bảo hiểm thường thăm khám hoặc đăng ký khám bảo hiểm y tế. Bà L khai “Không có”; tại câu hỏi số 39 lý do đến khám, địa chỉ nơi khám và ngày khám bệnh cuối cùng, bà L khai: “Không thăm khám 5 năm gần đây”. Tại phiên tòa bà L thừa nhận bà là đại lý tư vấn bảo hiểm của Công ty M đối với câu hỏi số 38, 39 bà không khai là thiếu sót.

Thấy, tại đoạn [4] trong phần nhận định của Bản án dân sự sơ thẩm số 361/2019/DS-ST ngày 21/11/2019 của Tòa án nhân dân Quận B đã căn cứ vào các chứng cứ do Tòa án thu thập và công khai tại phiên tòa để khẳng định các ngày các ngày 19/01/2012; ngày 07/02/2012; ngày 09/04/2012; ngày 17/4/2012 là bà L đã đi khám chữa bệnh, không có bà Lh khám chữa bệnh. Mặc dù, bà L xác định các chữ ký trong Bảng kê chi phí khám chữa bệnh không phải chữ ký của bà, nhưng do bà không yêu cầu giám định chữ ký nên Tòa án cấp sơ thẩm căn cứ vào các chứng cứ đã thu thập có trong hồ sơ để giải quyết là đúng theo quy định của pháp luật tố tụng dân sự. Vì ngoài việc có khám hay không thì nghĩa vụ khai báo nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng vẫn phải khai trong khi bà L được cấp thẻ bảo hiểm mang mã số 7974352087282-80014 thời hạn sử dụng thẻ từ 01/01/2011 đến hết ngày 30/6/2012.

Thấy, tại Điều I Quyết định giải quyết khiếu nại số 2263/QĐ-BHXH ngày 31/10/2019 của Bảo hiểm xã hội tỉnh LA đã nêu: “Việc Bảo hiểm xã hội tỉnh LA xác nhận bà Đặng Thị Kim L có KCB tại TTYT huyện VH vào các ngày 19/01/2012/ngày 07/02/2012, ngày 09/4/2012 và ngày 17/4/2012 theo nội dung Công văn số 1553/BHXH-GĐBHYT ngày 23/7/2019 về việc cung cấp thông tin KCB của bà Đặng Thị Lan cho Tòa án nhân dân Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh là đúng theo dữ liệu KCB BHYT được lưu tại BHXH tỉnh và hồ sơ KCB BHYT được lưu tại TTYT huyện VH”. Bà L cũng không khiếu nại quyết định này. Căn cứ Điểm b Khoản 1 Điều 92 Bộ luật Tố tụng dân sự quy định những sự kiện tình tiết không phải chứng minh thì Quyết định giải quyết khiếu nại số 2263/QĐ-BHXH ngày 31/10/2019 của Bảo hiểm xã hội tỉnh LA là chứng cứ và không phải chứng minh. Tuy nhiên tại phiên tòa bà L đã rút lại yêu cầu xin trưng cầu giám định chữ ký nên Tòa không xem xét việc này.

Căn cứ Điểm b Khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm ngày 09/12/2000 thì bà L đã vi phạm do bà L kê khai không trung thực. Thấy việc Công ty M đình chỉ thực hiện Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 ngày 20/01/2012 là có căn cứ đúng pháp luật.

[4]. Xét, Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 ngày hiệu lực hợp đồng 14/5/2012 cấp ngày 31/5/2012 giữa bên mua bảo hiểm bà Đặng Thị Kim L và bên bán là Công ty TNHH M (Việt Nam) với sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê - Tri ân nghĩa vợ”, trả phí 15 năm; số tiền bảo hiểm là 1.000.000.000 đồng.

Thấy, trong Đơn yêu cầu bảo hiểm nhân thọ ký ngày 14/5/2012 trong phần F các câu hỏi về thông tin sức khỏe của người được bảo hiểm. Tại câu hỏi số 38 ghi tên và địa chỉ bệnh viện/trung tâm y tế nơi người được bảo hiểm thường thăm khám hoặc đăng ký khám bảo hiểm y tế. Bà L khai “BVĐKTT VH, LA”; tại câu hỏi số 39 Lý do đến khám, địa chỉ nơi khám và ngày khám bệnh cuối cùng, bà L khai: “Ngày 28/2/2012- ngày 05/03/2012 Viêm họng - Hội chứng tiền đình.”.

Thấy, trong đơn yêu cầu Bảo hiểm ngày 14/5/2012 bà L đã kê khai đầy đủ câu hỏi số 38 và câu hỏi số 39 đã thể hiện lý do khám bệnh, bà L có kê khai thời gian khám bệnh tuy chưa được chính xác về ngày khám bệnh cuối cùng và nơi khám bệnh nhưng đối chiếu với câu hỏi số 52 bà L có khai “Giấy ra viện” và tại phiên tòa bà L có cung cấp hồ sơ bệnh án nằm viện trong thời gian này, đây là tình tiết mới chứng minh bà L có kê khai nơi khám bệnh. Việc này đã chứng minh việc bà L đã kê khai trung thực căn bản về lý do khám bệnh và địa chỉ nơi khám bệnh. Điều đó một lần nữa được chứng minh trên thực tế phía Công ty M cũng thừa nhận quá trình thực hiện hợp đồng sau khi tham gia các hợp đồng bảo hiểm nói trên, từ năm 2012 cho đến năm 2015, bà L đã có tổng cộng 31đợt nằm viện để điều trị các bệnh lý thông thường như: Viêm xoang, viêm phế quản, viêm họng, rối loại tiền đình, viêm dạ dày tá tràng, v.v… Công ty M cũng đã xem xét và đã giải quyết các yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện của bà L theo hai Hợp đồng bảo hiểm nêu trên với tổng số tiền là 510.800.000 đồng (Năm trăm mười triệu tám trăm ngàn đồng). Theo Bản án số 389/2018/DS-PT ngày 18/4/2018 của Tòa án nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh Công ty M đã trả thêm cho bà L số tiền là 234.348.000 đồng, tổng cộng 759.548.000 đồng.

Như vậy, có đủ cơ sở để khẳng Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 ngày hiệu lực hợp đồng 14/5/2012 cấp ngày 31/5/2012 giữa bên mua bảo hiểm bà Đặng Thị Kim L và bên bán là Công ty TNHH M (Việt Nam) có hiệu lực thi hành. Việc Công ty M chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 ngày hiệu lực hợp đồng 14/5/2012 cấp ngày 31/5/2012 với bà L vì lý do bà L khai báo không trung thực là không đúng.

[5]. Xét, tại phiên tòa do phía Công ty M xác định đồng ý khôi phục hợp đồng trong trường hội đồng xét xử xác định Công ty là bên có lỗi khi chấm dứt hợp đồng và bà L phải tiếp tục đóng phí bảo hiểm đóng phí bảo hiểm cho cả trong thời gian chấm dứt hợp đồng nêu trên. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày bản án có hiệu lực pháp luật, nếu bà L không đóng số tiền phí bảo hiểm còn thiếu thì hợp đồng bảo hiểm đương nhiên chấm dứt và phía bị đơn Công ty M không phải hoàn trả các khoản phí bảo hiểm mà bà L đã đóng cho hợp đồng này.

[7]. Từ những chứng cứ và phân tích nêu trên Hội đồng xét xử chấp nhận một phần kháng cáo của nguyên đơn. Sửa án sơ thẩm theo hướng chấp nhận một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn cụ thể:

Đình chỉ phần yêu cầu khởi kiện buộc bị đơn Công ty M phải trả cho nguyên đơn bà Đặng Thị Kim L 02 đợt nằm viện là 67.200.000 đồng do bà L rút yêu cầu.

Không chấp nhận một phần yêu cầu khởi kiện của bà Đặng Thị Kim L về việc yêu cầu Công ty M trả số tiền 60.980.000 đồng mà bà L đã đóng phí cho Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 ngày 20/01/2012 + số tiền lãi là 22.196.720 đồng (tính từ ngày 05/11/2015 đến ngày 21/11/2019 x 0,75%/tháng) = 83.176.720 đồng.

Chấp nhận một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn bà Đặng Thị Kim L. Buộc Công ty M tiếp tục khôi phục Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 ngày hiệu lực hợp đồng 14/5/2012 cấp ngày 31/5/2012 giữa bên mua bảo hiểm bà Đặng Thị Kim L. Bà L phải tiếp tục đóng phí bảo hiểm đóng phí bảo hiểm cho cả trong thời gian chấm dứt hợp đồng nêu trên. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày bản án có hiệu lực pháp luật, nếu bà L không đóng số tiền phí bảo hiểm còn thiếu thì hợp đồng bảo hiểm đương nhiên chấm dứt và phía bị đơn Công ty M không phải hoàn trả các khoản phí bảo hiểm mà bà L đã đóng cho hợp đồng này.

Về án phí dân sự sơ thẩm:

Bà Đặng Thị Kim L phải chịu án phí đối với phần yêu cầu khởi kiện không được chấp nhận và phần rút yêu cầu khởi kiện là 7.508.836 đồng nhưng được cấn trừ vào số tiền tạm ứng án phí đã nộp 12.313.080 đồng theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AA/2017/0026616 ngày 16/01/2019 của Chi cục Thi hành án dân sự Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh. Hoàn trả cho bà L số tiền chênh lệc tạm ứng án phí đã đóng là 4.804.694 đồng.

Phía bị đơn Công ty TNHH M (Việt Nam) phải chịu án phí dân sự sơ thẩm là 300.000 đồng.

[8]. Về án phí dân sự phúc thẩm: Do yêu cầu kháng cáo của bà L được chấp nhận nên bà L không phải chịu án phí dân sự phúc thẩm theo quy định Vì các lẽ trên,

QUYẾT ĐỊNH

Căn cứ Điểm b Khoản 1 Điều 38, Khoản 1 Điều 148, Khoản 1 Điều 227, Khoản 1 Điều 228, Khoản 2 Điều 308 của Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015;

1. Chấp nhận một phần yêu cầu kháng cáo của nguyên đơn bà Đặng Thị Kim L.

2. Sửa Bản án dân sự sơ thẩm số 361/2019/DS-ST ngày 21 tháng 11 năm 2019 của Tòa án nhân dân Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh.

2.1. Đình chỉ phần yêu cầu khởi kiện buộc bị đơn Công ty TNHH M (Việt Nam) phải trả cho nguyên đơn bà Đặng Thị Kim L 02 đợt nằm viện là 67.200.000 đồng, do bà L rút yêu cầu.

2.2. Không chấp nhận một phần yêu cầu khởi kiện của bà Đặng Thị Kim L về việc yêu cầu Công ty TNHH M (Việt Nam) trả số tiền 60.980.000 đồng mà bà L đã đóng phí cho Hợp đồng bảo hiểm số 288038249-2 ngày 20/01/2012 + số tiền lãi là 22.196.720 đồng (tính từ ngày 05/11/2015 đến ngày 21/11/2019 x 0,75%/tháng) = 83.176.720 đồng.

2.3. Chấp nhận một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn bà Đặng Thị Kim L.

Buộc Công ty TNHH M (Việt Nam) tiếp tục khôi phục Hợp đồng bảo hiểm số 288039698-9 ngày hiệu lực hợp đồng 14/5/2012 cấp ngày 31/5/2012 giữa bên mua bảo hiểm bà Đặng Thị Kim L. Bà L phải tiếp tục đóng phí bảo hiểm đóng phí bảo hiểm cho cả trong thời gian chấm dứt hợp đồng nêu trên.Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày bản án có hiệu lực pháp luật, nếu bà L không đóng số tiền phí bảo hiểm còn thiếu thì hợp đồng bảo hiểm đương nhiên chấm dứt và phía bị đơn Công ty TNHH M (Việt Nam) không phải hoàn trả các khoản phí bảo hiểm mà bà L đã đóng cho hợp đồng này.

2.4. Về án phí dân sự sơ thẩm:

Bà Đặng Thị Kim L phải chịu án phí đối với phần yêu cầu khởi kiện không được chấp nhận và phần rút yêu cầu khởi kiện là 7.508.836 đồng nhưng được cấn trừ vào số tiền tạm ứng án phí đã nộp 12.313.080 đồng theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AA/2017/0026616 ngày 16/01/2019 của Chi cục Thi hành án dân sự Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh. Hoàn trả cho bà L số tiền chênh lệch tạm ứng án phí đã đóng là 4.804.694 (bốn triệu tám trăm lẻ bốn nghìn sáu trăm chín mươi bốn) đồng.

Công ty TNHH M (Việt Nam) phải chịu án phí dân sự sơ thẩm là 300.000 (ba trăm nghìn) đồng.

3. Về án phí dân sự phúc thẩm: Do yêu cầu kháng cáo của bà L được chấp nhận nên bà L không phải chịu án phí dân sự phúc thẩm. Hoàn lại bà L số tiền tạm ứng án phí đã nộp 300.000 (ba trăm nghìn) đồng theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AA/2018/0031916 ngày 05/12/2019 của Chi cục Thi hành án dân sự Quận B, Thành phố Hồ Chí Minh.

Trường hợp bản án, quyết định thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật Thi hành án dân sự (sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì người được thi hành án, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo quy định tại các Điều 6, 7, 7a, 7b và 9 Luật Thi hành án dân sự (sửa đổi, bổ sung năm 2014), thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Luật thi hành án dân sự (sửa đổi, bổ sung năm 2014).

4. Bản án phúc thẩm có hiệu lực pháp luật kể từ ngày tuyên án.

Nguồn: https://congbobanan.toaan.gov.vn

1056
Bản án/Quyết định được xét lại
Văn bản được dẫn chiếu
Văn bản được căn cứ
Bản án/Quyết định đang xem

Bản án 610/2020/DS-PT ngày 30/06/2020 về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

Số hiệu:610/2020/DS-PT
Cấp xét xử:Phúc thẩm
Cơ quan ban hành: Tòa án nhân dân Hồ Chí Minh
Lĩnh vực:Dân sự
Ngày ban hành:30/06/2020
Là nguồn của án lệ
Bản án/Quyết định sơ thẩm
Án lệ được căn cứ
Bản án/Quyết định liên quan cùng nội dung
Bản án/Quyết định phúc thẩm
Mời bạn Đăng nhập để có thể tải về