Bản án 385/2017/DSST ngày 30/10/2017 về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

TÒA ÁN NHÂN DÂN QUẬN 7, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BẢN ÁN 385/2017/DSST NGÀY 30/10/2017 VỀ TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

Trong các ngày 24 và 30 tháng 10 năm 2017, tại phòng xử án Tòa án nhân dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh xét xử sơ thẩm công khai vụ án thụ lý số 29/2016/TLST-DS ngày 24/02/2016 về việc “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm”, Theo Quyết định đưa vụ án ra xét xử số 244/2017/QĐXXST-DS ngày 11 tháng 9 năm 2017 và Quyết định hoãn phiên tòa số 186/2017/QĐST-DS ngày 27 tháng 9 năm 2017, giữa các đương sự:

- Nguyên đơn: HVE, sinh năm 1964 (có mặt) Địa chỉ: Số 139  xã T, huyện Y, tỉnh Long An.. Người đại diện hợp pháp của ông HVE:

-   Bà KL, sinh năm 1973 (có mặt)

Là người đại diện theo ủy quyền (Văn bản uỷ quyền ngày 13/4/2016).

Địa chỉ: Số 139  xã T, huyện Y, tỉnh Long An.

- Bị đơn: Công ty M

Địa chỉ trụ sở: Số 75 đường T, phường TP, Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh.

Người đại diện theo pháp luật Công ty M: Ông P– Chức vụ: Tổng Giám đốc

Người đại diện hợp pháp của Công ty M:

-   Bà T, sinh năm 1977

Là người đại diện theo ủy quyền (Văn bản uỷ quyền ngày 17/10/2017).

 Địa chỉ: Số 135 X, phường B, Quận Y, thành phố Hồ Chí Minh. Bà T có mặt tại phiên tòa trong các ngày 24 tháng 10 năm 2017 và vắng mặt trong ngày tuyên án- ngày 30 tháng 10 năm 2017.

NỘI DUNG VỤ ÁN

Trong Đơn khởi kiện đề ngày 06 tháng 01 năm 2016, các Đơn khởi kiện bổ sung, Đơn xin rút một phần yêu cầu khởi kiện, các Bản tự khai, các Biên bản hòa giải, nguyên đơn- ông HVE trình bày:

Ông có tham gia hai hợp đồng bảo hiểm tại Công ty M như sau:

- Hợp đồng thứ 1: Số hợp đồng bảo hiểm 288038247-6 cấp ngày 30 tháng 01 năm 2012, hiệu lực ngày 20/01/2012; Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê

- Tri ân tình chồng, trả phí 15 năm”; Số tiền bảo hiểm là 200.000.000đồng (Hai trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 nêu trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 400.000đồng (Bốn trăm nghìn đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.

- Hợp đồng thứ 2: Số hợp đồng bảo hiểm 288039971-0 cấp ngày 31 tháng 5 năm 2012, hiệu lực ngày 30/5/2012; Sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê - Tri ân tình chồng, trả phí 15 năm”; Số tiền bảo hiểm là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288039971-0  nêu trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 600.000đồng (Sáu trăm nghìn đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.

Sau khi giao kết hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0, ông HVE đã nằm điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng. Tuy nhiên, Công ty M đã không thực hiện đúng như thỏa thuận tại hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 về việc trợ cấp tiền mặt nằm viện cho ông Ếch mặc dù ông Ếch đã nộp đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về việc nhập viện điều trị cho Công ty M. Ông HVE cũng đã gửi đơn khiếu nại đến Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm thành phố Hà Nội về vấn đề này. Theo ông Ếch trình bày: sau khi nhận đơn của bà, Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm thành phố Hà Nội đã có công văn yêu cầu Công ty M phải giải quyết quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho ông, nhưng phía Công ty M vẫn không giải quyết nên ông gửi đơn khởi kiện Công ty M tại Tòa án nhân dân Quận 7.

Tại phiên tòa, nguyên đơn do bà KL là đại diện theo ủy quyền trình bày các các yêu cầu của ông HVE như sau:

1/ Ông HVE xin rút một phần yêu cầu khởi kiện, cụ thể:

1.1/ Không yêu cầu Công ty M thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện đối với 08 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 24/6/2015 đến 02/7/2015 và 11 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 25/9/2015 đến 06/10/2015 tại Bệnh viện 115 TP. HCM. Tổng cộng là 19 ngày x 600.000đ = 11.400.000đ (Mười một triệu bốn trăm nghìn đồng);

1.2/ Không yêu cầu Công ty M thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện đối với 09 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 25/7/2015 đến 04/8/2015 tại Bệnh viện Long An là 09 ngày x 600.000đ = 5.400.000đ (Năm triệu bốn trăm nghìn đồng);

1.3/ Không yêu cầu Công ty M thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện đối với 03 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 06/6/2014 đến 19/6/2014 tại Trung tâm y tế huyện Tân Hưng

1.4/ Không yêu cầu Công ty M thanh toán số tiền bồi thường bảo hiểm do bệnh hiểm nghèo là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng).

2/ Ông HVE xác định chỉ khởi kiện yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là1.000.000đồng (Một triệu đồng)/ngày cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 (Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 là 400.000.000đồng/ngày; Hợp đồng bảo hiểm 288039971-0 là 600.000.000đồng/ngày)x41ngày= 41.000.000đồng  (Bốn  mươi  mốt  triệu đồng), cụ thể số ngày nằm viện chưa được thanh toán, cụ thể như sau:

2.1/ Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Công ty M chưa chi trả là 18 ngày, cụ thể :

- Đợt điều trị bệnh rối loạn tiền đình, hội chứng dạ dày từ ngày 02/12/2013 đến ngày 13/12/2013: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị bệnh hội chứng dạ dày tá tràng, nhịp nhanh xoang, viêm họng, thoái hóa đốt sống lưng từ ngày 07/4/2014 đến 21/4/2014: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị bệnh viêm dạ dày tá tràng, nhiễm siêu vi, tăng huyết áp độ I từ ngày 03/12/2014 đến ngày 17/12/2014: còn 06 ngày.

2.2/ Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng, Công ty Mchưa chi trả là 23 ngày, cụ thể:

- Đợt điều trị bệnh viêm dạ dày cấp, viêm xoang trán từ ngày 16/10/2014 đến ngày 30/10/2014: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng từ ngày 08/01/2015 đến ngày 19/01/2015: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị bệnh viêm đáy phổi, viêm dạ dày cấp từ ngày 06/02/2015 đến ngày 17/02/2015: còn 11 ngày.

3/ Yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông HVE khoản tiền lãi do chậm trả với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công ty Mnhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị cho đến ngày xét xử là ngày 24/10/2017. Phía nguyên đơn-ông HVE có bà KL là đại diện ủy quyền đồng ý và thống nhất ý kiến của phía bị đơn Công ty M về việc xác định ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị nằm viện.

Ông HVE yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông toàn bộ số tiền trợ cấp nằm viện là 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng) và tiền lãi do chậm thanh toán ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.

Ông HVE xác định ông chỉ khởi kiện về việc tranh chấp quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số  288039971-0, ngoài ra không có yêu cầu nào khác đối với hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0.

Trong các Bản tự khai, các Biên bản hòa giải, bị đơn- Công ty Mcó ông Nguyễn Cao Đạt là đại diện theo ủy quyền và tại phiên tòa, bị đơn- Công ty M, có bà T là đại diện theo ủy quyền trình bày:

Công ty M xác nhận ông HVE có tham gia mua hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 theo như lời trình bày của phía nguyên đơn- ông HVE.

Kể từ khi tham gia mua hợp đồng bảo hiểm của Công ty M, ông HVE đã nhiều lần yêu cầu chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện và đã được Công ty Mchi trả cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0.

Công ty M xác nhận số ngày nằm viện bị từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện theo các đợt điều trị là 41 ngày như phía nguyên đơn trình bày tại phiên tòa là đúng.

Lý do Công ty M từ chối yêu cầu của ông HVE về việc yêu cầu Công ty Mphải chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho ông Ếch đối với 41 ngày nêu trên như sau:

- Xét thấy không cần thiết về mặt y khoa, không cần thiết phải điều trị nội trú theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 về các trường hợp loại trừ thêm đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện và căn cứ vào định nghĩa cần thiết về mặt y khoa tại Điều 1 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 mà các bên đã thỏa thuận và ký kết hợp đồng;

- Việc nằm viện điều trị của ông HVE chỉ là nhận thuốc uống. Do đó, theo đội ngũ bác sỹ của Công ty M thì đây là một hình thức tĩnh dưỡng, điều trị an dưỡng tại bệnh viện thuộc trường hợp loại trừ theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0.

Công ty M cho rằng việc từ chối chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện là hoàn toàn có cơ sở nên không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của ông HVE.

Công ty M xác định ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị nằm viện của ông HVE như sau:

1/ Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng:

- Đợt điều trị từ ngày 02/12/2013 đến ngày 13/12/2013: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 17/3/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 07/4/2014 đến 21/4/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 09/5/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 03/12/2014 đến ngày 17/12/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 31/12/2014;

2/ Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng:

- Đợt điều trị từ ngày 16/10/2014 đến ngày 30/10/2014: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 05/11/2014;

- Đợt điều trị từ ngày 08/01/2015 đến ngày 19/01/2015: ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 22/01/2015;

- Đợt điều trị từ ngày 06/02/2015 đến ngày 17/02/2015 ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 04/3/2015.

Ý kiến của Viện kiểm sát Nhân dân Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh:

1/ Việc tuân theo pháp luật trong thời gian chuẩn bị xét xử:

Thẩm phán được phân công thụ lý giải quyết vụ án đã thực hiện đúng, đầy đủ quy định về thẩm quyền thụ lý quy định tại các điều từ Điều 26 đến Điều 40 BLTTDS; Việc xác định tư cách tham gia tố tụng đúng quy định tại Điều 68 BLTTDS; Việc xác minh, thu thập chứng cứ, giao nhận chứng cứ đúng quy định tại các điều từ 93 đến 97 BLTTDS;  Trình tự thụ lý, việc giao nhận thông báo thụ lý cho Viện kiểm sát và cho đương sự đúng quy định tại Điều 195, 196 BLTTDS

Vụ án được giải quyết đúng thời hạn quy định tại Điều 203 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015.

2/ Việc tuân theo pháp luật của Hội đồng xét xử, Thư ký tại phiên tòa: Hội đồng xét xử đã tuân theo đúng các quy định của BLTTDS về việc xét xử sơ thẩm vụ án.

3/ Việc tuân theo pháp luật tố tụng của người tham gia tố tụng dân sự trong quá trình giải quyết vụ án, kể từ khi thụ lý cho đến trước thời điểm Hội đồng xét xử nghị án: Người tham gia tố tụng đã thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ tố tụng theo quy định của pháp luật.

4/ Về việc giải quyết vụ án:

Đề nghị Hội đồng xét xử chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn- ông HVE về việc Công ty M phải thanh toán cho ông Ếch số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.000.000đồng/ngày (cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm 288038247-6 và số 288039971-0)x 41ngày =41.000.000 đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng) và tiền lãi do chậm trả với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công ty M nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị cho đến ngày xét xử là ngày 24/10/2017.

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN

Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa, Hội đồng xét xử nhận định:

[1] Về quan hệ tranh chấp và thẩm quyền giải quyết vụ án:

Nguyên đơn là ông HVE có đơn khởi kiện yêu cầu bị đơn là Công ty M phải thanh toán cho ông HVE số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị bệnh theo thỏa thuận được ký kết giữa bà ông HVE và Công ty M tại hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0. Xét, đây là vụ án tranh chấp hợp đồng bảo hiểm về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện theo quy định tại khoản 3 Điều 26 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015; Bị đơn – Công ty M có trụ sở tại: Số 75 đường T, phường TP, Quận 7, Thành phố Hồ Chí Minh nên thuộc thẩm quyền giải quyết của Toà án nhân dân Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh theo khoản 1 Điều 35 và khoản 1 Điều 39 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015.

[2] Về việc rút một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn- ông HVE:

Hội đồng xét xử xét, việc rút một phần yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn-ông HVE là hoàn toàn tự nguyện, phía bị đơn- Công ty M không phản đối, căn cứ Khoản 2 Điều 244 Bộ luật tố tụng Dân sự năm 2015 nghĩ nên chấp nhận việc rút các yêu cầu này và đình chỉ xét xử đối với các yêu cầu này.

[3] Về các yêu cầu của các đương sự, Hội đồng xét xử xét thấy như sau:

[3.1]  Ông HVE và Công ty Mcó giao kết các Hợp đồng bảo hiểm như sau:

- Hợp đồng thứ 1: Số hợp đồng bảo hiểm 288038247-6 cấp ngày 30 tháng 01 năm 2012, hiệu lực ngày 20/01/2012; Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê

- Tri ân tình chồng, trả phí 15 năm”; Số tiền bảo hiểm là 200.000.000đồng (Hai trăm triệu đồng). Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 nêu trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 400.000đồng (Bốn trăm nghìn đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.

- Hợp đồng thứ 2: Số hợp đồng bảo hiểm 288039971-0 cấp ngày 31 tháng 5 năm 2012, hiệu lực ngày 30/5/2012; Sản phẩm bảo hiểm “ Phúc thọ phu thê-Tri ân tình chồng, trả phí 15 năm”; Số tiền bảo hiểm là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng)-Theo thỏa thuận của Hợp đồng bảo hiểm số 288039971-0  nêu trên về quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện thì Công ty M trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 600.000đồng (Sáu trăm nghìn đồng), tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.

Xét cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 nêu trên đều được hai bên giao kết tự nguyện, không trái các quy định của pháp luật, vi phạm đạo đức xã hội nên có giá trị ràng buộc về quyền và nghĩa vụ của hai bên.

[3.2]  Căn cứ vào các tài liệu, chứng cứ có trong hồ sơ, tại phiên tòa hômnay các bên đương sự thống nhất trình bày một số nội dung như sau:

[3.2.1] Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Công ty Mchưa chi trả là 18 ngày, cụ thể :

- Đợt điều trị từ ngày 02/12/2013 đến ngày 13/12/2013: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 07/4/2014 đến 21/4/2014: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 03/12/2014 đến ngày 17/12/2014: còn 06 ngày.

[3.2.2] Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng, Công ty Mchưa chi trả là 23 ngày, cụ thể:

- Đợt điều trị từ ngày 16/10/2014 đến ngày 30/10/2014: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 08/01/2015 đến ngày 19/01/2015: còn 06 ngày;

- Đợt điều trị từ ngày 06/02/2015 đến ngày 17/02/2015: còn 11 ngày.

Căn cứ vào khoản 2 Điều 92 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015, Hội đồng xét xử công nhận số ngày nằm viện Công ty M từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện cho ông HVE là 41 ngày là sự thật.

[3.3] Đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.000.000đồng(Một triệu đồng)/ngày (cho cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6  và số 288039971-0)x 41 ngày = 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng). Hội đồng xét xử xét thấy như sau:

[3.3.1] Căn cứ các hồ sơ bệnh án do Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng, cung cấp, Hội đồng xét xử nhận thấy số ngày nằm viện của các đợt điều trị nằm viện tại các đơn vị y tế nêu trên theo lời trình bày của nguyên đơn-ông HVE là có thật.

[3.3.2] Xét lý do Công ty M từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với 41 ngày nêu trên theo yêu cầu của ông HVE, Hội đồng xét xử xét thấy như sau:

Căn cứ quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 về các trường hợp loại trừ thêm đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện và căn cứ vào định nghĩa cần thiết về mặt y khoa tại Điều 1 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0 mà các bên đã thỏa thuận và ký kết hợp đồng, Hội đồng xét xử xét không có một nội dung nào tại các điều khoản nêu trên quy định rõ các loại bệnh (rối loạn tiền đình, hội chứng dạ dày, nhịp nhanh xoang, viêm họng, thoái hóa đốt sống lưng, nhiễm siêu vi, tăng huyết áp độ I, viêm đáy phổi…) của ông HVE được thể hiện trong các hồ sơ bệnh án do Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng cung cấp thuộc trường hợp loại trừ đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện. Ngoài căn cứ nêu trên, Công ty M không đưa ra được chứng cứ chứng minh đối với nội dung không cần thiết về mặt y khoa.

Công ty Mcho rằng theo ý kiến của đội ngũ bác sỹ Công ty M thì việc nằm viện điều trị của ông HVE chỉ là nhận thuốc uống, là một hình thức tĩnh dưỡng, điều trị an dưỡng tại bệnh viện thuộc trường hợp loại trừ theo quy định tại khoản 17.4 Điều 17 của cả hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0. Hội đồng xét xử xét thấy đây là ý kiến chủ quan, một phía không có cơ sở pháp lý của Công ty M; Hội đồng xét xử xét thấy trong trường hợp này cũng không cần thiết thành lập Hội đồng y khoa để trưng cầu giám định phương thức và thời gian điều trị đối với các bệnh mà ông HVE đã được điều trị tại các Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng. Bởi lẽ, căn cứ vào các quy định tại Điều 73 và Điều 74 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009 thì chỉ thành lập Hội đồng chuyên môn khi có yêu cầu giải quyết tranh chấp về khám bệnh, chữa bệnh khi xảy ra tai biến đối với người bệnh để xác định có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật.

Từ những nhận định nêu trên, Hội đồng xét xử xét thấy các lý do mà phía bị đơn- Công ty M đưa ra để từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện đối với 41 ngày theo yêu cầu của ông HVE là không có cơ sở chấp nhận. Hội đồng xét xử xét có cơ sở chấp nhận yêu cầu của nguyên đơn-ông HVE về việc Công ty M phải thanh toán cho ông số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là1.000.000đồng (Một triệu đồng)/ngày(chocả hai Hợp  đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0) x 41 ngày = 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng).

[3.4] Đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán cho ông HVE khoản tiền lãi do chậm trả với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công ty Mnhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị tính đến ngày 24/10/2017, Hội đồng xét xử xét thấy như sau:

Do yêu cầu của nguyên đơn-ông HVE về việc Công ty M phải thanh toán cho ông Ếch số tiền trợ cấp nằm viện 41 ngày của các đợt điều trị nằm viện nêu trên là có cơ sở chấp nhận, nên căn cứ vào khoản 21.3 Điều 21 của hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0, Hội đồng xét xử xét chấp nhận yêu cầu tính lãi đối với thời gian trả chậm của số tiền là 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng), là tiền trợ cấp nằm viện 41 ngày nêu trên với mức lãi suất 0.75%/tháng, bắt đầu tính từ sau 30 ngày kể từ ngày Công ty Mnhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về các đợt điều trị tính đến ngày 24/10/2017, cụ thể như sau :

[3.4.1] Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng:

- Đợt điều trị từ ngày 02/12/2013 đến ngày 13/12/2013: còn 06 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 17/3/2014

- Đợt điều trị từ ngày 07/4/2014 đến 21/4/2014: còn 06 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 09/5/2014:

- Đợt điều trị từ ngày 03/12/2014 đến ngày 17/12/2014: còn 06 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 31/12/2014

Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tân Hưng là: 5.274.000đồng (Năm triệu hai trăm bảy mươi bốn nghìn đồng).

[3.4.2] Các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng:

- Đợt điều trị từ ngày 16/10/2014 đến ngày 30/10/2014: còn 06 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 05/11/2014:

-Đợt điều trị từ ngày 08/01/2015 đến ngày 19/01/2015: còn 06 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 22/01/2015

- Đợt điều trị từ ngày 06/02/2015 đến ngày 17/02/2015: còn 11 ngày không chi trả, ngày nhận được đầy đủ các bằng chứng và chứng từ của đợt điều trị này là ngày 04/3/2015:

Tổng số tiền lãi của các đợt điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Hưng là: 5.610.500đồng (Năm triệu sáu trăm mười nghìn năm trăm đồng).

Như vậy, tổng số tiền lãi của 41 ngày nằm viện chưa được chi trả, được Hội đồng xét xử xét chấp nhận là: 10.884.500đồng (Mười triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng).

[3.5] Căn cứ vào khoản 21.3 Điều 21 của hai Hợp đồng bảo hiểm số 288038247-6 và số 288039971-0, Điều 17, Điều 29 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010, Hội đồng xét xử xét thấy Công ty M đã vi phạm thời hạn chi trả Quyền lợi trợ cấp nằm viện cho ông HVE nên chấp nhận yêu cầu của ông HVE về việc yêu cầu Công ty M phải trả ngay toàn bộ số tiền trợ cấp nằm viện là 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng) và tiền lãi do chậm thanh toán là 10.884.500đồng (Mười triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng). Tổng cộng là 51.884.500đồng (Năm mươi mốt triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng). Trả ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.

[4] Về án phí dân sự sơ thẩm:

Bị đơn- Công ty M phải chịu án phí dân sự đối với phần yêu cầu của nguyên đơn- ông HVE được Hội đồng xét xử chấp nhận là: 51.884.500đồng (Năm mươi mốt triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng). Do đó, bị đơn- Công ty M phải chịu án phí dân sự là 2.594.225đồng (Hai triệu năm trăm chín mươi bốn nghìn hai trăm hai mươi lăm đồng).

Nguyên đơn- ông HVE không phải chịu phải chịu án phí dân sự sơ thẩm.

Vì các lẽ trên;

QUYẾT ĐỊNH

- Căn cứ vào khoản 3 Điều 26, khoản 1 Điều 35, Khoản 1 Điều 39, Điều 68, Điều 69, Điều 70, Điều 85, Điều 86, Điều 94, Điều 95, Điều 147, Điều 227, Điều 228, khoản 2 Điều 244, Điều 266, khoản 1 Điều 273 Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015;

- Căn cứ Điều 7, Điều 12, Điều 17, Điều 29 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010;

- Căn cứ vào Điều 73 và Điều 74 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009;

- Căn cứ vào Điều 357, Điều 468 Bộ Luật Dân sự năm 2015;

- Căn cứ vào quy định tại Pháp lệnh án phí, lệ phí toà án;

- Căn cứ Luật Thi hành án dân sự đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014,

Tuyên xử:

1. Chấp nhận toàn bộ yêu cầu của nguyên đơn-ông HVE, cụ thể:

[1.1]

Công ty M phải thanh toán cho ông HVE số tiền chi trả Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện 41 ngày tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là 1.000.000đồng/ngày (Hợp đồng bảo hiểm 288038247-6 là 400.000.000đồng/ngày; Hợp đồng bảo hiểm 288039971-0 là 600.000.000đồng/ngày)x41ngày= 41.000.000đồng (Bốn mươi mốt triệu đồng);

[1.2] Công ty M phải thanh toán cho ông HVE số tiền lãi do chậm thực hiện nghĩa vụ chi trả Quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện là 10.884.500đồng (Mười triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng).

Tổng cộng số tiền bị đơn-Công ty M phải thanh toán cho ông HVE là 51.884.500đồng (Năm mươi mốt triệu tám trăm tám mươi bốn nghìn năm trăm đồng).

[1.3] Thanh toán ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.

2. Đình chỉ xét xử đối với các yêu cầu của ông HVE, cụ thể như sau:

2.1 Đình chỉ xét xử đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện đối với 08 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 24/6/2015 đến 02/7/2015 và 11 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 25/9/2015 đến 06/10/2015 tại Bệnh viện 115 TP. HCM. Tổng cộng là 19 ngày x 600.000đ = 11.400.000đ (Mười một triệu bốn trăm nghìn đồng);

2.2/ Đình chỉ xét xử đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện đối với 09 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 25/7/2015 đến 04/8/2015 tại Bệnh viện Long An là 09 ngày x 600.000đ = 5.400.000đ (Năm triệu bốn trăm nghìn đồng);

2.3/ Đình chỉ xét xử đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán số tiền chi trả trợ cấp nằm viện đối với 03 ngày chưa chi trả của đợt nằm viện từ ngày 06/6/2014 đến 19/6/2014 tại Trung tâm y tế huyện Tân Hưng

2.4/ Đình chỉ xét xử đối với yêu cầu Công ty M phải thanh toán số tiền bồi thường bảo hiểm do bệnh hiểm nghèo là 300.000.000đồng (Ba trăm triệu đồng)

3. Trong trường hợp bị đơn – Công ty M chậm thi hành khoản tiền trên thìCông ty M phải trả lãi đối với số tiền chậm trả theo quy định tại khoản 2 Điều 357 Bộ Luật dân sự năm 2015 cụ thể: lãi suất phát sinh do chậm trả được xác định theo thỏa thuận của các bên nhưng không được vượt quá mức lãi suất được quy định tại khoản 1 Điều 468 của bộ luật này; nếu không có thỏa thuận thì thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 468 của Bộ luật này.

4. Về án phí dân sự sơ thẩm:

Bị đơn-Công ty M phải chịu án phí dân sự sơ thẩm đối với phần yêu cầu của nguyên đơn- ông HVE được chấp nhận là 2.594.225đồng (Hai triệu năm trăm chín mươi bốn nghìn hai trăm hai mươi lăm đồng), thi hành tại cơ quan thi hành án có thẩm quyền.

Hoàn trả cho ông HVE số tiền tiền tạm ứng án phí đã nộp là 500.000đồng (Năm trăm nghìn đồng) theo Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AD/2014/0009012 ngày 24/02/2016) của Chi cục Thi hành án Dân sự Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh, và số tiền 4.052.462đồng (Bốn triệu không trăm năm mươi hai nghìn bốn trăm sáu mươi hai đồng) Biên lai thu tạm ứng án phí, lệ phí tòa án số AA/2017/0024315 ngày 06/9/2017) của Chi cục Thi hành án Dân sự Quận 7, thành phố Hồ Chí Minh.

5. Ông HVE được quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày tuyên án;

Công ty M được quyền kháng cáo bản án sơ thẩm trong hạn 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày được tống đạt bản án hoặc kể từ ngày bản án được niêm yết hợp lệ.

6. Trường hợp bản án được thi hành theo quy định tại Điều 2 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người được thi hành án dân sự, người phải thi hành án dân sự có quyền thỏa thuận thi hành án, quyền yêu cầu thi hành án, tự nguyện thi hành án hoặc bị cưỡng chế thi hành án theo qui định tại các Điều 6, 7a, 7b và 9 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Thời hiệu thi hành án được thực hiện theo quy định tại điều 30 Luật Thi hành án dân sự năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014


680
Bản án/Quyết định đang xem

Bản án 385/2017/DSST ngày 30/10/2017 về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

Số hiệu:385/2017/DSST
Cấp xét xử:Sơ thẩm
Cơ quan ban hành: Tòa án nhân dân Quận 7 - Hồ Chí Minh
Lĩnh vực:Dân sự
Ngày ban hành:30/10/2017
Là nguồn của án lệ
    Bản án/Quyết định sơ thẩm
      Mời bạn Đăng nhập để có thể tải về