|
UỶ BAN NHÂN
DÂN
TỈNH ĐIỆN BIÊN
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 454/QĐ-UBND
|
Điện Biên,
ngày 25 tháng 5 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI
BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH ĐIỆN BIÊN
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐIỆN BIÊN
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương
ngày 19/6/2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày
08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các
nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày
07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo
cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình
số 621/TTr-SYT, ngày 12/5/2017,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo
Quyết định này 09 thủ tục hành chính mới ban hành, thủ tục hành chính bãi bỏ
lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Điện Biên.
Điều 2. Quyết định này có
hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng
UBND tỉnh; Thủ trưởng các Sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã,
thành phố; các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI
BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH ĐIỆN BIÊN
(Ban hành kèm
theo Quyết định số:454 /QĐ-UBND ngày 25 tháng 5 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh
Điện Biên)
Phần I: DANH MỤC THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH
1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành
lĩnh vực Giám định y khoa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Điện Biên
|
TT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Lĩnh vực
|
Cơ quan thực
hiện
|
|
1
|
Khám giám định y khoa lần đầu đối với người
hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38
Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định
chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với
cách mạng
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
|
2
|
Khám giám định y khoa lần đầu đối với con đẻ
của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại
Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn
thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
|
3
|
Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động
đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
|
4
|
Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với
người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
|
5
|
Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi
quy định đối với người lao đ7ộng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
|
6
|
Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với
người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
|
7
|
Giám định tai nạn lao động tái phát đối với
người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
|
8
|
Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với
người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
|
9
|
Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo
hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định y
khoa
|
Hội đồng Giám định
Y khoa tỉnh Điện Biên
|
2. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ lĩnh vực
Giám định y khoa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Điện Biên
|
TT
|
Số hố sơ
TTHC
|
Tên TTHC
|
Tên VBPPL
bãi bỏ, hủy bỏ TTHC
|
Lĩnh vực
|
Ghi chú
|
|
1
|
T-DBI-285796-TT
|
Khám giám định y khoa đối với người hoạt động
kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định
số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng
dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng
dẫn khám giám định bệnh tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với
chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ
|
Giám định Y
khoa
|
Công bố tại Quyết
định số 953/QĐ-UBND ngày 28/7/2016 của Chủ tịch UBND tỉnh Điện Biên công bố bộ
thủ tục hành chính lĩnh vực Y tế đã chuẩn hóa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y
tế tỉnh Điện Biên
|
|
2
|
T-DBI-285797-TT
|
Khám giám định y khoa đối với người hoạt động
kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công
nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01
tháng 9 năm 2012.
|
Giám định Y
khoa
|
|
3
|
T-DBI-285798-TT
|
Khám giám định y khoa đối với Con đẻ của người
hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38
Nghị định số 31/2013/NĐ-CP .
|
Giám định Y
khoa
|
|
4
|
T-DBI-285799-TT
|
Cấp giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị
tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
|
Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của
Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực Y tế
|
Giám định Y
khoa
|
|
5
|
T-DBI-285800-TT
|
Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động
đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định Y
khoa
|
|
6
|
T-DBI-285801-TT
|
Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với
người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định Y
khoa
|
|
7
|
T-DBI-285802-TT
|
Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi
quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định Y
khoa
|
|
8
|
T-DBI-285803-TT
|
Giám định để thực hiện chế độ tử tuất cho thân
nhân của người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc hưởng trợ cấp tuất hàng
tháng.
|
Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của
Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực Y tế
|
Giám định Y
khoa
|
Công bố tại Quyết
định số 953/QĐ-UBND ngày 28/7/2016 của Chủ tịch UBND tỉnh Điện Biên công bố bộ
thủ tục hành chính lĩnh vực Y tế đã chuẩn hóa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y
tế tỉnh Điện Biên
|
|
9
|
T-DBI-285804-TT
|
Giám định tai nạn lao động tái phát đối với
người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định Y
khoa
|
|
10
|
T-DBI-285805-TT
|
Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với
người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định Y
khoa
|
|
11
|
T-DBI-285806-TT
|
Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo
hiểm xã hội bắt buộc
|
Giám định Y
khoa
|
|
12
|
T-DBI-285807-TT
|
Giám định khiếu nại của người tham gia bảo hiểm
xã hội bắt buộc
|
Giám định Y
khoa
|
Phần II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA
TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ
Y TẾ TỈNH ĐIỆN BIÊN
1. Khám giám định y khoa
lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học
quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của
Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu
đãi người có công với cách mạng
1.1. Trình tự thực hiện
Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi
nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động –
Thương binh và Xã hội để tổng hợp hồ
sơ gửi về Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên.
Bước 2. Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên tiếp nhận hồ sơ khám giám
định y khoa, nếu hồ sơ khám giám định y khoa không đúng quy định tại Thông
tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày
làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
trả lại hồ sơ khám giám định y khoa cho Sở Lao động – Thương binh và Xã
hội tỉnh Điện Biên kèm theo văn bản nêu rõ lý do.
Bước 3. Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên phải thực hiện khám giám định
cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám
giám định y khoa; Người thực hiện khám giám định y khoa có trách nhiệm kiểm
tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn
cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của
Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký
hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh
4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công
an xã.
1.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp
trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
a) Giấy giới thiệu của Sở Lao
động – Thương binh và Xã hội tỉnh Điện Biên theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông
tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó
Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu;
b) Có một
trong các giấy tờ sau:
- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở
lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông
tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
- Bản tóm tắt
quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông
tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
Giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị
hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao động –
Thương binh và Xã hội sao và xác nhận.
c) Riêng đối với đối tượng mắc bệnh quy định tại Khoản 10 Điều 7 Thông tư
liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 chỉ cần có giấy tờ có giá
trị pháp lý được xác lập trước ngày 30 tháng 4 năm 1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc
nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được Sở Lao động – Thương binh và Xã hội
sao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 10.
- Số lượng: 01 bộ.
1.4. Thời hạn giải quyết: 45
ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cá nhân
1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
1.7. Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Biên bản khám giám định y khoa
1.8. Lệ phí: Không có
1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội theo mẫu
quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016;
- Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến
huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ
lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
- Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến
huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban
Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ
lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016-TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016;
1.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính: Không có.
1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11
ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban Thường
vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng; Pháp lệnh số
04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc
sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Nghị
định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định
chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với
cách mạng;
- Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan
đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con
đẻ của họ.
PHỤ LỤC 3
GIẤY
GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM
VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH
PHỐ...
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
………./GGT-SLĐTBXH
|
…….., ngày...
tháng... năm....
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………
SỞ
LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...
………………………………………………………
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………………………
Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện
thoại liên lạc: ............................……
Chỗ ở hiện tại: ...........................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh
số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp:
Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như
Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết
tật……..(2)……………………………………………
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám
định Y khoa ..............................................................
để khám giám định bệnh, tật, dị dạng,
dị tật (3)
.................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6……………………………………
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng
ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
(1)
Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi
“Không”
(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng,
dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng
khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
PHỤ LỤC 4
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM
VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) …………………………………………………. Giới
tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….
Chỗ ở hiện tại:
…………………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh
số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………
2. Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: ………………………………………………
3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………….
4. Chẩn đoán khi ra viện:
- Bệnh chính:
....................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):
................................................................................................
5. Phương pháp điều trị:.................................................................................................
6. Hướng điều trị tiếp theo:.............................................................................................
|
|
.... ngày...
tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho
đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 5
BẢN
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới
tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …………. tháng …….. năm
………………
Chỗ ở hiện tại:
……………………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh
số (1) ……………………. Ngày..../ ..../ …. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị
dạng/dị tật: ……………………………………
2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị
chẩn đoán:
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.....................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):...................................................................................................
4. Phương pháp điều trị:...................................................................................................
|
|
.... ngày...
tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1)
Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 7
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …/6/2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(1)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
………/GĐYK-CĐHH
|
………, ngày...
tháng... năm....
|
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................
Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám
giám định,
đối với
Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng
…. năm ………
Chỗ ở hiện tại:
…………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh
số: ……………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp:
……
Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám
giám định ………………….………………………………
Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số:
…… ngày …. tháng ….. năm ………
Khám giám định:
...........................................................................................................
(3)
Bệnh tật, dị dạng, dị tật được
khám giám định
............................................................. (4)
Đang hưởng chế độ ......................................................................................................
(5)
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi
rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để
Hội đồng Giám định Y khoa kết luận)
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ
Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:
Ông (bà):
............................................................................................................................
Được xác định (6)
...............................................................................................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)
Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ
% TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)
Đề nghị: …………………………………………………………………………………….
(8)
|
PCT/UV CHÍNH
SÁCH
|
PCT/UV THƯỜNG
TRỰC/
CHUYÊN MÔN
|
CHỦ TỊCH HỘI
ĐỒNG
|
Ghi chú:
(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh) hoặc
Bộ Y tế (nếu là Hội đồng Giám định Y khoa cấp TƯ)
(2). Tên Hội đồng Giám định Y
khoa tổ chức cuộc họp.
(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám
phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng
ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục
NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng,
dị tật cần khám giám định (có trong danh
mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).
(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng:
Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật.
Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.
(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh
thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có
liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa
học/vượt khả năng chuyên môn.
(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh
binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH
(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng Giám định Y
khoa./.
2. Khám
giám định y khoa lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị
phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định
tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi
hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
2.1. Trình tự thực hiện
Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến
Sở Lao động – Thương binh và Xã hội để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám
định Y khoa tỉnh Điện Biên.
Bước
2. Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên tiếp nhận
hồ sơ khám giám định y khoa, nếu hồ sơ khám giám định y khoa không đúng quy
định tại Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì
trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định Y
khoa trả lại hồ sơ khám giám định y khoa cho Sở Lao động – Thương binh và
Xã hội tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.
Bước 3. Hội đồng Giám định Y khoa Trung ương phải thực hiện khám giám định cho
đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám
giám định y khoa; Người thực hiện khám giám định y khoa có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với
một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công
dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ
khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh
4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công
an xã.
2.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua
đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội
theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và
Xã hội ký tên và đóng dấu;
b) Có một
trong các giấy tờ sau:
- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội
trú của bệnh viện công lập từ tuyến
huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông
tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với
đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
- Bản tóm tắt quá trình điều trị
ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo
Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng
đã khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành theo Thông
tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
- Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm
sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu
quy định tại Phụ lục 6
ban hành theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối
với đối tượng chưa khám bệnh, chữa bệnh về
các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016.
Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao
động – Thương binh và Xã hội sao và xác nhận.
- Số lượng: 01 bộ
2.4. Thời hạn giải quyết: 45 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng Giám định Y khoa
tỉnh ĐB
2.7. Kết quả
thực hiện thủ tục hành chính : Biên bản khám giám định y
khoa
2.8. Lệ phí: Không
có
2.9. Tên mẫu đơn
- Mẫu số 01:
Giấy giới thiệu của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động – Thương
binh và Xã hội ký tên và đóng dấu;
- Mẫu
số 2: Bản tóm tắt
bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến
huyện trở lên theo mẫu
quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng
đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị
dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
- Mẫu số 3: Bản
tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập
từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa
bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
- Mẫu số 4. Giấy
xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường,
thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ
lục 6 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa
bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ
lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
2.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính: Không có
2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11
ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường
vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng; Pháp lệnh số
04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc
sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Nghị định
số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính
phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh
ưu đãi người có công với cách mạng;
- Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan
đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con
đẻ của họ;
PHỤ LỤC 3
GIẤY
GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM
VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH
PHỐ...
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
………./GGT-SLĐTBXH
|
…….., ngày...
tháng... năm....
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………
SỞ
LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...
………………………………………………………
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………………………….
Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện
thoại liên lạc: .................................
Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh
số (1): …………………… Ngày..../ ..../ ….. Nơi
cấp:
Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như
Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết
tật……..(2)…………………………………………..
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám
định Y khoa ...............................................................
để khám giám định bệnh, tật, dị dạng,
dị tật (3) ..................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất
độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6……………………………………
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng
ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
(1)
Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi
“Không”
(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng,
dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối
tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
PHỤ LỤC 4
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM
VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) …………………………………………………. Giới
tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….
Chỗ ở hiện tại:
…………………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh
số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………
2. Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: ………………………………………………
3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………….
4. Chẩn đoán khi ra viện:
- Bệnh chính:
.....................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):
.................................................................................................
5. Phương pháp điều trị:.................................................................................................
6. Hướng điều trị tiếp theo:.............................................................................................
|
|
.... ngày...
tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho
đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 5
BẢN
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới
tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …………. tháng …….. năm
………………
Chỗ ở hiện tại:
……………………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh
số (1) …………………. Ngày..../ ..../ ….. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị
dạng/dị tật: ……………………………………
2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị
chẩn đoán:
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.....................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):..................................................................................................
4. Phương pháp điều trị:.................................................................................................
|
|
.... ngày...
tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1)
Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 6
GIẤY
XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
ĐƠN VỊ ……(1)
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …../GXN-...
|
………………, ngày
... tháng ... năm………
|
GIẤY
XÁC NHẬN
BỊ
DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH
Ông (bà): ……………………………………………….
Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày ………. tháng …… năm ……………….
Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (2): ……………. Ngày …./ …./ ………..Nơi cấp:
.............................................................................................................................................
Chỗ ở hiện tại: ....................................................................................................................
Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3)
............................................................................................
...........................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy
xác nhận
(2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi.
(3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh
kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị
dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây.
|
STT
|
Danh mục các
dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
Đánh dấu (X)
vào ô tương ứng
|
|
I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và
cột sống
|
|
|
1
|
Thai vô sọ (Anecephaly)
|
|
|
2
|
Thoát vị
não tủy (encephalomyelocele), thoát vị
não - màng não (encephalocele - menigocele)
|
|
|
3
|
Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly)
|
|
|
4
|
Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly):
|
|
|
5
|
Thiếu/không phát
triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain)
|
|
|
6
|
Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina
bifida)
|
|
|
7
|
Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari
Syndrom)
|
|
|
8
|
Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital
malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau:
- F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ
- F71. Chậm phát triển tâm thần vừa
- F72. Chậm phát triển
tâm thần nặng
- F73. Chậm phát triển
tâm thần trầm trọng
|
|
|
II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt
|
|
|
9
|
Không có mí mắt (Ablepharon)
|
|
|
10
|
Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid)
|
|
|
11
|
Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos)
|
|
|
12
|
Không có nhãn cầu (Anophthalmus)
|
|
|
13
|
Tật không có mống mắt
|
|
|
III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai
|
|
|
14
|
Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không
tai (Congenital absence of (ear) auricle)
|
|
|
15
|
Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai
ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal
(external))
|
|
|
16
|
Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai -
Accessory auricle):
- Gờ bình tai phụ (Accessory tragus)
- Tật thừa tai (Polyotia)
- Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage
or tag)
- Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear,
lobule)
|
|
|
17
|
Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia)
|
|
|
IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng
|
|
|
18
|
Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt
môi hở hàm)
|
|
|
V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi
|
|
|
19
|
Tật đa ngón (Polydactyly)
|
|
|
20
|
Tật dính ngón (Syndactyly)
|
|
|
21
|
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên
|
|
|
22
|
- Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital)
- Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand)
|
|
|
23
|
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới
(Reduction defects of lower limb)
|
|
|
24
|
Bàn chân vẹo (Clubfoot) bàn chân vẹo
|
|
|
25
|
Tật không có chi (Phocomelia)
|
|
|
26
|
Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia)
|
|
|
27
|
Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata)
|
|
|
28
|
Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified
osteochondrodysplasias):
|
|
|
VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể
|
|
|
29
|
Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể
21)
|
|
|
30
|
Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards
syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18)
|
|
|
VII. Tật song thai dính nhau
|
|
|
31
|
Sinh đôi dính nhau (conjoined twins)
|
|
PHỤ LỤC 7
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI
CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(1)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
………/GĐYK-CĐHH
|
………, ngày...
tháng... năm....
|
BIÊN
BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội đồng Giám định y khoa ………(2).............................................................
Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám
giám định,
đối với
Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng
…. năm ………
Chỗ ở hiện tại:
…………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh
số: ……………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp:
……
Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám
giám định ………………………………………………….
Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số:
…… ngày …. tháng ….. năm ………
Khám giám định:
...........................................................................................................
(3)
Bệnh tật, dị dạng, dị tật được
khám giám định .............................................................
(4)
Đang hưởng chế độ ......................................................................................................
(5)
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi
rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để
Hội đồng Giám định Y khoa kết luận)
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ
Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:
Ông (bà):
............................................................................................................................
Được xác định (6)
...............................................................................................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)
Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ
% TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)
Đề nghị: …………………………………………………………………………………….
(8)
|
PCT/UV CHÍNH
SÁCH
|
PCT/UV THƯỜNG
TRỰC/
CHUYÊN MÔN
|
CHỦ TỊCH HỘI
ĐỒNG
|
Ghi chú:
(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh) hoặc
Bộ Y tế (nếu là Hội đồng Giám định Y khoa cấp TƯ)
(2). Tên Hội đồng Giám định Y
khoa tổ chức cuộc họp.
(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám
phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng
ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục
NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng,
dị tật cần khám giám định (có trong danh
mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).
(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng:
Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật.
Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.
(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh
thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có
liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa
học/vượt khả năng chuyên môn.
(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh
binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH
(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng Giám định Y
khoa..../.
3. Giám định
thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm
xã hội bắt buộc
3.1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho
Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám
định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy
định tại Phụ lục 9 ban
hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .
- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:
- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ,
trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương
có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp
trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức
yêu cầu giám định biết.
- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
3.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua
đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh
3.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
I. Thành phần hồ sơ bao gồm
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT:
b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận
thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp
theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT .
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
3.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày,
kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
3.5. Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cá nhân, Tổ chức
3.6. Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
- Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên;
3.7. Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Biên bản khám giám định
3.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định
của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp,
quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
3.9 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này): Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động
Phụ
lục 4: Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do
cơ sở y tế
3.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính: Không
3.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
- Luật bảo hiểm y tế số
25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm
xã hội thuộc lĩnh vực y tế;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa.
PHỤ LỤC 3
MẪU
GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
...……/GGT
|
…………., ngày ….
tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội
đồng Giám định Y khoa ………………..
………………………………………….. trân trọng giới thiệu:
Ông/
Bà:....................................................................... Sinh
ngày……tháng ... năm……
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…….Ngày cấp:……..Nơi
cấp:
Số Sổ BHXH:
Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ
người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Nghề/công việc ………………………..
Điện thoại liên hệ:
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
Đang hưởng chế độ: ………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định: □ lần đầu
□ lại □ tổng hợp
□ phúc quyết
2. Loại hình giám định :
- Giám định tai nạn lao động
□
- Giám định bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức
lao động
□
3. Nội dung đề nghị giám định:…………………………………………………….
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ
QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong
vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_________________
1 Tên Hội đồng Giám định y khoa
nơi tổ chức đề nghị giám định
2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu
người lao động
3 Trường hợp chưa có thẻ
căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên
ảnh)
4 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần
khai nội dung nghề/công việc
5 Ghi rõ các chế độ đang hiện
hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa
6 Giám định tổng hợp do tai nạn
lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
7 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên
bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).
PHỤ LỤC 4
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN
THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
BV: ………
Số:
/CN
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 08/BV-01
Số vào viện …......
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
THƯƠNG TÍCH
Giám đốc bệnh
viện: ……………..………………………… Chứng nhận:
- Ông, Bà:....................................................
Sinh ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ: …….
- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc
- Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…………Ngày cấp:….Nơi
cấp:
- Địa chỉ:
- Vào viện lúc: …...giờ…...phút,
ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện lúc: ….. .giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Lí do vào viện:
- Chẩn đoán:
- Điều trị:
- Tình trạng thương tích lúc vào viện:
- Tình trạng thương tích lúc ra viện:
Ngày….tháng…..năm
…..
|
Giám đốc bệnh
viện
Họ tên
|
Trưởng khoa
Họ tên
|
Bác sĩ điều
trị
Họ tên
|
__________________
8 Ghi tên cơ quan chủ quản
9 Trường hợp chưa có thẻ căn cước
hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận
của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
4. Giám định lần
đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
4.1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định
cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám
định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy
định tại Phụ lục 9
ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .
- Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh
Điện Biên tiếp nhận hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ,
trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám
định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người
lao động.
+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho
cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.
- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động
4.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám
định Y khoa tỉnh Điện Biên
4.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục
3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề
nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội
hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí,
trợ cấp hằng tháng;
b) Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh
nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
4.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày,
kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
4.5. Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cá nhân, tổ chức
4.6. Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
- Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
4.7. Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Biên bản khám giám định
4.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định
của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp,
quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.
4.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
(Đính kèm ngay sau thủ tục này): Phụ lục
3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động
4.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính: Không
4.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
- Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
- Luật bảo hiểm y tế số
25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày
15/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm
xã hội thuộc lĩnh vực y tế
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử
dụng phí giám định y khoa.
PHỤ LỤC 3
MẪU
GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
...……/GGT
|
…………., ngày ….
tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội
đồng Giám định Y khoa ………………..
………………………………………….. trân trọng giới thiệu:
Ông/
Bà:.............................................................................
Sinh ngày……tháng ... năm……
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ….Ngày cấp:……..Nơi
cấp:
Số Sổ BHXH:
Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ
người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Nghề/công việc ………………………..
Điện thoại liên hệ:
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
Đang hưởng chế độ:………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định: □ lần đầu
□ lại □ tổng hợp
□ phúc quyết
2. Loại hình giám định 15:
- Giám định tai nạn lao động
□
- Giám định bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức
lao động
□
3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ
QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong
vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_________________
10
Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
11 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu
người lao động
12 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
13 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần
khai nội dung nghề/công việc
14 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng
và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ
thì ghi là: chưa
15 Giám định tổng hợp do tai nạn
lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
16 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh
nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).
5. Giám định để thực hiện chế
độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội
bắt buộc
5.1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng
lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội
đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị,
Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề
nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT .
- Bước 3: Hội đồng Giám
định Y khoa tỉnh Điện Biên tiếp nhận hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30
ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách
nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời
gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện
Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết.
- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng
lao động hoặc người lao động
5.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường
bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng
Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
5.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT .
b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau
(nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện
hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc
sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án
điều trị ngoại trú.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
5.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
5.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân, tổ chức
5.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
- Hội đồng Giám định Y khoa
tỉnh Điện Biên;
5.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên
bản khám giám định
5.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý
và sử dụng phí giám định y khoa.
5.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau
thủ tục này): Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám
định
5.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
Người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội hoặc
người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động
đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;
giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã nghỉ
hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp
5.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20
tháng 11 năm 2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25 tháng 6 năm 2015;
- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14
tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày
23 tháng 11 năm 2009;
- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của
Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc
lĩnh vực y tế
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của
Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám
định y khoa.
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM
ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi:
………..……………………….
Tên tôi là
...................................................................... Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… .….Ngày cấp:….Nơi
cấp:
Số sổ BHXH (nếu có):
Nghề/công việc ………………………..
Điện thoại liên hệ:
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng
lao động:
1. Giám định: □ lần đầu
□ lại □ tổng hợp
□ phúc quyết
2. Loại hình giám định:
- Giám định tai nạn lao động
□
- Giám định bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng
tháng
□
- Giám định để hưởng BHXH một lần
□
|
|
Người viết
giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai
sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
Trường hợp là thân nhân ... thì không
cần khai nội dung nghề/công việc
6. Giám định để thực hiện chế
độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc.
6.1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử
dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị,
Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề
nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT .
- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp
nhận hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30
ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách
nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời
gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện
Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết.
- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng
lao động hoặc người lao động
6.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường
bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng
Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
6.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động
theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành
kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ;
b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau
(nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện
hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc
sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án
điều trị ngoại trú.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
6.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
6.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân, tổ chức
6.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
- Hội đồng Giám định Y khoa
tỉnh Điện Biên;
6.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên
bản khám giám định
6.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý
và sử dụng phí giám định y khoa.
6.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau
thủ tục này): Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của
người sử dụng lao động
6.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính:
Không có
6.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20
tháng 11 năm 2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25 tháng 6 năm 2015;
- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14
tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày
23 tháng 11 năm 2009:
- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của
Bô Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc
lĩnh vực y tế;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của
Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám
định y khoa.
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
...……/GGT
|
………., ngày ….
tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng
Giám định Y khoa ………………..
………………………………………….. trân trọng giới thiệu:
Ông/
Bà:....................................................................... Sinh
ngày……tháng ... năm……
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ….Ngày cấp:……..Nơi
cấp:
Số Sổ BHXH:
Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ
người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Nghề/công việc ………………………..
Điện thoại liên hệ:
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
Đang hưởng chế độ:………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định: □ lần đầu
□ lại □ tổng hợp
□ phúc quyết
2. Loại hình giám định 24:
- Giám định tai nạn lao động
□
- Giám định bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức
lao động
□
3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ
QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong
vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
______________
19 Tên Hội đồng Giám định y khoa
nơi tổ chức đề nghị giám định
20 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người
lao động
21 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
22 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần
khai nội dung nghề/công việc
23 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng
và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ
thì ghi là: chưa
24 Giám định tổng hợp do tai nạn
lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
25 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh
nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).
7. Giám định tai nạn lao động
tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
7.1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử
dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị,
Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề
nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT .
- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp
nhận hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30
ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách
nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời
gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện
Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết.
- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng
lao động hoặc người lao động
7.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường
bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng
Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
7.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT ;
b) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát:
- Đối với người lao động điều trị nội trú: Bản
sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ
lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT .
- Đối với người lao động điều trị ngoại trú: Bản
sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do tai nạn lao động,
bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ
sơ bệnh án điều trị ngoại trú.
c) Biên bản Giám định y khoa lần kề trước đó
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
7.4.Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
7.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân, tổ chức
7.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
- Hội đồng Giám định Y khoa
tỉnh Điện Biên;
- 7.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
Biên bản khám giám định
7.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý
và sử dụng phí giám định y khoa.
7.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau
thủ tục này)
- Phụ lục 7:
Giấy đề nghị giám định
- Phụ lục 5:
Bản sao hợp lệ Giấy ra viện
- Phụ lục 6:
Tóm tắt hồ sơ bệnh án
7.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính:
Không có
7.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20
tháng 11 năm 2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25 tháng 6 năm 2015;
- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14
tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày
23 tháng 11 năm 2009;
- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của
Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc
lĩnh vực y tế;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của
Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám
định y khoa.
PHỤ LỤC 5
MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
BV:…..
Khoa: ..
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ ….....
Mã Y tế:../.../.../….
|
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người bệnh:...............................................................
Tuổi: …….. Nam/Nữ:……
- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:
|
- Thẻ BHYT số:
|
|
|
|
|
|
giá trị từ: …/…/… đến …/…/……
|
- Địa chỉ:
- Vào viện lúc: …...giờ…...phút,
ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện lúc: …...giờ…...phút,
ngày..…tháng…...năm……
- Chẩn đoán:
- Phương pháp điều trị:
- Ghi chú:
|
Ngày…..tháng…..năm……
Trưởng khoa điều trị
Họ tên……………….
|
Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện
Họ tên……………….
|
Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:
I. Phần chẩn đoán:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh
theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh
theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có
mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo
Thông tư này.
II. Phần phương pháp điều trị:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng
dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén
dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một
trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.
3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi
trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
III. Phần ghi chú:
1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.
2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh
hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh
cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải
căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.
3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai
thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ:
10 ngày để dưỡng thai.
4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần
tuổi trở lên:
a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình
chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.
b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong
lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.
5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và
tình trạng con sau sinh.
6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế
năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của
cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
PHỤ LỤC 6
MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ
SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
…………………….
Bệnh viện: ……………….
|
TÓM TẮT BỆNH
ÁN
|
|
1. Họ và tên (In hoa):
.............................................................. ……. 2. Năm
sinh: □□□□
3. Giới: Nam □ Nữ □
4. Dân tộc:
Mã thẻ BHYT (nếu có):
5. Nghề nghiệp:
Cơ quan/Đơn vị công tác:
6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường,
thị trấn
Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố
7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện
ngày ……/…../20……..;
8. Chẩn đoán lúc vào viện:
9. Chẩn đoán lúc ra viện:
10. Tóm tắt bệnh án:
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có
giá trị chẩn đoán:
c) Phương pháp điều trị:
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
…
11. Ghi chú:
|
|
…….,
ngày tháng năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm
tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực
hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc
người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi
ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần
tình trạng người bệnh ra viện
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi:
………..……………………….
Tên tôi là
...................................................................... Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… 26
.….Ngày cấp:….Nơi cấp:
Số sổ BHXH (nếu có):
Nghề/công việc ………………………..27
Điện thoại liên hệ:
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng
lao động:
8. Giám định: □ lần đầu
□ lại □ tổng hợp
□ phúc quyết
9. Loại hình giám định:
- Giám định tai nạn lao động
□
- Giám định bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng
tháng
□
- Giám định để hưởng BHXH một lần
□
|
|
Người viết
giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
26 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai
sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
27 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai
nội dung nghề/công việc
8. Giám định bệnh nghề nghiệp
tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
8.1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử
dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị,
Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề
nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .
- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp
nhận hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30
ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách
nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời
gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện
Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết.
- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng
lao động hoặc người lao động
8.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường
bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng
Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
8.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT ;
b) Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc hồ sơ bệnh
nghề nghiệp hoặc sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp;
c) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái
phát:
- Đối với người lao động điều trị nội trú do bệnh
nghề nghiệp hoặc bệnh, thương tật, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát
hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu
quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo
Thông tư số 14/2016/TT-BYT ;
- Đối với người lao động điều trị ngoại trú do bệnh
nghề nghiệp hoặc bệnh, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến
triển: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do bệnh
nghề nghiệp tái phát, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn
khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.
d) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần
liền kề trước đó.
Số lượng hồ sơ: 01 bộ
8.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
8.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân, tổ chức
8.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh
Điện Biên;
8.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Biên bản
khám giám định
8.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của
Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
8.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau
thủ tục này):
- Phụ lục 7:
Giấy đề nghị giám định
- Phụ lục 5:
Bản sao hợp lệ Giấy ra viện
- Phụ lục 6:
Tóm tắt hồ sơ bệnh án
8.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính:Không có
8.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20
tháng 11 năm 2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25 tháng 6 năm 2015;
- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14
tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày
23 tháng 11 năm 2009;
- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của
Bộ Tài chính quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực y tế;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của
Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám
định y khoa.
PHỤ LỤC 5
MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
BV: ….
Khoa: ..
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ ………......
Mã Y tế: ../…./…../…
|
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người bệnh:.................................................................
Tuổi:……..Nam/Nữ:……
- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:
|
- Thẻ BHYT số:
|
|
|
|
|
|
giá trị từ: …/…/… đến …/…/…………..
|
- Địa chỉ:
- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện lúc: …...giờ…...phút,
ngày..…tháng…...năm……
- Chẩn đoán:
- Phương pháp điều trị:
- Ghi chú:
|
Ngày…..tháng…..năm……
Trưởng khoa điều trị
Họ tên……………….
|
Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện
Họ tên……………….
|
Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:
I. Phần chẩn đoán:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh
theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh
theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có
mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo
Thông tư này.
II. Phần phương pháp điều trị:
1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng
dẫn của Bộ Y tế;
2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén
dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một
trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.
3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi
trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.
III. Phần ghi chú:
1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.
2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh
hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh
cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải
căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.
3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai
thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ:
10 ngày để dưỡng thai.
4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần
tuổi trở lên:
a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình
chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.
b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong
lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.
5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và
tình trạng con sau sinh.
6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế
năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của
cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.
PHỤ LỤC 6
MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ
SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
Bệnh viện: ……………….
|
TÓM TẮT BỆNH
ÁN
|
|
1. Họ và tên (In hoa):
...................................................................... 2.
Năm sinh: □□□□
3. Giới: Nam □ Nữ □
4. Dân tộc:
Mã thẻ BHYT (nếu có):
5. Nghề nghiệp:
Cơ quan/Đơn vị công tác:
6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường,
thị trấn
Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố
7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện
ngày ……/…../20……..;
8. Chẩn đoán lúc vào viện:
9. Chẩn đoán lúc ra viện:
10. Tóm tắt bệnh án:
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có
giá trị chẩn đoán:
c) Phương pháp điều trị:
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
11. Ghi chú:
|
|
……., ngày…..tháng…….năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm
tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực
hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc
người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi
ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần
tình trạng người bệnh ra viện
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi:
………..……………………….
Tên tôi là
...................................................................... Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:.….Ngày cấp:….Nơi
cấp:
Số sổ BHXH (nếu có):
Nghề/công việc ………………………..
Điện thoại liên hệ:
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng
lao động:
8. Giám định: □ lần đầu
□ lại □ tổng hợp
□ phúc quyết
9. Loại hình giám định:
- Giám định tai nạn lao động
□
- Giám định bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng
tháng
□
- Giám định để hưởng BHXH một lần
□
|
|
Người viết
giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai
sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội
dung nghề/công việc
9. Giám định tổng hợp đối với
người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
9.1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử
dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị.
Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề
nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số
14/2016/TT-BYT .
- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp
nhận hồ sơ:
+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30
ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách
nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.
+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời
gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện
Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết.
- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng
lao động hoặc người lao động
9.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện
hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên
9.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động
theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành
kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định
tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư
14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo
hiểm xã hội hoặc nghỉ hưu.
2. Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần
liền kề trước (đối với các trường hợp đã khám giám định).
3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản 1,
Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông tư 14/2016/TT-BYT phù hợp với
đối tượng và loại hình giám định.
Số lượng hồ sơ: 01 bộ
9.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận
được hồ sơ hợp lệ
9.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá
nhân, tổ chức
9.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
- Hội đồng Giám định Y khoa
tỉnh Điện Biên;
9.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên
bản khám giám định
9.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý
và sử dụng phí giám định y khoa.
9.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau
thủ tục này)
- Phụ lục 3:
Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động
- Phụ lục 7:
Giấy đề nghị giám định
9.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính:
Không có
9.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng
11 năm 2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25 tháng 6 năm 2015;
- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14
tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày
23 tháng 11 năm 2009;
- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của
Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc
lĩnh vực y tế;
- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của
Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám
định y khoa.
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
...……/GGT
|
…………., ngày ….
tháng …. năm ….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội
đồng Giám định Y khoa ………………..
………………………………………….. trân trọng giới thiệu:
Ông/
Bà:....................................................................... Sinh
ngày……tháng ... năm……
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ….Ngày cấp:……..Nơi
cấp:
Số Sổ BHXH:
Ông (bà) …………………………………. hiện đang được hưởng chế
độ người
khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
Nghề/công việc ………………………..
Điện thoại liên hệ:
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
Đang hưởng chế độ:………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:
1. Giám định: □ lần đầu
□ lại □ tổng hợp
□ phúc quyết
2. Loại hình giám định 35:
- Giám định tai nạn lao động
□
- Giám định bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức
lao động
□
3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH ĐẠO CƠ
QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
_________________
30 Tên Hội đồng Giám định y khoa
nơi tổ chức đề nghị giám định
31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu
người lao động
32 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp
lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận
của công an cấp xã nơi cư trú kèm
theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
33 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần
khai nội dung nghề/công việc
34 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng
và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ
thì ghi là: chưa
35 Giám định tổng hợp do tai nạn
lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động
36 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh
nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).
PHỤ LỤC 7
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi:
………..……………………….
Tên tôi là
...................................................................... Sinh
ngày….tháng…..năm…….
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… .….Ngày cấp:….Nơi
cấp: .
Số sổ BHXH (nếu có):
Nghề/công việc ………………………..
Điện thoại liên hệ:
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng
lao động:
1. Giám định: □ lần đầu
□ lại □ tổng hợp
□ phúc quyết
2. Loại hình giám định:
- Giám định tai nạn lao động
□
- Giám định bệnh nghề nghiệp
□
- Giám định thực hiện chế độ hưu
trí
□
- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng
tháng
□
- Giám định để hưởng BHXH một lần
□
|
|
Người viết
giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
__________________
37 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai
sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)
38 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần
khai nội dung nghề/công việc