Bảo hiểm y tế: Toàn bộ thông tin cần biết năm 2021

Bảo hiểm y tế: Toàn bộ thông tin cần biết năm 2021 (Ảnh minh họa)

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014 thì:

“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

2. Những nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT

Căn cứ chương I Nghị định 146/2018/NĐ-CP, 05 đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT, cụ thể:

(1) Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng

(2) Nhóm do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng

(3) Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng

(4) Các nhóm đối tượng do NSDLĐ đóng

(5) Các đối tượng khác

Xem chi tiết tại đây

3. Mức đóng BHYT năm 2021

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Theo Điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH, mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% mức tiền lương tháng đóng BHXH của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 3%, người lao động đóng 1,5%.

 Nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Căn cứ khoản 10,11,12 Điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH, mức đóng hàng tháng của từng đối tượng như sau:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp do ngân sách nhà nước đóng:

Và được ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiệu 30% mức đóng.

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục:

Và được ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình:

Và được ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiệu 30% mức đóng.

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình

Cũng theo Quyết định 595/QĐ-BHXH, mức đóng BHYT của những người tham gia theo hình thức hộ gia đình được quy định như sau:

4. Mức lương tính đóng BHYT năm 2021

Mức lương đóng BHYT năm 2021 sẽ là (đơn vị: đồng/tháng):

5. Mức hưởng BHYT khi KCB năm 2021

Trường hợp đi KCB đúng tuyến

Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008  thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 Luật BHYT 2008 (Điều này được sửa đổi bởi Khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014).

Chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 Luật BHYT 2008 được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho KCB của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

- 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã;

- 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến;

- 95% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 Luật BHYT 2008;

- 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

Trường hợp đi KCB trái tuyến

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng trên đây theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB.

6. Những trường hợp không được thanh toán chi phí KCB

Căn cứ Điều 23 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, Qũy BHYT không thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong những trường hợp sau:

- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

- Khám sức khỏe;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

…

7. Quyền lợi khi tham gia BHYT 05 năm liên tục

Điểm đ Khoản 1 Điều 22 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Do đó: Trường hợp người tham gia BHYT có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong một năm dương lịch lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng) khi đi khám chữa bệnh (đúng tuyến) thì những lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng BHYT.

Lưu ý, quyền lợi này chỉ áp dụng khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Trung Tài