Khám không đúng tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền không? Ngoài chi phí điều trị thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc, tiền giường bệnh không?

Mẹ tôi tự đến khám và đang nằm ở khoa nội tiết của bệnh viện Việt Đức mà nơi khám chữa bệnh ban đầu của mẹ tôi lại ở bệnh viện đa khoa Hà Đông, thì mẹ tôi có được hưởng bảo hiểm y tế không? Ngoài chi phí điều trị ra thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc cho mẹ tôi không? Bảo hiểm y tế sẽ trả tiền giường bệnh cho mẹ tôi với mức giá bao nhiêu?

Khám trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? 

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế như sau:

- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, theo quy định này những người đi khám chữa bệnh khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Mẹ bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa Hà Đông nhưng tự đi khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức. Do đó, trường hợp của mẹ bạn đang thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến nên mẹ bạn sẽ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú.

Khám không đúng tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền không?

Khám không đúng tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền không?

Ngoài chi phí điều trị ra thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc khi khám bệnh trái tuyến không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định những chi phí BHYT chi trả như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, theo quy định này bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh. Do đó, nếu bạn sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến.

Bảo hiểm y tế sẽ trả tiền giường bệnh cho bệnh nhân khám trái tuyến với mức giá bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại Phụ lục II về giá dịch vụ giường bệnh do bảo hiểm y tế chi trả ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT như sau:

Số TT

Các loại dịch vụ

Bệnh viện hạng Đặc biệt

Bệnh viện hạng I

Bệnh viện hạng II

Bệnh viện hạng III

Bệnh vện hạng IV

A

B

1

2

3

4

5

1

Ngày điều trị Hồi sức tích cực (ICU)/ghép tạng hoặc ghép tủy hoặc ghép tế bào gốc

782,000

705,000

602,000

 

 

2

Ngày giường bệnh Hồi sức cấp cứu

458,000

427,000

325,000

282,000

251,500

3

Ngày giường bệnh Nội khoa:

 

 

 

 

 

3.1

Loại 1: Các khoa: Truyền nhiễm, Hô hấp, Huyết học, Ung thư, Tim mạch, Tâm thần, Thần kinh, Lão, Nhi, Tiêu hoá, Thận học, Nội tiết; Dị ứng (đối với bệnh nhân dị ứng thuốc nặng: Stevens Jonhson hoặc Lyell)

242,200

226,500

187,100

171,100

152,700

 

Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

 

242,200

 

 

 

3.2

Loại 2: Các Khoa: Cơ-Xương-Khớp, Da liễu, Dị ứng, Tai-Mũi-Họng, Mắt, Răng Hàm Mặt, Ngoại, Phụ -Sản không mổ; YHDT hoặc PHCN cho nhóm người bệnh tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não.

219,700

203,600

160,000

149,100

132,700

 

Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

 

219,700

 

 

 

3.3

Loại 3: Các khoa: YHDT, Phục hồi chức năng

185,100

171,400

130,600

121,100

112,000

4

Ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng:

 

 

 

 

 

4.1

Loại 1: Sau các phẫu thuật loại đặc biệt; Bỏng độ 3-4 trên 70% diện tích cơ thể

336,700

303,800

256,300

 

 

 

Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

 

336,700

 

 

 

4.2

Loại 2: Sau các phẫu thuật loại 1; Bỏng độ 3-4 từ 25 -70% diện tích cơ thể

300,500

276,500

223,800

198,300

178,300

 

Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

 

300,500

 

 

 

4.3

Loại 3: Sau các phẫu thuật loại 2; Bỏng độ 2 trên 30% diện tích cơ thể, Bỏng độ 3-4 dưới 25% diện tích cơ thể

260,900

241,700

199,200

175,600

155,300

 

Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

 

260,900

 

 

 

4.4

Loại 4: Sau các phẫu thuật loại 3; Bỏng độ 1, độ 2 dưới 30% diện tích cơ thể

234,800

216,500

170,800

148,600

134,700

5

Ngày giường trạm y tế xã

56,000





6

Ngày giường bệnh ban ngày

Được tính bằng 0,3 lần giá ngày giường của các khoa và loại phòng tương ứng.





  







Từ bảng trên có thể thấy Loại 1: Các khoa: Truyền nhiễm, Hô hấp, Huyết học, Ung thư, Tim mạch, Tâm thần, Thần kinh, Lão, Nhi, Tiêu hoá, Thận học, Nội tiết; Dị ứng (đối với bệnh nhân dị ứng thuốc nặng: Stevens Jonhson hoặc Lyell) được chi trả bằng 242.200 đồng với hạng đặc biệt, 226.500 với hạng I, 187.100 đồng với hạng II, 171.100 đồng với hạng III, 152,700 đồng với hạng IV.

Như vậy, theo quy định này trường hợp của mẹ bạn nằm viện nằm ở khoa nội tiết của bệnh viện Việt Đức là bệnh viện hạng đặc biệt thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả với mức giá là 242.200 đồng.

Đi đến trang Tìm kiếm nội dung Tư vấn pháp luật - Bảo hiểm y tế

Trúc Linh

Bảo hiểm y tế
Căn cứ pháp lý
TÌM KIẾM LIÊN QUAN
Bảo hiểm y tế
MỚI NHẤT
Pháp luật
Thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế với thân nhân binh sĩ phục vụ tại ngũ mới cập nhật 2022 là bao lâu?
Pháp luật
Thế nào là bảo hiểm y tế 5 năm liên tục? Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được thực hiện như thế nào?
Pháp luật
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con năm 2022 là bao nhiêu? Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi sinh con như thế nào?
Pháp luật
Quên thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh thì có được chi trả không? Mức chi trả khi khám bệnh nhưng quên thẻ bảo hiểm y tế là bao nhiêu?
Pháp luật
Thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng bao nhiêu năm? Hướng dẫn tra cứu thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế năm 2022?
Pháp luật
Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán stent động mạch vành thứ 3 cho người tham gia bảo hiểm y tế có đúng quy định pháp luật không?
Pháp luật
Mức đóng và mức hưởng BHYT đối với quân nhân và thân nhân của quân nhân năm 2022? Quân nhân nào phải tham gia BHYT?
Pháp luật
Người khuyết tật có được ngân sách Nhà nước cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí hay không? Nếu có thì thời điểm nào được hưởng bảo hiểm?
Pháp luật
Thân nhân của sỹ quan quân đội đã về hưu có được cấp thẻ bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng không?
Pháp luật
Người đang hưởng lương hưu có phải đóng bảo hiểm y tế không? Giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế là bao lâu?
Xem thêm...
Chủ quản: Công ty THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Giấy phép số: 27/GP-TTĐT, do Sở TTTT TP. HCM cấp ngày 09/05/2019.
Chịu trách nhiệm chính: Ông Bùi Tường Vũ - Số điện thoại liên hệ: 028 3930 3279
Địa chỉ: P.702A , Centre Point, 106 Nguyễn Văn Trỗi, P.8, Q. Phú Nhuận, TP. HCM;
Địa điểm Kinh Doanh: Số 17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q3, TP. HCM;
Chứng nhận bản quyền tác giả số 416/2021/QTG ngày 18/01/2021, cấp bởi Bộ Văn hoá - Thể thao - Du lịch
Thông báo
Bạn không có thông báo nào