Thanh toán khám chữa bệnh theo thẻ bảo hiểm y tế?

Trung tâm Tư vấn pháp luật và Huấn luyện an toàn lao động Công đoàn Quảng Ninh trả lời như sau:

Theo trình bày, bà thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Căn cứ vào Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, thì tùy thuộc các trường hợp cụ thể mức hưởng BHYT của bà khi đi khám bệnh, chữa bệnh như sau:

1) 100% chi phí KCB tại tuyến xã;

2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

3) 100% chi phí KCB đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm điKCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến;

4) 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ các đối tượng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ); Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

5) 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

Căn cứ điểm đ, khoản 2, Điều 7, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, ngày 27/7/2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, người lao động tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, thì được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí, nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (trừ một số đối tượng đặc biệt được hưởng 95%, 100% chi phí KCB).

Căn cứ khoản 3, Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2014: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (trừ trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo) thì được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng và theo tỷ lệ như sau: (a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; (b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trongphạm vi cả nước; (c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày 01/01/2015  đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí KCB từ ngày 01/ 01/2016.

Từ ngày 01/ 01/2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng và theo tỷ lệ là 100% chi phí KCB.

Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng và theo tỷ lệ là 100% chi phí KCB khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước./.

Trung tâm Tư vấn pháp luật và Huấn luyện an toàn lao độngCông đoàn Quảng Ninh 

Điện thoại 0333.829961    

Đỗ Văn Khánh