Các hạng mục Bảo hiểm y tế thanh toán cho việc khám, chữa bệnh

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến trang Tư Vấn của báo Đời Sống & Pháp Luật. Với thắc mắc của bạn, xin được đưa ra quan điểm tư vấn như sau: 

Theo quy định tại Khoản 6 Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính: Người tham gia BHYT tại nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, nhưng khi đi đến địa phương khác, không may đau ốm phải đi cấp cứu, khám chữa bệnh tại bệnh viện gần nhất khi ra viện phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó thì được thanh toán BHYT.

Mức hưởng bảo hiểm y tế:

* Bảo hiểm y tế đúng tuyến

- Hưởng 100% đối với các trường hợp:

+ Đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

+ Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- Hưởng 95% đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

- Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

* Bảo hiểm y tế trái tuyến

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

- Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

- Hưởng 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2016.

Như vậy, trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ không được hưởng BHYT

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến.

* Bảo hiểm y tế chuyển tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh chuyển tuyến điều trị, có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp lệ thì:

- Hưởng 100% đối với các trường hợp:

+ Đối tượng theo quy định.

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; Mức hưởng có thể là 95% hoặc 80% theo từng trường hợp cụ thể.

Về khám chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ: Theo quy định tại Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 2/7/2015 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính thì người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh có đăng ký khám chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ sẽ được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT.

Về việc khám chữa bệnh khi đi đến địa phương khác: Tại Khoản 2, Điều 28 Luật BHYT quy định trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào, phải xuất trình thẻ BHYT cùng các giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.

Tại Khoản 6, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh khác có tổ chức khám chữa bệnh BHYT ban đầu.

Về việc người tham gia BHYT được phép khám bao nhiêu hạng mục trong một lần khám chữa bệnh: Hiện nay, không có quy định nào giới hạn về hạng mục khám bệnh, sử dụng dịch vụ y tế trong một lần khám chữa bệnh BHYT mà quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo các chỉ định chuyên môn cần thiết mà người bệnh đã sử dụng.

Hy vọng rằng sự tư vấn sẽ giúp bạn lựa chọn phương án thích hợp nhất để giải quyết những vướng mắc của bạn. Nếu còn bất cứ thắc mắc gì xin gửi về báo Đời sống & Pháp luật.

Luật gia Đồng Xuân Thuận