Mẫu phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như thế nào?

Nội dung chính

• Mẫu phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như thế nào?
• Mẫu phiếu khai báo thiết bị phát tia X được thể hiện thế nào?

Mẫu phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như thế nào?

Căn cứ Phụ lục III Yêu cầu bảo đảm an ninh đối với nguồn phóng xạ và vận chuyển vật liệu hạt nhân ban hành kèm theo Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: ………………………………………………………………….……

2. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………….……………

3. Số điện thoại: ………………………………..… 4. Số Fax ………………………………….

5. E-mail: ………………………………………………………………….………………………

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ: ………………………………………………………………….……

2. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………….………

3. Công thức hóa học: ………………………………………………………………….………

4. Trạng thái vật lý: ………………………………………………………………….…………

5. Tổng hoạt độ (Bq hoặc Ci): ………………………………………………………………….

- Trong một năm (Đối với sản xuất/chế biến/nhập khẩu/xuất khẩu/sử dụng): ……………

………………………………………………………………………………….

- Trong một chuyến hàng (Đối với vận chuyển): ………………………………………………

6. Mục đích sử dụng:

□ Chẩn đoán y tế                                               □ Điều trị y tế

□ Nghiên cứu, đào tạo                                       □ Đánh dấu đồng vị phóng xạ

□ Mục đích khác (ghi rõ):

7. Nơi sử dụng: ………………………………………………………………….………………

Mẫu phiếu khai báo thiết bị phát tia X được thể hiện thế nào?

Căn cứ Phụ lục III Yêu cầu bảo đảm an ninh đối với nguồn phóng xạ và vận chuyển vật liệu hạt nhân ban hành kèm theo Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo thiết bị phát tia X như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: ……………………………………………………………………………..

2. Địa chỉ liên lạc: …………………………………………………………………………………….

3. Số điện thoại: ……………………………………….. 4. Số Fax: ………………………………..

5. E-mail: ……………………………………………………………………………………………

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị: …………………………………………………………………………………….

2. Mã hiệu (Model): …………………………………………………………………………………

3. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………………………

4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………………….

5. Điện áp cực đại (kV): …………………………………………………………………………….

6. Dòng cực đại (mA): ……………………………………………………………………………….

7. Mục đích sử dụng: ……………………………………………………………………………….

□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp                        □ Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

□ Chụp vú                                                         □ Chụp răng

□ Đo mật độ xương                                          □ Chụp cắt lớp vi tính

□ Chụp thú y                                                     □ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

□ Cố định                                                          □ Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định:

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model): ………………………………………………………………………….……

2. Số xê-ri (Serial Number): ……………………………………………………………………….

3. Hãng, nơi sản xuất: …………………………………………………………………………….

4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………….……

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model): …………………………………………………………………………….

2. Số xê-ri (Serial Number): …………………………………………………………………….

3. Hãng, nơi sản xuất: …………………………………………………………………………….

4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………….……

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model): …………………………………………………………………………….…

2. Số xê-ri (Serial Number): …………………………………………………………………….

3. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………………….

4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………….

Trân trọng!