Quy định về mẫu đánh giá nhu cầu chăm sóc, trợ giúp của đối tượng được cung cấp dịch vụ công tác xã hội
Việc đánh giá nhu cầu chăm sóc, trợ giúp của đối tượng được cung cấp dịch vụ công tác xã hội thực hiện theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư 02/2020/TT-BLĐTBXH (có hiệu lực từ ngày 30/3/2020):
ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CỦA ĐỐI TƯỢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 02/2020/TT-BLĐTBXH ngày 14 tháng 02 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quản lý đối tượng được cơ sở trợ giúp xã hội cung cấp dịch vụ công tác xã hội)
Họ và tên của đối tượng:.............................................
Các nội dung cần đánh giá:
(Đối với mỗi trường hợp cụ thể, người quản lý đối tượng căn cứ vào điều kiện thực tế để đánh giá nhu cầu của đối tượng trong các lĩnh vực phù hợp và đánh dấu nhân (X) vào các lĩnh vực được đánh giá tương ứng)
|
STT |
Lĩnh vực đánh giá |
|
|
1 |
Chăm sóc sức khỏe, y tế |
□ |
|
2 |
Giáo dục, học nghề, việc làm |
□ |
|
3 |
Hỗ trợ sinh kế |
□ |
|
4 |
Mối quan hệ gia đình và xã hội |
□ |
|
5 |
Các kỹ năng sống |
□ |
|
6 |
Tham gia, hòa nhập cộng đồng |
□ |
|
7 |
Tâm lý, tình cảm |
□ |
|
8 |
Nhu cầu khác |
□ |
Ngày đánh giá: ………………………………….. Ngày kết luận: ……………………………..
Người đánh giá: ………………………………….. Chữ ký: ……………………………………..
I. CHĂM SÓC SỨC KHỎE VÀ Y TẾ
1. Tình trạng sức khỏe
|
Đánh giá: a) Ổn định □ b) Có vấn đề □ c) Nguy cơ cao □ d) Không xác định □ Mô tả cụ thể biểu hiện khuyết tật/ bệnh tật và nguyên nhân (nếu xác nhận tại điểm b/ điểm c/ điểm d, đề nghị giải thích thêm): ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. |
2. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và y tế đã được cung cấp
(Mô tả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và y tế đã được cung cấp cho đối tượng trong 3 tháng trở lại đây)
|
TT |
Nơi điều trị và phục hồi chức năng |
Loại khuyết tật/ bệnh tật được điều trị |
Điều trị nội trú/ ngoại trú |
Thời gian điều trị |
Áp dụng Bảo hiểm y tế |
|
1 |
|
|
|
|
□ |
|
2 |
|
|
|
|
□ |
|
3 |
|
|
|
|
□ |
|
4 |
|
|
|
|
□ |
|
5 |
|
|
|
|
□ |
|
Nhận xét của đối tượng (nếu có), gia đình, người giám hộ hoặc người chăm sóc về kết quả điều trị nêu trên: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
|||||
II. GIÁO DỤC, HỌC NGHỀ VÀ VIỆC LÀM
1. Giáo dục. (Áp dụng đối với đối tượng đang theo học các cấp học dưới đây)
|
Đối tượng đang tham gia |
Có |
Thông tin tên lớp / trường |
|
Cơ sở giáo dục đặc biệt |
□ |
|
|
Nhóm trẻ gia đình |
□ |
|
|
Mầm non |
□ |
|
|
Tiểu học |
□ |
|
|
Trung học cơ sở |
□ |
|
|
Trung học phổ thông |
□ |
|
|
Cao đẳng, Đại học và Sau Đại học |
□ |
|
Đánh giá năng lực học tập
|
Mức độ thực hiện
Các hoạt động |
Thực hiện được (2đ) |
Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ) |
Không thực hiện được (0đ) |
Không xác định được (đánh dấu x) |
|
Thực hành các kỹ năng sống (giao tiếp, tương tác xã hội) |
|
|
|
|
|
Nhận biết 24 chữ cái trong bảng chữ cái |
|
|
|
|
|
Viết họ tên và số điện thoại của bản thân |
|
|
|
|
|
Đọc hiểu câu chuyện đơn giản lớp 2 |
|
|
|
|
|
Đọc hiểu sách ít nhất là sách lớp 4 |
|
|
|
|
|
Làm toán đố và các phép tính cơ bản |
|
|
|
|
|
Đọc hiểu báo hoặc tạp chí |
|
|
|
|
|
Viết báo cáo, thư từ |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Có khả năng (≥ 13đ) □ b) Có khả năng một phần (7đ-12đ) □ c) Chưa có khả năng (≤6đ) □ Nhận xét năng lực học của đối tượng: ................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
||||
2. Học nghề. (Áp dụng đối với đối tượng trong độ tuổi tao động)
|
Đối tượng /người giám hộ, người chăm sóc |
Có |
Không |
Thông tin tên giáo dục nghề nghiệp |
|
Được đào tạo nghề |
□ |
□ |
|
|
Được đào tạo nghề ngắn hạn (Tại cơ sở giáo dục nghề nghiệp hoặc cơ sở trợ giúp xã hội (nếu có)) |
□ |
□ |
|
|
Được đào tạo nghề chuyên nghiệp (Từ Trung cấp trở lên) |
□ |
□ |
|
Đánh giá năng lực học nghề
|
Mức độ thực hiện
Các hoạt động |
Thực hiện được (2đ) |
Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ) |
Không thực hiện được (0đ) |
Không xác định được (đánh dấu x) |
|
Có khả năng học nghề chuyên nghiệp |
|
|
|
|
|
Có khả năng học nghề ngắn hạn |
|
|
|
|
|
Có khả năng tự học nghề |
|
|
|
|
|
Có kỹ năng đặc biệt |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Có phù hợp (≥7đ) □ b) Có phù hợp một phần (4đ-6đ) □ c) Không phù hợp (≤3đ) □ Nhận xét năng lực học nghề của đối tượng (đối với những đối tượng đã thuyên giảm): .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. |
||||
3. Việc làm
|
Đối tượng |
Có |
Không |
Nơi làm việc hoặc hoạt động mà đối tượng có thể tham gia |
|
Tham gia công việc đơn giản, đóng góp công sức vào hoạt động sinh kế gia đình |
□ |
□ |
|
|
Đang có việc làm, làm thuê |
□ |
□ |
|
|
Đang tự sản xuất, kinh doanh |
□ |
□ |
|
|
Khác ........................................................................................................................................... |
|||
Đánh giá cơ hội việc làm
|
Mức độ thực hiện
Các hoạt động |
Thực hiện được (2đ) |
Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ) |
Không thực hiện được (0đ) |
Không xác định được (đánh dấu x) |
|
Cơ hội tìm kiếm việc làm |
|
|
|
|
|
Việc làm tạo nguồn thu nhập ổn định |
|
|
|
|
|
Tiếp cận với môi trường và điều kiện làm việc phù hợp |
|
|
|
|
|
Việc làm tạo sự phục hồi chức năng tốt cho đối tượng |
|
|
|
|
|
Có khả năng tự tổ chức sản xuất, kinh doanh |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Có phù hợp (≥7đ) □ b) Có phù hợp một phần (4đ-6đ) □ c) Không phù hợp (≤3đ) □ Nhận xét năng lực tìm kiếm việc làm hoặc khả năng tự tổ chức lao động sản xuất, kinh doanh của đối tượng (nếu có): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
||||
III. HỖ TRỢ SINH KẾ
Hoàn cảnh kinh tế gia đình thuộc hộ: 1. Nghèo □ 2. Cận nghèo □ 3. Không nghèo □
1. Nguồn thu nhập
|
Đối tượng / người giám hộ/ người chăm sóc /chủ hộ có được |
Có |
không |
Thông tin chi tiết (tiền và hiện vật) |
|
Thu nhập theo việc làm |
□ |
□ |
|
|
Trợ giúp đột xuất |
□ |
□ |
|
|
Trợ cấp xã hội hàng tháng |
□ |
□ |
|
|
Trợ giúp xã hội từ ngân sách nhà nước |
□ |
□ |
|
|
Trợ giúp xã hội từ chương trình khác |
□ |
□ |
|
2. Các khoản chi phí
|
Mức độ thực hiện
Các hoạt động |
Thực hiện được (2đ) |
Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ) |
Không thực hiện được (0đ) |
Không xác định được (đánh dấu x) |
|
Tiền mua lương thực/thức ăn và sinh hoạt |
|
|
|
|
|
Tiền đóng học phí đúng hạn |
|
|
|
|
|
Tiền khám và điều trị sức khỏe |
|
|
|
|
|
Tiền thanh toán các khoản phải trả khác |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Có khả năng (≥7đ) □ b) Có khả năng một phần (4đ-6đ) □ c) Không có khả năng (≤3đ) □ Nhận xét khả năng giải quyết các khoản chi phí phát sinh dựa vào nguồn thu nhập của gia đình: (Ưu tiên xem xét các khoản chi liên quan đến đối tượng) .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. |
||||
3. Điều kiện nhà ở, sinh hoạt
|
Mức độ thực hiện
Các hoạt động |
Tốt (2đ) |
Trung bình (1đ) |
Kém (0đ) |
Không xác định được (đánh dấu x) |
|
Thiết kế/bố trí/sắp xếp nhà cửa, vật dụng có phù hợp với điều kiện di chuyển của đối tượng trong nhà đang sinh sống |
|
|
|
|
|
Thiết kế/bố trí/sắp xếp nhà cửa vật dụng có phù hợp với điều kiện di chuyển của đối tượng ngoài nhà đang sinh sống |
|
|
|
|
|
Đối tượng có thể tiếp cận và sử dụng được nhà vệ sinh |
|
|
|
|
|
Nguồn nước an toàn để ăn uống và sinh hoạt |
|
|
|
|
|
Mức độ an toàn của ngôi nhà mà đối tượng đang sinh sống |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Có phù hợp (≥8đ) □ b) Có phù hợp một phần (4đ-7đ) □ c) Không phù hợp (≤3đ) □ Nhận xét khả năng tiếp cận: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... |
||||
IV. MỐI QUAN HỆ GIỮA GIA ĐÌNH VÀ XÃ HỘI
1. Đối tượng có người chăm sóc riêng: a. Có □ b. Không □
2. Người có vai trò ra quyết định trong gia đình:
a. Bố □ b. Mẹ □ c. Ông □ d. Bà □
đ. Khác (nếu có): ………………………………………………………………………
3. Thái độ của thành viên gia đình với đối tượng
a. Quan tâm □ b. Bình thường □ c. Không quan tâm □
4. Sự hỗ trợ và mối quan hệ các thành viên gia đình và cộng đồng đối với đối tượng
|
STT |
Người hỗ trợ đối tượng |
Xác định người hỗ trợ đối tượng |
Mô tả mức độ hỗ trợ đối tượng |
Mô tả những công việc hỗ trợ đối tượng |
|
1 |
Vợ/chồng |
|
|
|
|
2 |
Cha/mẹ |
|
|
|
|
3 |
Anh/chị/em |
|
|
|
|
4 |
Ông/Bà |
|
|
|
|
5 |
Họ hàng |
|
|
|
|
6 |
Bạn bè, hàng xóm |
|
|
|
|
7 |
Nhân viên công tác xã hội |
|
|
|
|
8 |
Các tổ chức, đoàn thể xã hội |
|
|
|
|
9 |
Giáo viên của trường học |
|
|
|
|
10 |
Kỹ thuật viên phục hồi chức năng |
|
|
|
|
11 |
Cán bộ y tế |
|
|
|
|
12 |
Người giám hộ |
|
|
|
|
13 |
Người chăm sóc |
|
|
|
|
14 |
Những người khác |
|
|
|
Nhận xét mối quan hệ tích cực và mối quan hệ cần cải thiện liên quan đến đối tượng:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
V. CÁC KỸ NĂNG SỐNG
|
Mức độ thực hiện
Các hoạt động |
Thực hiện được (kể cả có dụng cụ hỗ trợ) (2đ) |
Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp của người khác (1đ) |
Không thực hiện được (0đ) |
Không xác định được (đánh dấu x) |
|
1. Đi lại /di chuyển |
|
|
|
|
|
2. Ăn/uống |
|
|
|
|
|
3. Vệ sinh cá nhân |
|
|
|
|
|
4. Phục vụ sinh hoạt cá nhân |
|
|
|
|
|
5. Tham gia các công việc gia đình |
|
|
|
|
|
6. Nghe và hiểu người khác |
|
|
|
|
|
7. Diễn đạt mong muốn |
|
|
|
|
|
8. Khả năng học tập/ khả năng phục hồi |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Sống độc lập (≥15đ) □ b) Cần hỗ trợ (7đ-14đ) □ c) Phụ thuộc (≤6đ) □ Nhận xét những nét chính ảnh hưởng đến kỹ năng giao tiếp và sinh hoạt hàng ngày của đối tượng: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... |
||||
VI. THAM GIA, HÒA NHẬP CỘNG ĐỒNG
1. Trẻ em dưới 6 tuổi
|
Mức độ tham gia
Nội dung đánh giá |
Thường xuyên (2đ) |
Thỉnh thoảng (1đ) |
Không bao giờ (0đ) |
Không xác định (Đánh dấu x) |
|
Tham gia các hoạt động sinh hoạt trong cơ sở trợ giúp xã hội, gia đình, trường học |
|
|
|
|
|
Tham gia các sinh hoạt cùng các thành viên của cơ sở trợ giúp xã hội, gia đình, trường học |
|
|
|
|
|
Tham gia các hoạt động vui chơi với trẻ em cùng lứa tuổi tại cộng đồng |
|
|
|
|
|
Đi học đúng độ tuổi ở trường mầm non |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Tham gia tốt (≥7đ) □ b) Hạn chế (4đ - 6đ) □ c) Không có cơ hội (≤ 3đ) □ Nhận xét sự tham gia của trẻ em: ....................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. |
||||
2. Đối tượng từ đủ 6 đến dưới 16 tuổi
|
Mức độ tham gia
Nội dung đánh giá |
Thường xuyên (2đ) |
Thỉnh thoảng (1đ) |
Không bao giờ (0đ) |
Không xác định (Đánh dấu x) |
|
Tham gia các hoạt động sinh hoạt trong cơ sở trợ giúp xã hội, gia đình, trường học |
|
|
|
|
|
Tham gia các sinh hoạt cùng các thành viên của cơ sở trợ giúp xã hội, gia đình, trường học |
|
|
|
|
|
Kết bạn và sinh hoạt với bạn bè cùng độ tuổi |
|
|
|
|
|
Đi học tại các trường học |
|
|
|
|
|
Tham gia hoạt động đoàn đội |
|
|
|
|
|
Tham gia tham vấn, tư vấn từ cán bộ cộng tác viên CTXH |
|
|
|
|
|
Tham gia lao động vật lý, trị liệu |
|
|
|
|
|
Tham gia môn thể thao, nghệ thuật yêu thích |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Tham gia tốt (≥10đ) □ b) Hạn chế (5đ - 9đ) □ c) Không có cơ hội (≤ 4đ) □ |
||||
|
Nhận xét sự tham gia của đối tượng ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... |
||||
3. Đối tượng từ đủ 16 tuổi trở lên
|
Mức độ tham gia
Nội dung đánh giá |
Thường xuyên (2đ) |
Thỉnh thoảng (1đ) |
Không bao giờ (0đ) |
Không xác định (Đánh dấu x) |
|
Tham gia các hoạt động sinh hoạt trong cơ sở trợ giúp xã hội, gia đình, trường học |
|
|
|
|
|
Tham gia các sinh hoạt cùng các thành viên của cơ sở trợ giúp xã hội, gia đình, trường học |
|
|
|
|
|
Kết bạn và sinh hoạt với bạn bè |
|
|
|
|
|
Tham gia sinh hoạt cộng đồng |
|
|
|
|
|
Tham gia tham vấn, tư vấn từ cán bộ cộng tác viên CTXH |
|
|
|
|
|
Tham gia lao động vật lý, trị liệu |
|
|
|
|
|
Tham gia hoạt động tập thể |
|
|
|
|
|
Tham gia môn thể thao, nghệ thuật yêu thích |
|
|
|
|
|
Tổng điểm |
|
|
|
|
|
Đánh giá: a) Tham gia tốt (≥10đ) □ b) Hạn chế (5đ - 9đ) □ c) Không có cơ hội (≤ 4đ) □ |
||||
|
Nhận xét sự tham gia của đối tượng: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ |
||||
VII. TÂM LÝ, TÌNH CẢM
|
TT |
Nội dung đánh giá |
Đối tượng |
Người giám hộ/ người chăm sóc |
||
|
Có |
Không |
Có |
Không |
||
|
1 |
Tinh thần lạc quan, sống có mục đích |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
2 |
Hòa đồng, quan tâm và giúp đỡ người khác |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
3 |
Mất ngủ hoặc ngủ triền miên |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
4 |
Nóng nảy hoặc trở nên chậm chạp |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
5 |
Mệt mỏi hoặc mất sức kéo dài |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
6 |
Cảm giác mình vô dụng, vô giá trị |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
7 |
Giảm khả năng tập trung |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
8 |
Hay nghĩ đến cái chết, có ý định hoặc hành vi tự sát |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
9 |
Những vấn đề khó khăn khác ................................................................ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
|
Nhận xét những nét chính ảnh hưởng tích cực và tiêu cực đến đời sống của đối tượng: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... |
||||
VIII. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
TT |
Lĩnh vực đánh giá |
Những vấn đề đã được xác định |
Những điểm mạnh của đối tượng/gia đình hoặc người giám hộ, người chăm sóc |
Nhu cầu của đối tượng, gia đình hoặc người giám hộ, người chăm sóc |
Tham vấn, tư vấn ý kiến chuyên môn |
Ưu tiên |
|
|
1 |
Chăm sóc sức khỏe, y tế |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Giáo dục, học nghề, việc làm |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Các kỹ năng sống |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Mối quan hệ gia đình và xã hội |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Hỗ trợ sinh kế |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Tham gia, hòa nhập cộng đồng |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Tâm lý, tình cảm |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
Nhu cầu khác |
|
|
|
|
|
|
|
Đánh giá chung: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. |
|||||||
|
Đối tượng, gia đình hoặc người giám hộ/ người chăm sóc đối tượng: ............................................................... |
Người quản lý đối tượng .......................................................... |
||||||
|
Chữ ký:
|
Chữ ký:
|
||||||
|
Ngày thu thập thông tin:………………………… |
Ngày cung cấp thông tin: ……………………. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ban biên tập thông tin đến bạn.
Thư Viện Pháp Luật