Mẫu kết luận giám định pháp y tâm thần theo trưng cầu từ 11/2019
Mẫu kết luận giám định pháp y tâm thần theo trưng cầu được quy định tại Mẫu số 7 Phục lục 2 Biểu mẫu sử dụng trong giám định pháp y tâm thần theo trưng ban hành kèm theo Thông tư 23/2019/TT-BYT (có hiệu lực từ 01/11/2019), cụ thể như sau:
Mẫu số 7
|
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /KLGĐ |
……………..(2), ngày ……. tháng …… năm…….. |
KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN THEO TRƯNG CẦU
|
Ảnh 4x6 cm của đối tượng giám định, đóng dấu ráp lai |
I. THÔNG TIN CHUNG - Họ, tên người trưng cầu giám định:……………………………………………… - Quyết định trưng cầu giám định số:………….ngày….. tháng …..năm 20……. của cơ quan tiến hành tố tụng: ……………………………………………………. - Người ký (họ tên, chức vụ):………………………………………………………. - Họ tên đối tượng giám định……………………..Tuổi………….Giới:…… |
- Nơi thường trú của đối tượng: …………………………………………………………………………...
- Đối tượng giám định là:…….. (3)……………………… Trong vụ án/ việc:...................... (4)....
- Nội dung trưng cầu giám định:……………………………………………………………………………
- Thời điểm tiếp nhận đối tượng giám định:………………………………………………………………
- Hình thức giám định:……………………………………………………………………………………….
- Quyết định phân công người tham gia giám định số…….ngày……..tháng……..năm………… của tổ chức giám định:………………………………………………………………………………………
- Họ và tên người thực hiện giám định: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………………………………
- Thời gian tiến hành giám định: ………………………………………………………………………..
II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC
- Lịch sử bản thân:........................................................................................................................
- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc: ……………………………………………………
- Quá trình theo dõi giám định: ………………………………………………………………………….
- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần:…………………………………………………………
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:………………………………………..
III. KẾT LUẬN
1. Kết luận:………………………………………………………………………………………………....
2. Ý kiến khác (nếu có) …………………………………………………………………………………..
|
THƯ KÝ |
|
CÁC GIÁM ĐỊNH VIÊN |
|
THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
|
||
(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)
(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở
(3): Đối tượng là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...
(4): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.
Trên đây là mẫu kết luận giám định pháp y tâm thần theo trưng cầu.
Trân trọng!
Thư Viện Pháp Luật