Mẫu biên bản tiếp nhận đối tượng giám định pháp y tâm thần đang bị giam giữ

Mẫu biên bản tiếp nhận đối tượng giám định pháp y tâm thần đang bị giam giữ được quy định tại Mẫu số 1 Phục lục 2 Biểu mẫu sử dụng trong giám định pháp y tâm thần theo trưng ban hành kèm theo Thông tư 23/2019/TT-BYT (có hiệu lực từ 01/11/2019), cụ thể như sau:

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao (cơ quan trưng cầu):

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ………………… Điện thoại: …………………..

Cơ quan:………………………………………………………………………………………………………

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: …………………. Điện thoại: ………………….

Khoa: ………………………………………………………………………………………………………….

Tổ chức giám định: ………………………………………………………………………………………….

Người quản lý đối tượng giám định:

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: …………………

Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………………..

Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định theo quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

1. Đối tượng giám định:

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………….

Năm sinh: …………………………………………… Giới tính: …………………………………………..

Quê quán: ……………………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………

2. Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận:

…………………………………………………………………………………………………………………

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………

Biên bản được lập thành 03 bản, vào hồi……giờ…….phút, ngày…….tháng……. năm 20………. .

Mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.

Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở. 

Trên đây là mẫu biên bản tiếp nhận đối tượng giám định pháp y tâm thần đang bị giam giữ.

Trân trọng!