Giám định khám chữa bệnh BHYT tại khu vực điều trị nội trú

Giám định khám chữa bênh BHYT tại khu vực điều trị nội trú được quy định tại Mục I Quyết định 1008/QĐ-BHXH năm 2007 ban hành Quy trình giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

- Định kỳ tổ chức tiếp xúc với người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để hướng dẫn, giải đáp chế độ khám chữa bệnh BHYT và nắm bắt kịp thời các ý kiến phản ánh của người bệnh. Báo cáo lãnh đạo cơ quan BHXH về những kiến nghị của người bệnh; đồng thời chuyển các ý kiến đó tới lãnh đạo cơ sở KCB để đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định.

- Kiểm tra, phát hiện các trường hợp người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong phạm vi chế độ BHYT hoặc phải nộp thêm các khoản chi phí ngoài quy định trong quá trình điều trị để kịp thời can thiệp bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT.

- Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị, xác định đúng người bệnh - đúng thẻ, xác định số người bệnh BHYT thực tế đang điều trị nội trú, phát hiện và xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT.

- Giám định các dịch vụ y tế đã cung cấp cho người bệnh trong quá trình điều trị; Đối chiếu, kiểm tra về chủng loại, chất lượng, số lượng thuốc và vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh BHYT. So sánh với hồ sơ, bệnh án và danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế của cơ sở KCB.

- Kiểm tra việc lập phiếu thanh toán ra viện cho người bệnh BHYT và danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 80a-HD ban hành kèm theo Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính.

- Căn cứ tình hình cụ thể tại cơ sở KCB, đề xuất tỷ lệ, số lượng hồ sơ bệnh án của từng khoa, phòng điều trị cần kiểm tra toàn diện để giám định, ký xác nhận, đánh giá và báo cáo kết quả kiểm tra, giám định với lãnh đạo cơ sở BHXH. Đề xuất các biện pháp để kịp thời giải quyết các khó khăn, vướng mắc với cơ sở KCB.

Ban biên tập phản hồi thông tin đến bạn.