Quy trình thực hiện giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

 Quy trình thực hiện giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT quy định tại Khoản 3 Điều 2 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

- Sử dụng chức năng của phần mềm giám định để tổng hợp, so sánh theo các chỉ tiêu nêu tại Điểm 3.1 Khoản này của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đa khoa, chuyên khoa) cùng hạng, tuyến, cùng thời điểm và giữa các thời điểm khác nhau để phát hiện các vấn đề sau:

+ Biến động bất thường về số lượt khám bệnh hằng ngày, tuần, tháng; về tần suất khám bệnh, chữa bệnh của số thẻ đăng ký ban đầu, số lượt khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến;

+ Biến động bất thường về chi phí trung bình lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình; cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh so với tháng trước, quý trước, năm trước. Đánh giá nguyên nhân gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

+ Có sự chênh lệch lớn về số lượt khám bệnh, chữa bệnh; về chi phí giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, tuyến, chức năng nhiệm vụ trên địa bàn tỉnh. Đánh giá nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về chi phí thông qua phân tích cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

+ Có sự khác biệt lớn về tần suất sử dụng một số loại dịch vụ kỹ thuật thường được chỉ định trong một lượt khám bệnh chữa bệnh ngoại trú hoặc một lượt điều trị nội trú giữa các thời điểm khác nhau của cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng thời điểm.

- Căn cứ vào quy trình chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế, số lượng dịch vụ kỹ thuật tối đa có thể thực hiện trong ngày trên một máy, số lượng máy, nhân viên y tế đủ điều kiện thực hiện để xác định số dịch vụ tối đa trong một ngày cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện.

Ban biên tập phản hồi thông tin đến bạn.