Phân biệt khám bệnh trái tuyến và khám bệnh vượt tuyến

Pháp luật hiện hành không quy định cụ thể như thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến và khám, chữa bệnh vượt tuyến. Tuy nhiên, thông qua Luật bảo hiểm y tế 2008 có thể hiểu:

- Khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp khám, chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, nhưng cơ sở khám, chữa bệnh đó cùng cấp (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu. Và theo quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (Điều này được sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) thì kể từ ngày 01/01/2016, người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh trái tuyến nhưng trong cùng địa bàn tỉnh thì vẫn được hưởng như khám, chữa bệnh đúng tuyến.

"Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này".

- Khám, chữa bệnh vượt tuyến là trường hợp khám, chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, nhưng cơ sở khám, chữa bệnh đó thuộc tuyến trên cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký ban đầu.

VD: Anh/Chị đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện A thuộc tuyến huyện nhưng khi đi khám, chữa bệnh lại đến bệnh viện B thuộc tuyến tỉnh. Và mức hưởng lúc này cũng có sự khác biệt so với khám, chữa bệnh trái tuyến. Cụ thể:

- Đối với hình thức điều trị nội trú (vượt tuyến):

+ Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú (nghĩa là 40% chi phí mà BHYT thanh toán khi điều trị đúng tuyến theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014).

VD: Mức hưởng BHYT khi điều trị đúng tuyến (bệnh viện trung ương) là 80%. Tiền điều trị là 1.000.000 đồng thì BHYT sẽ chi trả 800.000 đồng, phần còn lại sẽ do người tham gia BHYT chi trả là 200.000 đồng.

Tuy nhiên, khi người tham gia BHYT này điều trị vượt tuyến (trung ương) và tiền điều trị vẫn là 1.000.000 đồng thì mức hưởng sẽ là 40% của 800.000 đồng, tức người tham gia BHYT sẽ được BHYT chi trả tiền khám, chữa bệnh là 320.000 đồng, phần còn lại sẽ do người tham gia BHYT chi trả là 680.000 đồng.

(*Cách tính tương tự cho điều trị vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh)

+ Bệnh viện tuyến tỉnh:

- 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực (01/07/2009) đến ngày 31/12/2020 (60% chi phí mà BHYT thanh toán khi điều trị đúng tuyến theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014).

- 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (100% chi phí mà BHYT thanh toán khi điều trị đúng tuyến theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014).

- Đối với hình thức điều trị ngoại trú (vượt tuyến):

+ Bệnh viện tuyến trung ương: BHYT không thanh toán

+ Bệnh viện tuyến tỉnh: BHYT không thanh toán

Ban biên tập thông tin đến Anh/Chị.

Trân trọng!