Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị khi giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị khi giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định tại Tiết 2.2 Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

2.2. Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị

2.2.1. Nội dung giám định

a) Giám định việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật (chủng loại, số lượng)... phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, tình trạng của người bệnh.

b) Giám định việc chỉ định về chủng loại, số lượng, liều lượng, phối hợp thuốc, chỉ định vật tư y tế phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh và dịch vụ kỹ thuật cung cấp cho người bệnh.

2.2.2. Quy trình thực hiện

a) Căn cứ hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy chế bệnh viện, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc, vật tư y tế, giám định viên đề xuất bổ sung các quy tắc giám định vào phần mềm giám định.

b) Sử dụng chức năng thống kê của phần mềm để giám định, phân tích và đưa ra nhận xét, đánh giá về:

- Sự phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh với việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật;

- Sự phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, tương tác thuốc với việc chỉ định thuốc, vật tư y tế;

- Các trường hợp ghi tình trạng nhập viện “cấp cứu” (để hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến) không phù hợp với tình trạng bệnh hoặc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng cấp cứu.

c) Tổng hợp danh sách của các trường hợp nêu trên để thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2.2.3. Thời gian thực hiện

Thực hiện hằng ngày đối với từng bản ghi thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được phần mềm cảnh báo vi phạm quy tắc giám định.

Trên đây là nội dung câu trả lời về  việc giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị khi giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định. Để hiểu rõ và chi tiết hơn về vấn đề này bạn có thể tìm đọc tại Quyết định 1456/QĐ-BHXH.

Trân trọng!