Mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng K1 khi đi khám trái tuyến

Tại Điều 4 Quyết định 1351/2015/QĐ-BHXH có quy định như sau:

Điều 4: Mã nơi đối tượng sinh sống

1. Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.

2. Ký hiệu K2: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật.

3. Ký hiệu K3: là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của pháp luật.

Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB)

Mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng K1 khi đi khám trái tuyến được quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

Như vậy, đối tượng K1 thì  hoàn toàn có thể tự đến bệnh viện tuyến tỉnh khám, chữa bệnh nội trú và sinh con nội trú mà không cần giấy chuyển tuyến và vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, nếu khám bệnh ngoại trú và sinh con ngoại trú thì sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.

Trên đây là nội dung tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng K1 khi đi khám trái tuyến. Để hiểu chi tiết hơn vấn đề này, vui lòng tham khảo thêm tại Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Trân trọng!