|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1579/BHXH-CSYT
V/v thẩm
định quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2015
|
Hà
Nội, ngày 29 tháng 04
năm 2016
|
|
Kính
gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành
phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân
dân;
- Trung tâm Giám định
BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc;
- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán
đa tuyến khu vực phía Nam.
(Sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)
|
Ngày 28 tháng 3 năm 2016, Bảo hiểm xã
hội Việt Nam đã có Công văn số 1054/BHXH-TCKT về việc chuẩn bị thẩm định, xét
duyệt quyết toán năm 2015 đối với các đơn vị. Để đảm bảo
thực hiện đúng tiến độ và chất lượng công tác thẩm định quyết toán chi phí khám
chữa bệnh BHYT năm 2015, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện
một số nội dung sau:
1. Khẩn trương hoàn thành và gửi báo
cáo quyết toán khám, chữa bệnh BHYT năm 2015, đảm bảo chất lượng, đúng tiến độ,
thời gian theo lịch thẩm định, xét duyệt quyết toán tài chính năm 2015 kèm theo
Công văn số 1054/BHXH-TCKT nêu trên, khắc phục ngay tình trạng một số đơn vị, địa phương chậm gửi hoặc gửi nhưng chưa đảm bảo
chất lượng nội dung báo cáo theo quy định.
2. Hướng dẫn và phối hợp với các cơ sở KCB tích cực, khẩn
trương thực hiện thẩm định để xác định phần chi phí gia tăng do nguyên nhân khách quan được thanh, quyết toán ngoài trần đa tuyến đến theo
hướng dẫn tại Phụ lục gửi kèm Công văn này.
BHXH các tỉnh chịu trách nhiệm về
tính chính xác, khách quan của số liệu, báo cáo quyết toán năm 2015./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó TGĐ;
- Các Vụ, Ban: TCKT, DVT;
- Lưu: VT, CSYT (5 bản).
|
KT.
TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|
PHỤ LỤC
PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH
CÁC KHOẢN CHI LÀ NGUYÊN NHÂN KHÁCH QUAN ĐƯỢC TÍNH NGOÀI TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN
(Kèm theo Công văn số 1579/BHXH-CSYT ngày 29/4/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam)
A. Phương pháp tính
1. Thay đổi giá dịch vụ y tế
Số tiền tăng thêm của một kỹ thuật bằng
số lượng dịch vụ nhân với (x) phần chênh lệch giữa đơn giá
mới và đơn giá cũ đã Điều chỉnh theo CPI.
Ví dụ: Bệnh viện A năm 2015 được Điều
chỉnh giá của 3 dịch vụ kỹ thuật, tổng chi phí tăng thêm T1 của bệnh nhân đa tuyến đến đã sử dụng các dịch vụ trên được thống kê
theo Bảng 1 như sau:
Bảng
1. Thống kê các dịch vụ kỹ thuật Điều chỉnh giá
|
TT
|
Tên
dịch vụ kỹ thuật Điều chỉnh giá
|
Số lần
thực hiện
|
Đơn
giá mới
|
Đơn
giá cũ
|
Chênh
lệch đã Điều chỉnh theo CPI
|
Chi
phí tăng thêm
|
Ghi
chú (ghi từ ngày thực hiện)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)=
(4) - (5) x 1,0598
|
(7)
= (3) x (6)
|
(8)
|
|
1
|
Đặt sonde JJ niệu quản
|
200
|
2.000.000
|
1.500.000
|
410.300
|
82.060.000
|
Từ
ngày 1/5/2015
|
|
2
|
Thời gian Prothrombin bằng máy bán
tự động
|
3.000
|
25.000
|
10.000
|
14.402
|
43.206.000
|
Từ
ngày 1/5/2015
|
|
3
|
CT Scanner
|
150
|
500.000
|
600.000
|
-135.880
|
-20.382.000
|
Từ
ngày 1/8/2015
|
|
|
Cộng chi phí tăng thêm (T1)
|
104.884.000
|
|
(CPI dịch vụ kỹ thuật năm 2015 bằng
1,0598)
2. Thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới:
a. Trường
hợp xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật (không sử dụng vật tư y
tế thay thế), được thực hiện theo phương pháp mới:
Số tiền tăng thêm của một dịch vụ bằng
số lượng nhân (x) với phần chênh lệch giữa đơn giá theo phương pháp mới và đơn
giá theo phương pháp cũ (không Điều chỉnh theo CPI). Nếu dịch
vụ kỹ thuật là phương pháp mới hoàn toàn, trước đó chưa có phương pháp tương tự
thì phần chênh lệch bằng đơn giá mới.
b. Trường hợp thủ thuật có sử dụng vật
tư y tế thay thế hoặc phẫu thuật, thực hiện theo phương pháp mới
Số tiền tăng thêm được xác định theo
chi phí bình quân một đợt Điều trị đã sử dụng các phẫu thuật,
thủ thuật đó, trong đó chi phí tăng thêm bằng số lượt Điều trị theo phương pháp
mới nhân (x) với phần chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt Điều trị theo
phương pháp mới và chi phí bình quân một đợt Điều trị theo phương pháp cũ năm
trước. Trường hợp thủ thuật, phẫu thuật là phương pháp mới hoàn toàn thì phần
chênh lệch bằng chi phí bình quân một đợt Điều trị theo phương pháp mới và chi
phí bình quân chung một đợt Điều trị năm trước (đã Điều chỉnh theo CPI).
Ví dụ: Bệnh viện A năm 2015 triển
khai kỹ thuật chụp x quang số hóa (đơn giá một phim 36.000
đ (phương pháp cũ: chụp x quang thường, đơn giá 20.000đ);
triển khai phẫu thuật nội soi cắt dạ dày với chi phí bình quân đợt Điều trị là
6,5 triệu đồng (kỹ thuật cũ là mổ mở, chi phí bình quân đợt
Điều trị là 8,5 triệu đồng); triển khai mới Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít cho 18 lượt bệnh nhân với chi phí bình quân 1 ca
là 15 triệu đồng. Chi phí bình quân Điều trị nội trú năm 2014 đã nhân hệ số CPI
là 5 triệu đồng. Tổng chi phí tăng thêm T2 do thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới
như sau:
Bảng
2. Thống kê các dịch vụ kỹ thuật mới thực hiện
|
TT
|
Tên
dịch vụ kỹ thuật mới
|
Số lần
|
Đơn
giá /chi phí bình quân đợt Điều trị phương pháp mới
|
Đơn
giá/chi phí bình quân đợt Điều trị phương pháp cũ
|
Chênh
lệch
|
Chi
phí tăng thêm
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)=(4)-(5)
|
(7)=
(3) x (6)
|
|
1
|
Chụp X quang số
hóa (1 phim)
|
1.100
|
36.000
|
20.000
|
16.000
|
17.600.000
|
|
2
|
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày
|
75
|
6.500.000
|
8.500.000
|
-2.000.000
|
-150.000.000
|
|
3
|
Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít
|
18
|
15.000.000
|
5.000.000
|
10.000.000
|
180.000.000
|
|
|
Cộng chi phí tăng thêm (T2)
|
47.600.000
|
3. Sử dụng thuốc mới: các thuốc mới sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do được bổ sung, Điều chỉnh
trong danh Mục thuốc thanh toán BHYT Bộ Y tế ban hành hoặc bổ sung do đơn vị mới
được nâng hạng bệnh viện. Chỉ xem xét với các thuốc mới thực sự cần thiết, được
sử dụng hợp lý trong Điều trị, phù hợp với bệnh lý.
Số tiền tăng thêm của một thuốc mới bằng
số lượng sử dụng cho bệnh nhân đa tuyến đến nhân với đơn giá thanh toán BHYT của
thuốc đó.
Ví dụ: Trong năm 2015, Bệnh viện A có
sử dụng thêm 3 loại thuốc mới do được bổ sung trong Thông tư 40/2014/TT-BYT của
Bộ Y tế. Số tiền tăng thêm do sử dụng thuốc mới (T3) tính
như sau:
Bảng
3. Thống kê các thuốc mới sử dụng
|
STT
|
Tên
thuốc mới
|
Tên
hoạt chất và số thứ tự thuốc TT 40
|
Số
lượng
|
Đơn
vị tính
|
Đơn
giá
|
Chi
phí tăng thêm
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)=
(4) x (6)
|
|
1
|
Galvus 50mg
|
Vildagliptin
- 812
|
1.000
|
Viên
|
8.200
|
8.200.000
|
|
2
|
Janumet 50mg/1000mg
|
Sitagliptin/Metformin -811/807
|
20.000
|
Viên
|
10.600
|
212.000.000
|
|
3
|
Xarelto 15mg
|
Rivaroxaban
-450
|
1.500
|
Viên
|
58.000
|
87.000.000
|
|
|
Cộng chi phí tăng thêm (T3)
|
307.200.000
|
4. Cơ sở khám chữa bệnh mới
thành lập hoặc mở rộng phạm vi hoạt động
4.1. Cơ sở khám
chữa bệnh thành lập khoa mới và xác định trần đa tuyến đến theo mức chi bình
quân chung toàn viện, vượt trần đa tuyến đến do khoa mới có mức chi bình quân đợt
Điều trị cao hơn mức chi bình quân chung toàn viện thì xác định trần riêng của
khoa đó như đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản
2 Điều 17 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH. Trường hợp không xác định được chi phí
bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng của cơ sở y tế cùng tuyến chuyên
môn kỹ thuật trên địa bàn thì lấy chi phí bình quân của chính khoa đó quý đầu
thực hiện làm căn cứ tính trần trong năm.
4.2. Cơ sở khám
chữa bệnh mới thành lập, vượt trần đa tuyến đến do có chức năng nhiệm vụ hoặc
phạm vi hoạt động rộng hơn cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa
bàn thì Điều chỉnh theo nguyên tắc lấy chi phí bình quân quý đầu tiên thực hiện
làm căn cứ tính trần trong năm.
4.3. Cơ sở khám,
chữa bệnh năm 2015 được bổ sung nhân lực, trang thiết bị nên mở rộng phạm vi,
quy mô hoạt động, số lượng bệnh nhân phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch có sử dụng
vật tư y tế được thanh toán ngoài giá dịch vụ, bệnh nhân Điều trị ung thư bằng
các phương pháp hóa trị, xạ trị, bệnh nhân trong các
chương trình quản lý bệnh mạn tính tăng quá cao so với năm trước dẫn đến vượt
trần thì thực hiện tính bổ sung phần chi phí tăng thêm như sau:
Chi phí tăng thêm bằng tổng phần chi
tăng thêm của các nhóm trên và số chi Điều chỉnh của những bệnh nhân khác,
trong đó:
Phần chi tăng thêm của các nhóm trên
bằng số lượt bệnh nhân đến trong năm 2015 nhân (x) với phần chênh lệch giữa chi
phí bình quân một đợt Điều trị của nhóm đó năm 2014 (đã Điều chỉnh theo CPI) và
mức chi phí bình quân chung năm 2014 (đã Điều chỉnh theo CPI).
Số chi Điều chỉnh của các bệnh nhân
khác được tính tương tự số chi tăng thêm của các nhóm trên.
Ví dụ, Bệnh viện A năm 2015 có bổ
sung nhân lực, trang thiết bị, đồng thời được giao thực hiện
chương trình quản lý bệnh nhân tiểu đường nên số lượt bệnh nhân được can thiệp
tim mạch, phẫu thuật và số bệnh nhân tiểu đường tăng quá cao. Năm 2014, số chi
bình quân chung toàn viện đã Điều chỉnh CPI (Mbqc) là 2.124.760 đồng.
Số chi tăng thêm (T4) bằng 493.699.400 đồng, được xác định theo bảng
4 dưới đây:
Bảng
4. Thống kê chi phí tăng thêm do thay đổi chức năng nhiệm vụ
|
Nhóm
dịch vụ
|
Năm
2014
|
Năm
2015
|
Số
chi tăng thêm/Điều chỉnh
|
|
Số
lượt
|
Bình
quân lượt Điều trị đã Điều chỉnh CPI áp dụng 2015
|
Số
lượt
|
Tổng
chi phí
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
= [(3) - Mbqc] x (4)
|
|
Phẫu thuật
|
30
|
4.741.200
|
80
|
540.000.000
|
209.315.200
|
|
Can thiệp tim mạch
|
40
|
3.160.800
|
90
|
378.000.000
|
93.243.600
|
|
Tiểu đường
|
30
|
5.268.000
|
100
|
700.000.000
|
314.324.000
|
|
Các trường
hợp còn lại
|
200
|
1.053.600
|
115
|
161.000.000
|
(123.183.400)
|
|
Cộng
|
300
|
Mbqc = 2.124.760
|
385
|
1.779.000.000
|
493.699.400
|
Do số phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít đã được tính chi phí
tăng thêm tại Mục 2 (T2). Phần chi tăng thêm của 18 lượt đã tính tại T2 là: 18 x (4.741.200 - Mbqc) = 18 x (4.741.200 -
2.124.760) = 47.095.920.
Do đó số tiền tăng thêm T4 =
493.699.400 - 47.095.920 = 446.603.480 đồng
5. Nguyên nhân khác
Trường hợp trên địa bàn công bố dịch
bệnh: chi phí Điều trị dịch bệnh đó được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến và
không tính vào tổng chi để xác định mức trần năm sau.
B. Hồ sơ, chứng
từ thẩm định gồm:
1. Báo cáo của cơ sở y tế, kèm theo
toàn bộ hồ sơ, số liệu thuyết minh theo từng nguyên nhân. Cơ sở y tế phải có
cam kết số liệu cung cấp là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật
về tính chính xác của số liệu.
2. Biên bản thẩm định chi phí khám bệnh,
chữa bệnh BHYT vượt trần đa tuyến đến được tính ngoài trần (Mẫu 10/BHYT).
3. Các quyết định phê duyệt của cơ
quan có thẩm quyền, văn bản liên quan chứng minh và các bảng số liệu thuyết
minh cho từng nguyên nhân./.