Công văn 1088/BHXH-CSYT 2019 thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

• Số hiệu: 1088/BHXH-CSYT
• Loại văn bản: Công văn
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
• Người ký: Phạm Lương Sơn
• Ngày ban hành: 05/04/2019

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1088/BHXH-CSYT V/v chấn chỉnh công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT	Hà Nội, ngày 05 tháng 04 năm 2019

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng; - Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân. (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh)

Ngày 28/12/2018, Kiểm toán Nhà nước có Thông báo số 860/TB-KTNN thông báo kết quả kiểm toán chuyên đề việc quản lý và sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2017. Theo đó, Kiểm toán Nhà nước đã chỉ ra những sai sót trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT tại các cơ sở KCB, cụ thể như sau:

- Thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng quy định như: áp sai giá; chỉ định DVKT không phù hợp; DVKT không đủ điều kiện thanh toán; người thực hiện DVKT không có chứng chỉ hành nghề; thanh toán tiền giường trong cơ cấu giá có điều hòa nhưng khoa phòng điều trị không có điều hòa; thanh toán thừa DVKT; thanh toán DVKT trùng trong cơ cấu giá; thanh toán dịch vụ kỹ thuật thực hiện bằng máy móc, thiết bị xã hội hóa không đúng quy định; thanh toán ngày giường Hồi sức tích cực tại các khoa không phải khoa Hồi sức tích cực, chống độc hoặc Hồi sức cấp cứu;…

- Thanh toán chi phí thuốc không đúng quy định như: thuốc chỉ định không phù hợp; thuốc có giá thanh toán cao hơn giá kê khai, kê khai lại; thuốc có hàm lượng không phổ biến, giá cao hơn thuốc cùng nhóm tương đương hàm lượng; thuốc không đảm bảo đủ điều kiện thanh toán; thuốc thanh toán không đúng tỷ lệ thanh toán; thuốc đã có trong cơ cấu giá DVKT; thuốc thanh toán BHYT không có giá kê khai, kê khai lại…

- Thanh toán chi phí vật tư y tế (VTYT) không đúng quy định như: VTYT đã có trong cơ cấu giá DVKT; VTYT có giá thanh toán BHYT cao hơn giá mua vào; VTYT không đảm bảo tiêu chuẩn…

Để đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB BHYT đúng quy định của pháp luật, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung sau:

1. Tăng cường công tác giám định tại các cơ sở KCB, nâng cao trình độ giám định viên BHYT để hạn chế những trường hợp lợi dụng chính sách KCB BHYT để trục lợi, kiểm soát chặt chẽ việc thanh toán chi phí về thuốc, DVKT, VTYT, hạn chế những sai sót như nêu trên trong thanh toán chi phí KCB BHYT.

2. Căn cứ những sai sót do Kiểm toán Nhà nước đã chỉ ra nêu trên, Bảo hiểm xã hội các tỉnh thực hiện rà soát lại chi phí KCB BHYT năm 2017, 2018 đã thanh toán với cơ sở KCB, thu hồi về quỹ BHYT những chi phí đã thanh toán không đúng quy định.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh khẩn trương thực hiện, báo cáo kết quả về Bảo hiểm xã hội Việt Nam trước ngày 30/6/2019./.

Nơi nhận: - Như trên; - Bộ Y tế, Bộ Tài chính (để b/c); - Kiểm toán Nhà nước (để b/c); - Tổng Giám đốc (để b/c); - Các Phó Tổng Giám đốc; - Các đơn vị: TTKT, KTNB, GĐB, GĐN, TCKT; - Lưu: VT, CSYT (3b).

KT.TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Phạm Lương Sơn