Quyết định 3443/QĐ-BYT bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án và biểu mẫu hồ sơ

Thuộc tính
Nội dung
Tiếng Anh (English)
Văn bản gốc/PDF
Lược đồ
Liên quan hiệu lực
Liên quan nội dung
Thuộc tính
Tải về

Đang tải văn bản...

Số hiệu:	3443/QĐ-BYT	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Bộ Y tế	Người ký:	Nguyễn Thị Xuyên
Ngày ban hành:	22/09/2011	Ngày hiệu lực:	Đã biết
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
		Tình trạng:	Đã biết

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3443/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2011

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH BỔ SUNG MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ BIỂU MẪU HỒ SƠ CHUYÊN KHOA MẮT

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện;

Xét Biên bản họp của Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung “Mẫu hồ sơ bệnh án chuyên khoa mắt” ngày 23 tháng 11 năm 2010;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh – Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “06 mẫu hồ sơ bệnh án, 11 mẫu phiếu phẫu thuật, 01 mẫu phiếu gây mê hồi sức chuyên khoa mắt” để bổ sung vào hồ sơ bệnh án chuyên khoa mắt tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 10 năm 2011.

Điều 3. Các Ông, Bà: Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế các ngành và các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Lưu: VT, KCB (2).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Thị Xuyên

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT SỤP MI

- Họ, tên người bệnh: ........................................ Tuổi: ……………….. Nam £ Nữ £

- Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……… giờ, ngày ……/……/20......

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: ...............................................................................................

- Cách thức phẫu thuật: MP£ MT£ ......................................................................................

- Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ......................................

- Bác sỹ gây mê: ...................................................................................................................

MÔ TẢ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê tại mắt £ Loại thuốc tê: ............................... ml

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Rút ngắn cơ nâng mi trên

I. Mắt phải £ Mắt trái £ Cố định mi ………………………

- Rạch ra mi trên cách bờ tự do ……………. mm

- Cắt vạt da hình vòng cung kích thước …………mm.

- Bộc lộ cơ nâng mi trên, rút ngắn cơ ………… mm

- Khâu cơ nâng mi đã rút vào sụn mi trên chỉ vicryl £ …..…./0

- Cắt mẩu cơ thừa, cầm máu

- Khâu da mi tạo hai mí: Không £ Có £ Loại chỉ: ……………

- Tra mắt kháng sinh: Có £ Không £

- Băng mắt: Băng che £ Băng ép £ Không băng £

2. Treo cơ trán

II. Mắt phải £ Mắt trái £ Cố định mi ………………………

- Rạch da mi trên cách bờ tự do ……mm: Có £ Không £

- Rạch da trên cung mày hai đường 1 mm £

- Rạch da giữa cung mày 1 mm £

- Qua các điểm trên luồn chỉ treo mi trên vào cơ trán £

Chất liệu treo ……………………………………………………..

- Buộc chỉ và vùi đầu chỉ Khâu da trán: Có £ Không £

- Bất thường trong phẫu thuật: …………………………………..

- Tra mắt kháng sinh: có £ không £

- Băng mắt: băng che £ băng ép £ không băng £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20…
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT MỘNG

- Họ, tên người bệnh: ........................................ Tuổi: ……………….. Nam £ Nữ £

- Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……… giờ, ngày ……/……/20......

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: ...............................................................................................

- Cách thức phẫu thuật: MP£ MT£ ......................................................................................

- Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ......................................

- Bác sỹ gây mê: ...................................................................................................................

MÔ TẢ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê tại mắt £ Loại thuốc tê: ............................... ml

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Đặt vành mi:

+ Cắt rời đầu mộng: £ Phẫu tích thân mộng £

+ Đốt cầm máu: £

+ Áp MMC/5FU: Nồng độ …….. Thời gian: ………….. phút

+ Rửa bề mặt MC: Dung dịch NaCl 0,9% £ Ringer lactat £

Khác: ……………… Số lượng: …………..ml

+ Gọt đầu mộng: £

+ Lấy mảnh KM ghép sát rìa:

Vị trí: Trên £ Dưới £ Kích thước: ……………

+ Lấy mảnh màng ối: £ Kích thước: …………………………

+ Khâu mảnh ghép: Chỉ …………………. Số mũi ………………

+ Khâu KM che phần mộng đã cắt bỏ £ Số mũi ………………

+ Biến chứng – Thủng KM £ Thân mộng £ giác mạc £

Cắt vào cơ trực mảnh KM ghép

+ Cách xử trí: …………………………………………………..

+ Diễn biến khác ………………………………………………

…………………………………………………………………..

+ Tra kháng sinh: Nước £ Mỡ £ Loại thuốc: ………….

+ Băng ép £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT MỔ QUẶM

- Họ, tên người bệnh: ........................................ Tuổi: ……………….. Nam £ Nữ £

- Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……… giờ, ngày ……/……/20 .....

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: ...............................................................................................

- Chỉ định phẫu thuật: MP£ MT£ .........................................................................................

- Cách thức phẫu thuật: Sakcjko £ Cuneo-Nataf £ Khác £ ........................

- Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ......................................

- Bác sỹ gây mê: ...................................................................................................................

MÔ TẢ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê £ Loại thuốc tê: ............................. Số lượng ……….. ml

Lược đồ phẫu thuật	Trình tự phẫu thuật
	+ Lấy mảnh niêm mạc môi £ Bộc lộ vùng niêm mạc môi định lấy, vị trí: Môi trên £ Môi dưới £ Rạch niêm mạc môi …………………………………………………… Lấy ……… mảnh niêm mạc môi với kích thước ………. X …… mm Khâu phục hồi niêm mạc môi Kiểu khâu: Rời £ Vắt £ Loại chỉ: ……………………………………. Tra Betadin 5% £
	+ Cố định mi £	£ Mi trên
		£ Mi dưới	Loại chỉ ……………………………..
	+ Đặt thanh đè £ + Rạch bờ mi £ + Khâu mảnh niêm mạc môi vào bờ mi vừa rạch Kiểu khâu: Rời £ Vắt £ Phối hợp cả vắt và thường £ Loại chỉ ………………………….. + Rạch da mi £ Khoảng cách từ đường rạch đến bờ mi ……..mm + Cắt da mi thừa £ Kích thước phần da mi đã cắt ……………….. mm + Bộc lộ sụn mi £ + Tạo máng sụn £ + Đốt cầm máu £ + Khâu sụn mi £ Khâu treo ngoài da mũi chữ U Loại chỉ ………………………… Khâu máng sụn chỉ tự tiêu dưới da Loại chỉ …………………………. + Khâu da mi Kiểu khâu: Rời £ Vắt £ Loại chỉ ………………………………… + Tra kháng sinh: Dung dịch £ Mỡ £ Tên thuốc ………………. + Băng ép £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20…
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT LÁC

- Họ, tên người bệnh: ........................................ Tuổi: ……………….. Nam £ Nữ £

- Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……… giờ, ngày ……/……/20......

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: ...............................................................................................

- Chỉ định phẫu thuật: MP£ MT£ .........................................................................................

- Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ......................................

- Bác sỹ gây mê: ...................................................................................................................

MÔ TẢ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê £ Loại thuốc tê: .................................... ……….. ml

Lược đồ phẫu thuật	Trình tự phẫu thuật
1. Lùi cơ	Mắt phải £ Mắt trái £ Hai mắt £ - Mở kết mạc: Rìa £ cùng đồ £ vị trí …………………. - Bộc lộ cơ: Trực trong £ Trực ngoài £ Trực trên £ Trực dưới £ - Khâu cơ hết bề rộng cơ£ Khâu hai bờ cơ£ Loại chỉ £ Vicryl .6./0…. - Cắt cơ khỏi chỗ bám, khâu lùi cơ ra sau nhãn cầu vào củng mạc cách chỗ bám cũ ………….. mm. - Khâu lùi cơ có vòng quai £ Khâu chỉnh chỉ £ - Di chuyển: không £ có £ lên trên £ xuống dưới £ - Faden: Không £ Có £ ……… mm - Khâu kết mạc: Không £ Có £
2. Rút ngắn cơ	Mắt phải £ Mắt trái £ Hai mắt £ - Mở kết mạc: Rìa £ Cùng đồ £ vị trí …………….. - Bộc lộ cơ Trực trong £ Trực ngoài £ Trực trên £ Trực dưới £ - Rút ngắn cơ về phía trước ……………. mm. - Khâu cơ đã rút vào chỗ bám cũ chỉ Vicryl 6/0 - Cắt cơ thừa, cầm máu. Khâu gấp cơ ……………… mm - Khâu kết mạc: Không £ Có £
3. Cơ chéo	Mắt phải £ Mắt trái £ Hai mắt £ Chéo lớn £ Chéo bé £ - Mở kết mạc: Cùng đồ £ vị trí ………………. Bộc lộ cơ …………… - Lùi cơ £ ………mm Gấp cơ £ …….mm Buông cơ £ Loại chỉ: Nylon £ Vicryl £ - Khâu kết mạc: Không £ Có £ Vicryl £ Catgutte £ ……./0 - Tra mắt kháng sinh: Không £ Có £ ……………………………….. - Băng mắt: Băng ép £ Không băng £

Ngày…. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT GLÔCÔM

Họ tên người bệnh: .................................................... Tuổi: ……………….. Nam £ Nữ £

Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……… giờ, ngày ……/……/20 .......

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Glôcôm góc đóng £ Glôcôm góc mở £ Glôcôm bẩm sinh £

Glôcôm thứ phát £ do ..........................................................................................................

Giai đoạn bệnh: Tiềm tàng £ Sơ phát £ Tiến triển £

Trầm trọng £ Gần tuyệt đối £ Tuyệt đối £

Chỉ định phẫu thuật: MP£ MT£ Cắt mống mắt £ Cắt bè £ Cắt củng mạc sâu £

Rạch bè £ Mở bè £ Khác £

Phẫu thuật lần ………………………………………..

Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ........................................

Bác sỹ gây mê: .....................................................................................................................

TRÌNH TỰ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê bề mặt £ Dưới bao tenon £ CNC £ Loại thuốc tê ......... ml

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

Cố định nhãn cầu: Vành mi £ Chỉ cơ trực £ Chỉ giác mạc £

Tạo vạt KM: Kinh tuyến: ….. Giờ Đáy cùng đồ £ Đáy vùng rìa £

Tình trạng bao Tenon: Bình thường £ Dày £ Xơ £

Ức chế tạo xơ: 5FU £ MMC £ Collagen £ Màng ối £

Khác £ …………………………………….

Vị trí: Trên nắp CM£ Dưới nắp CM £ Cả hai vị trí £ Thời gian …phút

Lạng bớt bao Tenon: Có £ Không £

Cắt bỏ lớp thượng CM: Có £ Không £

Vạt CM: Vạt CM thứ nhất: kích thước ….. x ….. mm

Vạt CM thứ hai: …..x…..mm

Chọc TP: Có £ Không £

Cắt mẩu bè: Vị trí vùng bè £ Trước bè £ Rạch bè £

Bộc lộ ống Schlemm £ Cắt thành ngoài ống £ Bóc thành trong ống £

Cắt mống mắt: Có £ Không £ Ngoại vi £ Khu vực £

Tình trạng thể mi: Phì đại £ Bình thường £ Không rõ £

Khâu nắp CM: số mũi …………; Chỉ rút: có £ không £ Loại chỉ ……..

Tái tạo TP: Nước £ Hơi £

Khâu KM: Khâu vắt £ Mũi rời £ ….mũi Nylon £ …../0 Vicryl£ …/0

Diễn biến khác xảy ra trong phẫu thuật: ………………………………

………………………………………………………………………………

Tiêm mắt: Không £ Dưới KM £ CNC £ Thuốc …………………….

Thuốc tra mắt: …………………………… Băng ……………………….

Ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT BỀ MẶT NHÃN CẦU

- Họ, tên người bệnh: ............................................. Tuổi: ……………….. Nam £ Nữ £

- Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……… giờ, ngày ……/……/20......

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: ...............................................................................................

- Chỉ định phẫu thuật: MP£ MT£ ........................................................................................

- Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ......................................

- Bác sỹ gây mê: ...................................................................................................................

MÔ TẢ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê £ CNC, bề mặt £ Loại thuốc tê: ............................ ml

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Cố định mi: Vành mi £ Chỉ cơ trực £

+ Gọt tổ chức tổn thương: KM £ GM £

Kích thước: ……..mm Toàn bộ NC £

Độ sâu: 1/3 £ 1/2 £ 3/4 £ khác £

Đặc điểm: Tổ chức xơ £ Hoại tử £

+ Tách dính mi cầu: Trên £ Dưới £ Trong £ Ngoài £ Toàn bộ

+ Ghép màng ối: Kích thước: ………….. mm

Vị trí: GM: Một phần £ Toàn bộ £

CM: Trên £ Dưới £ Trong £ Ngoài £ Toàn bộ nhãn cầu £

Hình thức: 1 lớp £ 2 lớp £ 3 lớp £ Khác £

+ Ghép KM rìa: Tự thân £ Khác £

* Vị trí: Một phần £ Toàn bộ £ Kích thước: ………… mm

+ Kỹ thuật khâu: Mũi rời £ Liên tục £

Loại chỉ khâu: Nylon £ Prolene £ Tiêu £ Khác £

Cỡ chỉ: 10.0 £ 9.0 £ 8.0 £ Khác £

 PT phối hợp: Rửa mủ TP £ Cắt bè £

Lấy T3 £ Ngoài bao £ Phaco £ Đặt IOL £

Đặt khuôn £ Khâu cò mi £

Mô tả: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

Thuốc tiêm: ………………………… Thuốc tra: …………………….

Băng che: £ Băng ép: £

Ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT TÚI LỆ

- Họ, tên người bệnh: .............................................. Tuổi: ……………….. Nam £ Nữ £

- Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……… giờ, ngày ……/……/20......

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: ...............................................................................................

- Chỉ định phẫu thuật: MP£ MT£ ........................................................................................

- Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ......................................

- Bác sỹ gây mê: ...................................................................................................................

- Phẫu thuật: Lần thứ 1 £ Lần thứ 2 £ Lần thứ 3 £ Lần thứ 4 £

MÔ TẢ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ tê £ Loại thuốc tê: ..................................................... ml

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Rạch da cách góc trong ……mm; Đường rạch dài ………mm

+ Tách bộc lộ dây chằng mi trong £

CẮT TÚI LỆ £

+ Bộc lộ túi lệ £

+ Cắt túi lệ: Cắt toàn bộ túi lệ £ Còn sót một phần túi lệ £

+ Đốt cầm máu £

+ Đặt dẫn lưu ở vùng cắt túi lệ £

+ Biến chứng, diễn biến đặc biệt ………………………………………

NỐI THÔNG LỆ MŨI

+ Tạo vạt màng xương: - Vạt màng xương rộng đủ khâu £

- Vạt màng xương rách không đủ khâu £

+ Tạo cửa sổ xương sang mũi kích thước …..x…..mm

+ Khâu nối túi lệ và niêm mạc mũi: - Khâu thành sau £ Bằng chỉ ….-0

- Khâu thành trước £ Bằng chỉ ….-0

+ Đặt ống silicon: Không £ có £ Đặt qua hai lệ quản £

Đặt qua 1 lệ quản: £ Trên £ Dưới £

+ Đặt gạc cầm máu

+ Khâu phục hồi phần mềm, khâu dây chằng mi trong £ chỉ ………….

+ Khâu đa: - Có khâu £ chỉ ……………………….. - Không khâu

+ Diễn biến đặc biệt ……………………………………………………..

+ Tra ……………………….. Băng £

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH PHỐI HỢP CẮT BÈ

Họ, tên người bệnh: ................................................................... Tuổi: ……………….. Nam/Nữ

Chẩn đoán: Glôcôm góc đóng + Đục TTT £ Glôcôm góc mở + Đục TTT £

Đục TTT căng phồng tăng NA £ Đục lệch TTT tăng NA £

Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……… giờ, ngày ……/……/20 .......

Chỉ định phẫu thuật: ..............................................................................................................

Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ........................................

Bác sỹ gây mê hồi sức: ........................................................................................................

MÔ TẢ PHẪU THUẬT MP £ MT £

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê CNC£ ……. Tê bề mặt£ ………..Loại thuốc tê: .............. ml

Lược đồ phẫu thuật

- Cố định nhãn cầu: Vành mi £ Chỉ cơ trực £ Chỉ giác mạc £

- Tạo vạt KM: Kinh tuyến: ……. giờ Đáy cùng đồ £ Đáy vùng rìa £

- Tình trạng bao Tenon: Bình thường £ Dày £ Xơ £

- Ức chế tạo sơ: 5FU £ MMC £ Khác £ ……………………

Vị trí: Trên nắp CM£ Dưới nắp CM£ Cả hai vị trí£ Thời gian áp thuốc ….. phút

- Lạng bớt bao Tenon: Có £ Không £

- Tạo vạt CM, vị trí …….., kích thước ……x…..mm

- Mở vào TP: Giác mạc £ Vùng rìa £ Củng mạc £

Vị trí: kinh tuyến …………….. giờ Kích thước …………………..mm

- Nhuộm bao: Có £ không £

- Xé bao trước TTT £ Mở bao hình tem thư £

- Tách nhân £ Xoay nhân: khó khăn £ dễ dàng £

- Đẩy nhân ra ngoài £ Chất nhầy: Có £ Không £

- Tán nhân: năng lượng…%, lực hút….mmHg, tốc độ dòng chảy ……

- Hút chất TTT: IA £ Kim hai nòng £

- Đặt IOL: Mềm £ Cứng £ Đặt bằng pince £ Bằng súng £

Đặt trong túi bao £ Rãnh thể mi £ Cố định IOL củng mạc £

- Cắt mẩu bè: Vị trí vùng bè £ Trước bè £

- Cắt mống mắt: Có £ Không £ Ngoại vi £ Khu vực £

- Phục hồi vết mổ: Bơm phù Khâu vắt Khâu mũi rời số mũi: ……, loại chỉ ……./0

- Khâu nắp CM: số mũi ……, loại chỉ ……./0

- Tái tạo TP: Nước £ Hơi £

- Khâu KM: Nylon £…./0 Vicryl £ …../0 Khâu vắt £ Mũi rời £ ….. mũi

- Diễn biến khác xảy ra trong phẫu thuật: ……………………………

……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

- Thuốc tra mắt: ………………………………………………………..

- Tiêm mắt: Không £ Có £ Dưới KM £ CNC £

Thuốc ……………………………………………………..

Ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH

Họ, tên người bệnh: ................................................................... Tuổi: ……………….. Nam/Nữ

Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ……………/……/20 .......................

Chẩn đoán: Đục T3 già £ Đục T3 bệnh lí £ Lệch T3 £ Đục T3 bẩm sinh £ Không có T3 £

Chỉ định phẫu thuật: MP£ MT£ Phaco£ Ngoài bao£ Trong bao£ Treo củng mạc£

Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ........................................

Bác sỹ gây mê hồi sức: ........................................................................................................

MÔ TẢ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê tại mắt£ Loại thuốc tê: ............................ ml

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

1. Cố định nhãn cầu: Vành mi £ Chỉ cơ trực £

2. Tình trạng T3: Đục nhân £ Đục vỏ £ Đục dưới bao £ Đục chín £

Đục quá chín £ Đục căng phồng £ Lệch TTT£ DK trong Tphòng£

Độ cứng của nhân: Còn trong£ Độ I £ Độ II £

Độ III £ Độ IV £ Độ V £

3. Mở KM rìa: Không £ Có £ kinh tuyến: ………… giờ

4. Mở vào TP: Giác mạc £ Vùng rìa £ Củng mạc £

Vị trí: kinh tuyến ……. giờ Kích thước ………. mm

5. Nhuộm bao: Có £ không £

6. Xé bao trước T3 £ Mở bao hình tem thư £

7. Tách nhân£ Xoay nhân: khó khăn £ dễ dàng £

8. Đẩy nhân ra ngoài £ Chất nhầy: Có £ không £

9. Tán nhân: năng lượng….%, lực hút….mmHg, tốc độ dòng chảy..…

10. Hút chất T3: IA £ Kim hai nòng £

11. Đặt IOL: Mềm £ Cứng £ Đặt bằng pince £

Bằng súng £ Đặt trong túi bao £ Rãnh thể mi £

Cố định IOL củng mạc £

12. Rách bao sau: không £ Có £: Vị trí rách….. Kích thước…….

Cắt bao su: Không £ Có £ Cắt bằng kéo £ Máy cắt DK £

Cắt mống mắt ngoại vi: Không £ Có £ vị trí ……………………….

Phục hồi vết mổ: Bơm phù £ Khâu vắt £

Khâu mũi rời £ ………. mũi Loại chỉ ……./0

Diễn biến khác: …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Tiêm mắt: Không £ Có £ Dưới KM, CNC £ Loại thuốc: ………….

Tra mắt ……………………….. Băng …………………………………..

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

PHIẾU PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC

- Họ, tên người bệnh: ....................................................... Tuổi: ……………….. Nam£ Nữ £

- Ngày vào viện: ………/……/20 …….. Ngày, giờ phẫu thuật: ………giờ, ngày ……/……/20 ......

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: ...............................................................................................

- Chỉ định phẫu thuật: MP£ MT£ ........................................................................................

- Phẫu thuật viên chính ……………………………. Phẫu thuật viên phụ ......................................

- Bác sỹ gây mê: ...................................................................................................................

- Phẫu thuật: Lần thứ 1: £ Lần thứ 2: £ Lần thứ 3: £ Lần thứ 4: £

MÔ TẢ PHẪU THUẬT

- Phương pháp vô cảm: Mê £ Tê tại mắt£ Loại thuốc tê: ......................... ml

Lược đồ phẫu thuật

Cách thức phẫu thuật

+ Cố định mi: £ Vành mi £ Đặt chỉ cơ trực £

+ Vòng cố định củng mạc£ Kích thước vòng…..mm Chỉ: 4/0, 7/0, 8/0

Vị trí: Trên £ Dưới £ Trong £ Ngoài £

+ Mở KM rìa£ 1/4 chu vi £ 1/2 chu vi £ 3/4 chu vi £ toàn bộ CV £

+ Đốt cầm máu £

+ Vị trí mảnh ghép: Trung tâm£ Lệch tâm£ rìa£ Có vành củng mạc£

+ Loại ghép: Xuyên £ Lớp £ Lớp sâu £ Nội mô £

+ Đường kính khoan mảnh ghép …………………. mm

+ Đường kính khoan GM tổn thương: …….mm Loại khoan: ………..

+ Vào tiền phòng £ Bằng khoan £ Bằng dao £

+ Cắt GM tổn thương bằng kéo vannas £

+ Tổn thương kèm theo: Mống mắt £ T3 £ Khác £

+ Cách thức khâu: Mũi rời £ Liên tục £

+ Loại chỉ: Nylon £ Prolene £ Khác …………….. cỡ chỉ 10/0

Phẫu thuật phối hợp:

+ Tạo hình mống mắt £ Chỉ nylon £ Chỉ Prolene £

+ Cắt bè £ Cắt mống mắt chu biên £

+ Lấy T3: ICCE £ ECCE £ Phaco £

+ Vị trí đặt IOL: Trong bao £ Rãnh thể mi £ Treo IOL £

+ Cắt dịch kính £ Ghép KM rìa £ Ghép màng ối £ Khâu cò mi £

+ Mô tả: ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

+ Thuốc tiêm: ……………………………………………………………..

+ Thuốc tra: ……………………………………………………………….

+ Biến chứng trong mổ …………………………………………………..

- Thông tin giác mạc hiến:

+ Tên ngân hàng mắt: ……………………………….. Số lưu trữ giác mạc …………………………

+ Kích thước vành củng mạc ………………..mm

+ Giác mạc được bảo quản lúc ………. giờ …….. phút ......... Ngày: ……… tháng ….. năm ……

+ Lấy mảnh ghép giác mạc lúc ………. giờ …….. phút ......... Ngày: ……… tháng ….. năm ……

+ Thời gian từ lúc bảo quản đến lúc phẫu thuật: ……………………………….. giờ

+ Đánh giá chung chất lượng GM hiến:

Rất tốt £ Tốt £ Trung bình £ Xấu £

+ Số lượng tế bào nội mô:

Ngày ….. tháng ….. năm 20 …
Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Bán phần trước)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 /20 / …..

I. HÀNH CHÍNH Tuổi

1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………. 2. Sinh ngày:££££££££ ££

3. Giới 1. Nam £ 2. Nữ £ 4. Nghề nghiệp: ………………. ££

5. Dân tộc: …………………………………………. ££ 6. Ngoại kiều: …………………. ££

7. Địa chỉ: Số nhà …………….. Thôn, phố …………………….. Xã, phường ………………………

Huyện (Q, Tx) ……………………………………… ££ Tỉnh, thành phố ……………………….. ££

8. Nơi làm việc: ...…………………. 9. Đối tượng: 1. BHYT £ 2. Thu phí £ 3. Miễn £ 4. Khác £

10. BHYT giá trị đến ngày ….. tháng ….. năm 20 …. Số thẻ BHYT

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: .........................................................................

............................................................ Điện thoại số ……………………………………………….

II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

Khoa ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào Khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

Khoa ..........…. Giờ … phút …../….. ££

..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £ - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: £££

24. Tổng số lần phẫu thuật: ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương) ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm £ 5. Tử vong £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên ..................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên ..................

A- BỆNH ÁN

I. Lý do vào viện: .................................................................................................................

II. Bệnh sử:

- Thời gian xuất hiện bệnh ......................................................................................................

- Nguyên nhân (nếu có) ..........................................................................................................

- Các phương pháp đã điều trị và diễn biến bệnh ....................................................................

.............................................................................................................................................

III. Tiền sử:

- Bản thân:

+ Tại mắt: .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

+ Toàn thân: .........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Gia đình: + Bệnh mắt ...........................................................................................................

+ Bệnh toàn thân ..................................................................................................

IV. Khám bệnh

1. Khám mắt

MẮT PHẢI

MẮT TRÁI

1. Thị lực

- Không kính

- Có kính

…………………………………….

2. Nhãn áp

…….………………………mmHg.

3. Lác và vận nhãn

…………………………………….

4. Lệ đạo

Bơm lệ quản: Nước thoát tốt:£……….

Trào lệ quản đối diện: £ ………….......

Trào tại chỗ: £ .......……………………

Bơm lệ quản: Nước thoát tốt:£……….

Trào lệ quản đối diện: £ ………….......

Trào tại chỗ: £ .......……………………

5. Mi mắt

Bình thường: £ Phù £ Chắp £ Lẹo £

Sẹo da mi £ Sụp mi £

Khác: ……………………………..

- U mi £ Tính chất u ……………

Vị trí ……………. Kích thước ……

- Quặm: Có £ Không £

+ Mi trên

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

+ Mi dưới

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

- Hở mi: £ - Trễ mi £

- Khuyết mi: 1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £

- Tuyến bờ mi: Bình thường £

Viêm tắc nhẹ £ Vừa £ Nặng £

- Viêm bờ mi (chân lông mi) £

Bình thường: £ Phù £ Chắp £ Lẹo £

Sẹo da mi £ Sụp mi £

Khác: ……………………………..

- U mi £ Tính chất u ……………

Vị trí ……………. Kích thước ……

- Quặm: Có £ Không £

+ Mi trên

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

+ Mi dưới

1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £ Toàn bộ £

- Hở mi: £ - Trễ mi £

- Khuyết mi: 1/3 trong £ 1/3 giữa £ 1/3 ngoài £

- Tuyến bờ mi: Bình thường £

Viêm tắc nhẹ £ Vừa £ Nặng £

- Viêm bờ mi (chân lông mi) £

6. Tình trạng nhãn cầu

- Tổn thương khác: ……………………

…………………………………………..

- Tổn thương khác: ……………………

…………………………………………..

7. Kết mạc

- Bình thường £ Mộng £

- Cương tụ: Tỏa lan £ Rìa £

Ở KM nhãn cầu £ Ở rìa £ Toàn bộ £

- Phù nề £ Xuất huyết £ Sừng hóa £

- Nhú £ Hột £ Sẹo £

- Tiết tố mủ£ Tiết tố trong£ Giả mạc£

- Bắt màu fluo £

- U kết mạc: + Tính chất ……………….

+ Vị trí ……………………

+ Kích thước …………..

Cùng đồ: Bình thường£ Cạn£ Dính£

+ Chiều cao của cầu dính:

Dính ở cùng đồ, chưa vào sụn £

Dính ở cùng đồ, nhưng chưa hết chiều cao sụn £

Dính hết chiều cao sụn mi £

Dính cả bờ mi hoặc điểm lệ £

+ Độ rộng của cầu dính:

≤ 1/3 chiều dài mi £

1/3 – 2/3 chiều dài mi £

≥ 2/3 chiều dài mi £

Tổn thương khác: …………………….

- Bình thường £ Mộng £

- Cương tụ: Tỏa lan £ Rìa £

Ở KM nhãn cầu £ Ở rìa £ Toàn bộ £

- Phù nề £ Xuất huyết £ Sừng hóa £

- Nhú £ Hột £ Sẹo £

- Tiết tố mủ£ Tiết tố trong£ Giả mạc£

- Bắt màu fluo £

- U kết mạc: + Tính chất ……………….

+ Vị trí ……………………

+ Kích thước …………..

Cùng đồ: Bình thường£ Cạn£ Dính£

+ Chiều cao của cầu dính:

Dính ở cùng đồ, chưa vào sụn £

Dính ở cùng đồ, nhưng chưa hết chiều cao sụn £

Dính hết chiều cao sụn mi £

Dính cả bờ mi hoặc điểm lệ £

+ Độ rộng của cầu dính:

≤ 1/3 chiều dài mi £

1/3 – 2/3 chiều dài mi £

≥ 2/3 chiều dài mi £

Tổn thương khác: …………………….

8. Giác mạc

- Ghép giác mạc £

- Kích thước: Bình thường£ To£ Nhỏ£

- Hình dạng: Bình thường£ Nón£ Cầu£

- Biểu mô: + Bình thường £

+ Tổn thương dạng chấm £

+ Phù bọng biểu mô Nhẹ£ Vừa£ Nặng£

+ Mất biểu mô <1/3 d.tích £ 1/3-1/2d.tích £ >1.2d.tích £

Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

+ Bờ tổn thương nham nhở £ trơn nhẵn £ đào rãnh £

+ Thoái hóa dải băng £

+ Lắng đọng thuốc £

+ Tổn thương khác: ………………….

- Nhu mô + Bình thường £

+ Phù: Nhẹ £ Vừa £ Nặng £

+ Thẩm lậu: Nông £ Sâu £ Rất sâu £

Khu trú £ Lan tỏa £ Nhiều ổ vệ tinh £

+ Tiêu mỏng < 1/2 cl dày £ > 1/2 cl dày £

Ở rìa £ Lệch tâm £ Ở trung tâm £

+ Tổn thương khác: …………………..

- Nội mô & Descemet: Bình thường £

+ Nếp gấp Nhẹ £ Vừa £ Nặng £

Tủa sắc tố mặt sau GM £ Mủ mặt sau £

Xuất tiết mặt sau £ Guttata £

Rạn màng Descemet£ Cuộn Descemet£

Tổn thương khác …………………….

- Dọa thủng £ Kẹt mống mắt £

- Thủng giác mạc: Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

Seidel £ Đường kính thủng £ mm

Thủng bít £ Không bít £

- Cảm giác giác mạc: Mất £ Giảm £ Bình thường £

- Tân mạch:+ Nông, hướng tâm£ ly tâm£

+ Sâu £

Mức độ ≤ 1/3 chu vi £ 1/3-2/3 chu vi £ ≥ 2/3 chu vi £

- Vùng rìa giác mạc: + Suy tế bào nguồn£

+ Thoái hóa già £

+ Lắng đọng Canxi, san hô £

- Bất thường khác: ……………………..

- Ghép giác mạc £

- Kích thước: Bình thường£ To£ Nhỏ£

- Hình dạng: Bình thường£ Nón£ Cầu£

- Biểu mô: + Bình thường £

+ Tổn thương dạng chấm £

+ Phù bọng biểu mô Nhẹ£ Vừa£ Nặng£

+ Mất biểu mô <1/3 d.tích £ 1/3-1/2d.tích £ >1.2d.tích £

Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

+ Bờ tổn thương nham nhở £ trơn nhẵn £ đào rãnh £

+ Thoái hóa dải băng £

+ Lắng đọng thuốc £

+ Tổn thương khác: ………………….

- Nhu mô + Bình thường £

+ Phù: Nhẹ £ Vừa £ Nặng £

+ Thẩm lậu: Nông £ Sâu £ Rất sâu £

Khu trú £ Lan tỏa £ Nhiều ổ vệ tinh £

+ Tiêu mỏng < 1/2 cl dày £ > 1/2 cl dày £

Ở rìa £ Lệch tâm £ Ở trung tâm £

+ Tổn thương khác: …………………..

- Nội mô & Descemet: Bình thường £

+ Nếp gấp Nhẹ £ Vừa £ Nặng £

Tủa sắc tố mặt sau GM £ Mủ mặt sau £

Xuất tiết mặt sau £ Guttata £

Rạn màng Descemet £ Cuộn Descemet £

Tổn thương khác …………………….

- Dọa thủng £ Kẹt mống mắt £

- Thủng giác mạc: Trung tâm £ Lệch tâm £ Sát rìa £

Seidel £ Đường kính thủng £ mm

Thủng bít £ Không bít £

- Cảm giác giác mạc: Mất £ Giảm £ Bình thường £

- Tân mạch:+ Nông, hướng tâm£ ly tâm£

+ Sâu £

Mức độ ≤ 1/3 chu vi £ 1/3-2/3 chu vi £ ≥ 2/3 chu vi £

- Vùng rìa giác mạc: + Suy tế bào nguồn£

+ Thoái hóa già £

+ Lắng đọng Canxi, san hô £

- Bất thường khác: ……………………..

8. Củng mạc

- Bình thường £

- Viêm: + Nốt £ Lan tỏa £ Áp xe £

+ Nông £ Sâu £

- Viêm thượng củng mạc £

- Giãn lồi £ Tiêu mỏng £ Hoại tử £

- Chi tiết khác: …………………………

- Bình thường £

- Viêm: + Nốt £ Lan tỏa £ Áp xe £

+ Nông £ Sâu £

- Viêm thượng củng mạc £

- Giãn lồi £ Tiêu mỏng £ Hoại tử £

- Chi tiết khác: …………………………

9. Tiền phòng (góc TP)

- Bình thường£ Nông £ Mất TP £ Sâu £

- Mủ £ mm Tyndal (+) £

- Màng xuất tiết £

- Máu £ mm

- Tổn thương khác: …………………….

- Bình thường £ Nông £ Mất TP £ Sâu £

- Mủ £ mm Tyndal (+) £

- Màng xuất tiết £

- Máu £ mm

- Tổn thương khác: …………………….

10. Mống mắt

Nâu xốp £ Xơ teo £

Cương tụ £ Tân mạch £

Phòi £ Kẹt £

Khuyết £

Khác …………………….

- Đường kính £mm

Nâu xốp £ Xơ teo £

Cương tụ £ Tân mạch £

Phòi £ Kẹt £

Khuyết £

Khác …………………….

- Đường kính £mm

11. Đồng tử

- Tròn £ Méo £ Dính £ Vị trí dính: ……

- Phạn xạ: Tốt £ Kém £ Mất £

- Tổn thương khác: …………………..

- Tròn £ Méo £ Dính £ Vị trí dính: ……

- Phạn xạ: Tốt £ Kém £ Mất £

- Tổn thương khác: …………………..

12. Thủy tinh thể

- Bình thường £

- Hình thái dục: ……………………….

- Đục bao sau £

- Lệch: £

- IOL: Cân £ Lệch £

Trong Tp £ Trong HP £

- Tổn thương khác: ………………….

- Bình thường £

- Hình thái dục: ……………………….

- Đục bao sau £

- Lệch: £

- IOL: Cân £ Lệch £

Trong Tp £ Trong HP £

- Tổn thương khác: ………………….

13. Ánh đồng tử

- Hồng £ Xám £ Không soi được £

14. Dịch kính

Sạch £ Đục £ Xuất huyết £

- Tổn thương khác: ………………….

Sạch £ Đục £ Xuất huyết £

- Tổn thương khác: ………………….

15. Đáy mắt

- Đĩa thị: Không soi được £

Bình thường £ Lõm teo gai £ C/D …….

Phù gai £ Bạc màu gai thi £

- Võng mạc: …………………………….

- Hệ mạch máu: ……………………….

Tổn thương khác ……………………..

- Đĩa thị: Không soi được £

Bình thường £ Lõm teo gai £ C/D …….

Phù gai £ Bạc màu gai thi £

- Võng mạc: …………………………….

- Hệ mạch máu: ……………………….

Tổn thương khác ……………………..

2. Khám bệnh toàn thân:

- Chưa thấy biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

V. Xét nghiệm cần làm: ........................................................................................................

.............................................................................................................................................

VI. Tóm tắt bệnh án: ............................................................................................................

.............................................................................................................................................

VII. Chẩn đoán:

- Bệnh chính: .........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Bệnh kèm theo: ...................................................................................................................

- Chẩn đoán phân biệt (nếu có): .............................................................................................

.............................................................................................................................................

VIII. Tiên lượng: ..................................................................................................................

.............................................................................................................................................

IX. Hướng điều trị: ...............................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên ...................

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

……………………………………………………………….

………………………

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Chẩn đoán bệnh chính: + Lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Quá trình điều trị: + Nội khoa: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Phẫu thuật, thủ thuật: - Phẫu thuật £ - Thủ thuật £
Ngày, giờ	Phương pháp phẫu thuật, vô cảm		Bác sỹ phẫu thuật		Bác sỹ gây mê



3. Tình trạng người bệnh ra viện: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT:……… Có kính: MP …………. MT: ……… 4. Hướng điều trị tiếp: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên ……......………………. Người nhận hồ sơ Họ tên ……......……………….		Ngày … tháng … năm 20 … Bác sỹ điều trị Họ tên ……......……………….
Loại	Số tờ
- X - quang
- CT Scanner
- Siêu âm
- Xét nghiệm
- Khác
- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Lác, sụp mi)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

I. HÀNH CHÍNH Tuổi

1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………. 2. Sinh ngày:££££££££ ££

3. Giới 1. Nam £ 2. Nữ £ 4. Nghề nghiệp: ………………. ££

5. Dân tộc: …………………………………………. ££ 6. Ngoại kiều: …………………. ££

7. Địa chỉ: Số nhà …………….. Thôn, phố …………………….. Xã, phường ………………………

Huyện (Q, Tx) ……………………………………… ££ Tỉnh, thành phố ……………………….. ££

8. Nơi làm việc: ...…………………. 9. Đối tượng: 1. BHYT £ 2. Thu phí £ 3. Miễn £ 4. Khác £

10. BHYT giá trị đến ngày ….. tháng ….. năm 20 …. Số thẻ BHYT

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: .........................................................................

............................................................ Điện thoại số ……………………………………………….

II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

Khoa ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

Khoa ..........…. Giờ … phút …../….. ££

..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £ - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: £££

24. Tổng số lần phẫu thuật: ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương) ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm £ 5. Tử vong £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên ..................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên ..................

A- BỆNH ÁN

I. Lý do vào viện: Lác £ Sụp mi £ Khác £

II. Hỏi bệnh

1. Quá trình bệnh lý

- Nguyên nhân: Bẩm sinh £

Mắc phải £ Từ bao giờ …………………………………………………

- Triệu chứng chính: Lác trong £ Lác ngoài £ Lác chéo £

Sụp mi £ Rung giật nhãn cầu £ Khác £ ……………………………………………….

- Đã điều trị: Tập nhược thị £ Phương pháp ……………………………………………………….

Kết quả: Tốt £ Trung bình £ Kém £

Phẫu thuật £ Phương pháp ……………………………………………………….

Kết quả: Tốt £ Mổ non £ ………………… Mổ già £ …………………………….

2. Tiền sử bệnh

- Bản thân: Bình thường £ Bệnh lý £ ………………………………………….

- Gia đình: Không £ Có £ ………………………………………

III. Khám bệnh

1. Bệnh chuyên khoa:

- Thị lực vào viện: Không kính: MP: ……………….. MT …………………

Có kính: MP: ……………….. MT …………………

- Khúc xạ máy: Trước Atropine: MP: ……………….. MT …………………

Sau Atropine: MP: ……………….. MT …………………

- Soi bóng đồng tử:

Sau Atropine:

- Vận nhãn ngoại lai:

Gia tăng (+) (++) (+++) Hạn chế (-) (--) (---)

- Vận nhãn nội tại: MP Bình thường £ Bệnh lý £ …………………………….

MT Bình thường £ Bệnh lý £ …………………………….

- Điểm cận qui tụ: Bình thường 6-8cm Bệnh lý ............................................

- Rung giật nhãn cầu: Không £ Có £ ……………………………..

Kiểu, RGNC ………………………………………..

Góc hãm: Không £ Có £

- Thử nghiệm che mắt: Trả trong ra £ Trả ngoài vào £ Trả chéo £

- Hình thái và tính chất lác:

.............................................................................................................................................

- Độ lác: Hirschberg: Trước atropine ………………. Sau atropine

Lăng kính: Trước atropine ………………. Sau atropine

Nhìn gần: ………………….. Nhìn xa …………………….

Nhìn lên: ………………….. Nhìn xuống…………………

- Hội chứng: .........................................................................................................................

- Synoptophore: Khách quan ………………………….. Chủ quan ………………………………….

- Tình trạng thị giác hai mắt: Đồng thị £ Hợp thị £ Phù thị £ ……………………..

Biên độ hợp thị: …………………………..

- Tương ứng võng mạc: Bình thường £ Bất bình thường £

- Song thị: Không £ Có £ ……………………………….

- Tư thế bù trừ: Không Có £ ………………………..

Khám mắt

Mắt phải

Mắt trái

1. Mi mắt

- Sụp mi: mức độ

- Epicanthus

- Chức năng cơ nâng mi

- Marcus gunn

- Dấu hiệu bell

- Khác

Bình thường £ Bệnh lý £

Độ 1 £ Độ 2 £ Độ 3 £

Có £ Không £

Tốt £ Trung bình £ Kém £

Có £ Không £

………………………………..

Bình thường £ Bệnh lý £

Độ 1 £ Độ 2 £ Độ 3 £

Có £ Không £

Tốt £ Trung bình £ Kém £

Có £ Không £

………………………………..

2. Kết mạc

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

3. Phần trước nhãn cầu

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

4. Phần sau nhãn cầu và đáy mắt

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………

Định thị

Trung tâm £ Cạnh tâm £

Ngoại tâm £

Trung tâm £ Cạnh tâm £

Ngoại tâm £

2. Toàn thân:

- Chưa thấy biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

IV. Xét nghiệm cần làm: .......................................................................................................

.............................................................................................................................................

V. Tóm tắt bệnh án: .............................................................................................................

.............................................................................................................................................

VI. Chẩn đoán:

- Bệnh chính: .........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Bệnh kèm theo: ...................................................................................................................

- Phân biệt: ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

VII. Hướng điều trị

- Phương pháp chính: ...........................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Chế độ ăn uống...................................................................................................................

- Chế độ chăm sóc ................................................................................................................

VIII. Tiên lượng: ..................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên .......................

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

……………………………………………………………….

………………………

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Chẩn đoán bệnh chính: + Lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Quá trình điều trị: + Nội khoa: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Phẫu thuật: - Phẫu thuật £ - Thủ thuật £
Ngày, giờ	Phương pháp phẫu thuật, vô cảm		Bác sỹ phẫu thuật		Bác sỹ gây mê



3. Tình trạng người bệnh ra viện: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT……… Có kính: MP …………. MT: ……… 4. Hướng điều trị tiếp: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên ……………………. Người nhận hồ sơ Họ và tên …………………….		Ngày … tháng … năm 20 … Bác sỹ điều trị Họ và tên …………………….
Loại	Số tờ
- X - quang
- CT Scanner
- Siêu âm
- Xét nghiệm
- Khác
- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Trẻ em)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

I. HÀNH CHÍNH Tuổi

1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………. 2. Sinh ngày:££££££££ ££

3. Giới 1. Nam £ 2. Nữ £ 4. Nghề nghiệp: ………………. ££

5. Dân tộc: …………………………………………. ££ 6. Ngoại kiều: …………………. ££

7. Địa chỉ: Số nhà …………….. Thôn, phố …………………….. Xã, phường ………………………

Huyện (Q, Tx) ……………………………………… ££ Tỉnh, thành phố ……………………….. ££

8. Nơi làm việc: ...…………………. 9. Đối tượng: 1. BHYT £ 2. Thu phí £ 3. Miễn £ 4. Khác £

10. BHYT giá trị đến ngày ….. tháng ….. năm 20 …. Số thẻ BHYT

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: .........................................................................

............................................................ Điện thoại số ……………………………………………….

II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

Khoa ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

Khoa ..........…. Giờ … phút …../….. ££

..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £ - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: £££

24. Tổng số lần phẫu thuật: ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương) ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm £ 5. Tử vong £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên.................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên.................

A. BỆNH ÁN.

I. Lý do vào viện: .................................................................................................................

- Nguyên nhân: Bẩm sinh £

Mắc phải Từ bao giờ ................................................................................

- Triệu chứng chính: Nhìn mờ £ Đau nhức £ Đỏ mắt £ Chói mắt £

- Đã điều trị: Nội khoa £ Phẫu thuật £ .................................................................................

II. Tiền sử bệnh

- Bản thân: Bình thường £ Bệnh lý £ ………………………………………….

- Gia đình: Không £ có £ ………………………………………

- Tiền sử mang thai của mẹ: Bình thường £ Bệnh lý £ ...........................................................

- Tiền sử sinh đẻ: Đẻ thường £ Mổ đẻ £ Con thứ mấy £

- Phát triển trí tuệ: Bình thường £ Bệnh lý £ ....................................................................

- Phả hệ di truyền ..................................................................................................................

III. Khám bệnh

1. Bệnh chuyên khoa:

Thị lực vào viện: Không kính: MP:…. MT ……

Có kính: MP:…. MT ……

Nhãn áp vào viện

MP: ………

MT ………

Thị trường

MP: ..…….

MT ………

Vận nhãn ngoại lai: MP Bình thường £ Bệnh lý £ …………………………….

MT Bình thường £ Bệnh lý £ …………………………….

Vận nhãn nội tại: MP Bình thường £ Bệnh lý £ …………………………….

MT Bình thường £ Bệnh lý £ …………………………….

- Rung giật nhãn cầu: Không £ Có £ ……………………………..

Mắt phải

Mắt trái

1. Mi mắt

- Quặm

- Epicanthus

- Sụp mi

- U

- Khác

Có £ Không £

………………………………..

……………………………….

Có £ Không £

………………………………..

……………………………….

2. Lệ đạo

……………………………….

3. Kết mạc

- Cương tụ

- Xuất huyết

- Xuất tiết

- U

- Khác

Có £ Không £

………………………………….

Có £ Không £

………………………………….

4. Giác mạc

- Tình trạng trong suốt

- Phù nề, bọng biểu mô

- U (vị trí, kích thước)

- Tủa (số lượng, vị trí)

- Loét (kích thước, hình dạng,

vị trí, bờ …)

- Dị tật GM hình chóp, GM

nhỏ …)

- Đường kính GM

- Vùng rìa

- Khác

Trong £ Sẹo £ ……………..

Loạn dưỡng £ ………………

Thoái hóa £ …………………

………………………………..

Trong £ Sẹo £ ……………..

Loạn dưỡng £ ………………

Thoái hóa £ …………………

………………………………..

5. Củng mạc

- Dãn lồi

- Sẹo mổ

- Cương tụ (tỏa lan, khu trú…)

- Viêm

- Khác

Có £ Không £

………………………………….

Có £ Không £

………………………………….

6. Tiền phòng

- Độ sâu (P.P Smith)

- Tyndall

- Mủ

- Máu

- Góc tiền phòng

………………………….. mm

………………………………….

Có £ Không £

………………………………….

………………………….. mm

………………………………….

Có £ Không £

………………………………….

7. Móng mát, thể mi

- Màu sắc

- Tình trạng thái hóa

- Tân mạch

- Cảm giác thể mi

- U

- Dị dạng

………………………………….

Có £ Không £

………………………………….

Có £ Không £

8. Đồng tử

- Đường kính

- Viền sắc tố

- Phản xạ

- Dị dạng

Tròn £ Méo £

………………………………….

Bình thường £ Giảm £ Mất £

………………………………….

Tròn £ Méo £

………………………………….

Bình thường £ Giảm £ Mất £

………………………………….

9. Thể thủy tinh

Bình thường £

Đục thân £ Đục toàn bộ £

Đục bao £ Khác £

Lệch £ Sa £

Bình thường £

Đục thân £ Đục toàn bộ £

Đục bao £ Khác £

Lệch £ Sa £

10. Dịch kính

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………..

…………………………………..

Bình thường £

Bệnh lý £ ……………………..

…………………………………..

11. Đáy mắt

- Võng mạc

- Hoàng điểm

- Mạch máu

- Đĩa thị

- U

…………………………………..

12. Nhãn cầu

Mềm £ Căng £ To £

Nhỏ £ Teo £

Mềm £ Căng £ To £

Nhỏ £ Teo £

2. Toàn thân:

- Chưa thấy biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

IV. Các xét nghiệm cần làm: ................................................................................................

.............................................................................................................................................

V. Tóm tắt bệnh án: .............................................................................................................

.............................................................................................................................................

VI. Chẩn đoán:

- Bệnh chính: .........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Bệnh kèm theo: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Chẩn đoán phân biệt (nếu có): .............................................................................................

.............................................................................................................................................

VII. Tiên lượng: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

VIII. Hướng điều trị...............................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...........

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

……………………………………………………………….

………………………

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Chẩn đoán bệnh chính: + Lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Quá trình điều trị: + Nội khoa: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Phẫu thuật, thủ thuật: - Phẫu thuật £ - Thủ thuật £
Ngày, giờ	Phương pháp phẫu thuật, vô cảm		Bác sỹ phẫu thuật		Bác sỹ gây mê



3. Tình trạng người bệnh ra viện: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT……… Có kính: MP …………. MT: ……… 4. Hướng điều trị tiếp: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên ……………………. Người nhận hồ sơ Họ và tên …………………….		Ngày … tháng … năm 20 … Bác sỹ điều trị Họ và tên …………………….
Loại	Số tờ
- X - quang
- CT Scanner
- Siêu âm
- Xét nghiệm
- Khác
- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Chấn thương)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

I. HÀNH CHÍNH Tuổi

1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………. 2. Sinh ngày:££££££££ ££

3. Giới 1. Nam £ 2. Nữ £ 4. Nghề nghiệp: ………………. ££

5. Dân tộc: …………………………………………. ££ 6. Ngoại kiều: …………………. ££

7. Địa chỉ: Số nhà …………….. Thôn, phố …………………….. Xã, phường ………………………

Huyện (Q, Tx) ……………………………………… ££ Tỉnh, thành phố ……………………….. ££

8. Nơi làm việc: ...…………………. 9. Đối tượng: 1. BHYT £ 2. Thu phí £ 3. Miễn £ 4. Khác £

10. BHYT giá trị đến ngày ….. tháng ….. năm 20 …. Số thẻ BHYT

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: .........................................................................

............................................................ Điện thoại số ……………………………………………….

II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

Khoa ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

Khoa ..........…. Giờ … phút …../….. ££

..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £ - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: £££

24. Tổng số lần phẫu thuật: ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương) ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm £ 5. Tử vong £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên.................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên.................

A- BỆNH ÁN.

I. LÝ DO VÀO VIỆN: ............................................................... ngày thứ ……………. của bệnh

II. HỎI BỆNH

1. Quá trình bệnh lý (Nguyên nhân, thời gian chấn thương, các phương pháp đã điều trị, diễn biến sau điều trị)

.............................................................................................................................................

2. Tiền sử

- Bản thân: - Mắt: ..................................................................................................................

- Toàn thân:.........................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gia đình: ...............................................................................................................................

III. KHÁM BỆNH

1. Khám chuyên khoa:

Thị lực vào viện: Không kính: MP:…. MT ……

Có kính: MP:…. MT ……

Nhãn áp vào viện

MP: ………

MT ………

Thị trường

MP: ..…….

MT ………

Mắt phải

Mắt trái

1. Mi mắt - Bình thường£ Tụ máu, sưng nề£

- Sụp mi £ Độ ……………………

- Rách mi: Lớp £ Toàn bộ chiều dày £ Bờ mi £ Mất tổ chức £

Vị trí: ………………………………… Đã khâu £

- Lệ quản: Bình thường £ Đứt lệ quản £

1/3 ngoài £ 1/3 giữa £ 1/3 trong £ Đứt 2 lệ quản £

- Sẹo mi £ ……………………………………..

- Các tổn thương khác: ……………………….

1. Mi mắt - Bình thường£ Tụ máu, sưng nề£

- Sụp mi £ Độ ……………………

- Rách mi: Lớp £ Toàn bộ chiều dày £ Bờ mi £ Mất tổ chức £

Vị trí: ………………………………… Đã khâu £

- Lệ quản: Bình thường £ Đứt lệ quản £

1/3 ngoài £ 1/3 giữa £ 1/3 trong £ Đứt 2 lệ quản £

- Sẹo mi £ ……………………………………..

- Các tổn thương khác: ……………………….

2. Kết mạc Bình thường £ Cương tụ £

Xuất huyết £ …….. Rách KM £ ………………

Thiếu máu £ …………………………………….

Tổn thương khác ……………………………..

2. Kết mạc Bình thường £ Cương tụ £

Xuất huyết £ …….. Rách KM £ ………………

Thiếu máu £ …………………………………….

Tổn thương khác ……………………………..

Hình vẽ mô tả tổn thương khi vào viện

3. Giác mạc

- Trong £ Phù £ Sẹo £ ……… Dị vật £ …….

- Tủa mặt sau giác mạc: Tủa mới £ ……. Tủa cũ £ …………..

- Ngấm máu £ Abces £ Trợt £ Loét £

- Rách £ Kích thước ……… Vị trí …………….

Rách gọn £ Nham nhở £ Mất tổ chức £ Kẹt tổ chức nội nhãn £

Đã khâu £: Đúng giải phẫu £ Không đúng giải phẫu £

- Tổn thương khác …………………………….

3. Giác mạc

- Trong £ Phù £ Sẹo £ ……… Dị vật £ …….

- Tủa mặt sau giác mạc: Tủa mới £ ……. Tủa cũ £ …………..

- Ngấm máu £ Abces £ Trợt £ Loét £

- Rách £ Kích thước ……… Vị trí …………….

Rách gọn £ Nham nhở £ Mất tổ chức £ Kẹt tổ chức nội nhãn £

Đã khâu £: Đúng giải phẫu £ Không đúng giải phẫu £

- Tổn thương khác …………………………….

4. Củng mạc - Bình thường £ Giãn lồi £

- Rách £ Kích thước …………… vị trí ………..

Đã khâu £ Chưa khâu £ Kẹt tổ chức £

- Tổn thương khác ……………………………..

4. Củng mạc - Bình thường £ Giãn lồi £

- Rách £ Kích thước …………… vị trí ………..

Đã khâu £ Chưa khâu £ Kẹt tổ chức £

- Tổn thương khác ……………………………..

5. Tiền phòng Bình thường £ Sâu £…………

Nông£ Xẹp tiền phòng £ Chất thể thủy tinh £

Mủ £ ……… Xuất tiết £ ………. Tyndal £ …..

Xuất huyết £ mức độ ………………………….

Dị vật £ …………………………………………

Tổn thương khác: ……………………………..

5. Tiền phòng Bình thường £ Sâu £…………

Nông£ Xẹp tiền phòng £ Chất thể thủy tinh £

Mủ £ ……… Xuất tiết £ ………. Tyndal £ …..

Xuất huyết £ mức độ ………………………….

Dị vật £ …………………………………………

Tổn thương khác: ……………………………..

6. Mống mắt: Bình thường £ Thoái hóa £

Đứt chân mống mắt £ .... Mất mống mắt £ ….

Rát, thủng mống mắt £ …………………………

Đồng tử: Kích thước …..mm. PXĐT: Có £ Không £

Tròn £ Méo £ Dính £ vị trí ..……. Giãn liệt £

Áng đồng tử: ……..… Không quan sát được £

6. Mống mắt: Bình thường £ Thoái hóa £

Đứt chân mống mắt £ .... Mất mống mắt £ ….

Rát, thủng mống mắt £ …………………………

Đồng tử: Kích thước …..mm. PXĐT: Có £ Không £

Tròn £ Méo £ Dính £ vị trí ..……. Giãn liệt £

Áng đồng tử: ……..… Không quan sát được £

7. Thể thủy tinh: Trong£ Đục£ Vỡ£ Dị vật £

Sa, lệch £ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

Viêm mủ £ Đã đặt IOL £ …………………….

Tổn thương khác: ………………………………

7. Thể thủy tinh: Trong£ Đục£ Vỡ£ Dị vật £

Sa, lệch £ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

Viêm mủ £ Đã đặt IOL £ …………………….

Tổn thương khác: ………………………………

8. Dịch kính: - Trong £

- Đục £ ..…………… Viêm mủ £

Xuất huyết £ …..……………… Tổ chức hóa £

Bong dịch kính sau £ Dị vật £

Tổn thương khác:………………………………

8. Dịch kính: - Trong £

- Đục £ ..…………… Viêm mủ £

Xuất huyết £ …..……………… Tổ chức hóa £

Bong dịch kính sau £ Dị vật £

Tổn thương khác:………………………………

9. Võng mạc: - Bình thường £

- Bệnh lý £

Hệ mạch: …………… Đĩa thị …………………..

Phù £ …………….. Xuất huyết £ …………….

Bong võng mạc: £ ……………………………..

Rách võng mạc: Không £ Có £ Số lượng …..

- Vị trí vết rách ………… Hình thái …………….

Dị vật £ Kích thước …….. Vị trí ……………….

Tổn thương khác ………………………………..

9. Võng mạc: - Bình thường £

- Bệnh lý £

Hệ mạch: …………… Đĩa thị …………………..

Phù £ …………….. Xuất huyết £ …………….

Bong võng mạc: £ ……………………………..

Rách võng mạc: Không £ Có £ Số lượng …..

- Vị trí vết rách ………… Hình thái …………….

Dị vật £ Kích thước …….. Vị trí ……………….

Tổn thương khác ………………………………..

10. Hốc mắt: Bình thường £ Bệnh lý £ ……..

Dị vật: £ ……………. Vỡ xương £ …………...

Vận nhãn: Bình thường £ Bệnh lý £ …………

Nhãn cầu: Tèo £ Lồi £ Độ lồi …………………

10. Hốc mắt: Bình thường £ Bệnh lý £ ……..

Dị vật: £ ……………. Vỡ xương £ …………...

Vận nhãn: Bình thường £ Bệnh lý £ …………

Nhãn cầu: Tèo £ Lồi £ Độ lồi …………………

2. Toàn thân:

- Chưa có biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

IV. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM: ..........................................................................................

.............................................................................................................................................

V. TÓM TẮT: ........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

VI. CHẨN ĐOÁN:

Bệnh chính: ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bệnh kèm theo: .....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Phân biệt: .............................................................................................................................

VII. TIÊN LƯỢNG: ................................................................................................................

VIII. ĐIỀU TRỊ

Phương pháp .......................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
BÁC SỸ LÀM BỆNH ÁN
Họ và tên.................

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

……………………………………………………………….

………………………

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Chẩn đoán bệnh chính: + Lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Quá trình điều trị: + Nội khoa: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Phẫu thuật, thủ thuật: - Phẫu thuật £ - Thủ thuật £
Ngày, giờ	Phương pháp phẫu thuật, vô cảm		Bác sỹ phẫu thuật		Bác sỹ gây mê



3. Tình trạng người bệnh ra viện: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT……… Có kính: MP …………. MT: ……… 4. Hướng điều trị tiếp: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên ……………………. Người nhận hồ sơ Họ và tên …………………….		Ngày … tháng … năm 20 … Bác sỹ điều trị Họ và tên …………………….
Loại	Số tờ
- X - quang
- CT Scanner
- Siêu âm
- Xét nghiệm
- Khác
- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Đáy mắt)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

I. HÀNH CHÍNH Tuổi

1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………. 2. Sinh ngày:££££££££ ££

3. Giới 1. Nam £ 2. Nữ £ 4. Nghề nghiệp: ………………. ££

5. Dân tộc: …………………………………………. ££ 6. Ngoại kiều: …………………. ££

7. Địa chỉ: Số nhà …………….. Thôn, phố …………………….. Xã, phường ………………………

Huyện (Q, Tx) ……………………………………… ££ Tỉnh, thành phố ……………………….. ££

8. Nơi làm việc: ...…………………. 9. Đối tượng: 1. BHYT £ 2. Thu phí £ 3. Miễn £ 4. Khác £

10. BHYT giá trị đến ngày ….. tháng ….. năm 20 …. Số thẻ BHYT

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: .........................................................................

............................................................ Điện thoại số ……………………………………………….

II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

Khoa ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

Khoa ..........…. Giờ … phút …../….. ££

..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £ - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: £££

24. Tổng số lần phẫu thuật: ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương) ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm £ 5. Tử vong £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên.................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên.................

A- BỆNH ÁN.

I. LÝ DO VÀO VIỆN: ............................................................... ngày thứ ……………. của bệnh

II. HỎI BỆNH

1. Quá trình bệnh lý .............................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Tiền sử

Bản thân: ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gia đình: ...............................................................................................................................

III. KHÁM BỆNH

1. Khám chuyên khoa:

Thị lực vào viện: Không kính: MP:…. MT ……

Có kính: MP:…. MT ……

Nhãn áp vào viện

MP: ………

MT ………

Thị trường

MP: ..…….

MT ………

Mắt phải

Mắt trái

1. Mi mắt - Bình thường £ Phù nề £

Phản ứng thể mi £

Bệnh lý khác ……………………………………

…………………………………………………..

1. Mi mắt - Bình thường £ Phù nề £

Phản ứng thể mi £

Bệnh lý khác ……………………………………

…………………………………………………..

2. Kết mạc Bình thường £

Cương tụ nông £ Cương tụ sâu £

Xuất huyết £ …………… Sẹo KM £ …………

Bệnh lý khác ……………………………………..

2. Kết mạc Bình thường £

Cương tụ nông £ Cương tụ sâu £

Xuất huyết £ …………… Sẹo KM £ …………

Bệnh lý khác ……………………………………..

3. Giác mạc

- Trong £ Sẹo £ Phù £

- Tủa mặt sau giác mạc: Tủa mới £ Tủa mỡ cừu £

Tủa sắc tố £ Tủa cũ £ Vị trí tủa: ……………

Bệnh lý khác ……………………………………

3. Giác mạc

- Trong £ Sẹo £ Phù £

- Tủa mặt sau giác mạc: Tủa mới £ Tủa mỡ cừu £

Tủa sắc tố £ Tủa cũ £ Vị trí tủa: ……………

Bệnh lý khác ……………………………………

4. Củng mạc - Bình thường £ Sẹo CM £

- Bệnh lý khác …………………………………..

4. Củng mạc - Bình thường £ Sẹo CM £

- Bệnh lý khác …………………………………..

5. Tiền phòng

Sâu sạch £ Xẹp tiền phòng £

Xuất huyết £ Độ ……………………….

Mủ, xuất tiết £ Mức độ …………

Tyndall £ Độ ………………

Góc tiền phòng: Dính £ Sắc tố £ Tân mạch £

Tổn thương khác: ……………………………..

5. Tiền phòng

Sâu sạch £ Xẹp tiền phòng £

Xuất huyết £ Độ ……………………….

Mủ, xuất tiết £ Mức độ …………

Tyndall £ Độ ………………

Góc tiền phòng: Dính £ Sắc tố £ Tân mạch £

Tổn thương khác: ……………………………..

6. Mống mắt: Bình thường £ Thoái hóa £

Tân mạch mống mắt £ ……. Hạt Koeppi £ ….

Hạt Busaca........................................................

Đồng tử: Ánh đồng tử …..Kích thước …..mm.

Tròn £ Méo £ Dính £ vị trí ..…………………

PXĐT: Có £ Không £ Giãn liệt £

Bệnh lý khác: ……………………………………

6. Mống mắt: Bình thường £ Thoái hóa £

Tân mạch mống mắt £ ……. Hạt Koeppi £ ….

Hạt Busaca........................................................

Đồng tử: Ánh đồng tử …..Kích thước …..mm.

Tròn £ Méo £ Dính £ vị trí ..…………………

PXĐT: Có £ Không £ Giãn liệt £

Bệnh lý khác: ……………………………………

7. Thể thủy tinh: Trong£ Đục £ Đục vỡ T3 £

Sa, lệch £ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

Dính sắc tố mặt trước thủy tinh £ Viêm mủ £

Tổn thương khác: ………………………………

7. Thể thủy tinh: Trong£ Đục £ Đục vỡ T3 £

Sa, lệch £ Ra tiền phòng £ Vào buồng dịch kính £

Dính sắc tố mặt trước thủy tinh £ Viêm mủ £

Tổn thương khác: ………………………………

8. Dịch kính: Sạch £ Tyndall £ Độ..............

Viêm mủ £ …..…………………………………

Xuất huyết £ Tổ chức hóa £ Bong dịch kính sau £

Tổn thương khác:………………………………

8. Dịch kính: Sạch £ Tyndall £ Độ..............

Viêm mủ £ …..…………………………………

Xuất huyết £ Tổ chức hóa £ Bong dịch kính sau £

Tổn thương khác:………………………………

9. Võng mạc: - Bình thường £

Bệnh lý £: ……………………………………….

…………………………………………………….

Hệ mạch: Bình thường £

Tắc ĐM: trung tâm £ nhánh £ mi VM £

Tắc TM: trung tâm £ nhánh £

phù £ thiếu máu £ hỗn hợp £

Viêm mao mạch £ Tân mạch võng mạc £

Tân mạch hắc mạc: dưới HĐ £ ngoài HĐ £

Đĩa thị: Bình thường£ Phù£ Teo£ Bạc màu£

Tân mạch gai £ < 1/4 gai £ 1/4-1/2 gai £ > 1/2 gai £

Hoàng điểm: Bình thường £ Mất ánh HĐ £

Phù: Khu trú £ Tỏa lan £

Lỗ: Độ ……………… Lỗ lớp £ giả lỗ £

Sẹo HĐ có £ không £

Thoái hóa VM: chu biên £ trung tâm £

Hình thái thoái hóa: …………………………..

Xuất huyết: VM nông £ VM sâu £ Hắc mạc £

Xuất tiết: Cứng £ Dạng bông £

Bong thanh dịch £ Bong BMST £

Ô viêm hắc mạc: Hoạt tính £ Sẹo £ Số lượng …………………………………………………….

Vị trí ………………………………………………

Bong võng mạc £ Mức độ: ……………………

Rách võng mạc £ Số lượng ………………….

Vị trí vết rách ……………………………………

Hình thái …………………………………………

Tổn thương phối hợp ………………………….

Bệnh lý khác …………………………………….

9. Võng mạc: - Bình thường £

Bệnh lý £: ……………………………………….

…………………………………………………….

Hệ mạch: Bình thường £

Tắc ĐM: trung tâm £ nhánh £ mi VM £

Tắc TM: trung tâm £ nhánh £

phù £ thiếu máu £ hỗn hợp £

Viêm mao mạch £ Tân mạch võng mạc £

Tân mạch hắc mạc: dưới HĐ £ ngoài HĐ £

Đĩa thị: Bình thường£ Phù£ Teo£ Bạc màu£

Tân mạch gai £ < 1/4 gai £ 1/4-1/2 gai £ > 1/2 gai £

Hoàng điểm: Bình thường £ Mất ánh HĐ £

Phù: Khu trú £ Tỏa lan £

Lỗ: Độ ……………… Lỗ lớp £ giả lỗ £

Sẹo HĐ có £ không £

Thoái hóa VM: chu biên £ trung tâm £

Hình thái thoái hóa: …………………………..

Xuất huyết: VM nông £ VM sâu £ Hắc mạc £

Xuất tiết: Cứng £ Dạng bông £

Bong thanh dịch £ Bong BMST £

Ô viêm hắc mạc: Hoạt tính £ Sẹo £ Số lượng …………………………………………………….

Vị trí ………………………………………………

Bong võng mạc £ Mức độ: ……………………

Rách võng mạc £ Số lượng ………………….

Vị trí vết rách ……………………………………

Hình thái …………………………………………

Tổn thương phối hợp ………………………….

Bệnh lý khác …………………………………….

10. Hốc mắt: Bình thường £ Bệnh lý £

Mô tả: …………………………………………….

Vận nhãn: Bình thường £ Bệnh lý £

Mô tả: …………………………………………….

10. Hốc mắt: Bình thường £ Bệnh lý £

Mô tả: …………………………………………….

Vận nhãn: Bình thường £ Bệnh lý £

Mô tả: …………………………………………….

2. Toàn thân:

- Chưa có biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

IV. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM: ..........................................................................................

.............................................................................................................................................

V. TÓM TẮT: ........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

VI. CHẨN ĐOÁN:

Bệnh chính: ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bệnh kèm theo: .....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Phân biệt: .............................................................................................................................

VII. TIÊN LƯỢNG: ................................................................................................................

VIII. ĐIỀU TRỊ

Phương pháp .......................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
BÁC SỸ LÀM BỆNH ÁN
Họ và tên...............

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

……………………………………………………………….

………………………

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Chẩn đoán bệnh chính: + Lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Quá trình điều trị: + Nội khoa: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Phẫu thuật, thủ thuật: - Phẫu thuật £ - Thủ thuật £
Ngày, giờ	Phương pháp phẫu thuật, vô cảm		Bác sỹ phẫu thuật		Bác sỹ gây mê



3. Tình trạng người bệnh ra viện: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT……… Có kính: MP …………. MT: ……… 4. Hướng điều trị tiếp: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên ……………………. Người nhận hồ sơ Họ và tên …………………….		Ngày … tháng … năm 20 … Bác sỹ điều trị Họ và tên …………………….
Loại	Số tờ
- X - quang
- CT Scanner
- Siêu âm
- Xét nghiệm
- Khác
- Toàn bộ hồ sơ

SỞ Y TẾ: …………………..

BỆNH VIỆN: ………………..

Khoa: ………. Giường ……..

BỆNH ÁN MẮT

(Glôcôm)

Số lưu trữ: ……………..

Mã YT …../210 / 20 / …..

I. HÀNH CHÍNH Tuổi

1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………. 2. Sinh ngày:££££££££ ££

3. Giới 1. Nam £ 2. Nữ £ 4. Nghề nghiệp: ………………. ££

5. Dân tộc: …………………………………………. ££ 6. Ngoại kiều: …………………. ££

7. Địa chỉ: Số nhà …………….. Thôn, phố …………………….. Xã, phường ………………………

Huyện (Q, Tx) ……………………………………… ££ Tỉnh, thành phố ……………………….. ££

8. Nơi làm việc: ...…………………. 9. Đối tượng: 1. BHYT £ 2. Thu phí £ 3. Miễn £ 4. Khác £

10. BHYT giá trị đến ngày ….. tháng ….. năm 20 …. Số thẻ BHYT

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: .........................................................................

............................................................ Điện thoại số ……………………………………………….

II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

12. Vào viện: ….. giờ ….. ph ngày …/…/…….

13. Trực tiếp vào: 1. Cấp cứu £ 2. KKB £ 3. Khoa điều trị £

14. Nơi giới thiệu 1. Cơ quan y tế £ 2. Tự đến £ 3. Khác £

- Vào viện do bệnh này lần thứ £

Khoa ng/th/năm Số ngày ĐT

15. Vào khoa ......…. Giờ … phút …../….. ££

16. Chuyển .........…. Giờ … phút …../….. ££

Khoa ..........…. Giờ … phút …../….. ££

..........…. Giờ … phút …../….. ££

17. Chuyển viện: 1. Tuyến trên £ 2. Tuyến dưới £ 3. CK £

- Chuyển đến ………………………………….

…………………………………………………..

18. Ra viện ….. giờ …….. ngày ……/…../…..

1. Ra viện£ 2. Xin về£ 3. Bỏ về£ 4. Đưa về£

19. Tổng số ngày điều trị ……………… £££

III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ

20. Nơi chuyển đến: ……………………….

………………………………………………… ££££

21. KKB. Cấp cứu: …………………………..

………………………………………………… ££££

22. Khi vào khoa điều trị: ……………………

………………………………………………… ££££

- Tai biến: £ - Biến chứng £

1. Do phẫu thuật £ 2. Do gây mê £ 3. Do nhiễm khuẫn £ 4. Khác £

23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: £££

24. Tổng số lần phẫu thuật: ££

25. Ra viện:

+ Bệnh chính: (tổn thương) ££££

…………………………………….. ££££

(Nguyên nhân) …………………….

…………………………………….. ££££

+ Bệnh kèm theo: ……………….

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán trước phẫu thuật: ………..

…………………………………….. ££££

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật: …………..

…………………………………….. ££££

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN

26. Kết quả điều trị

1. Khỏi £ 4. Nặng hơn £

2. Đỡ, giảm £ 5. Tử vong £

3. Không thay đổi £

27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

1. Lành tính £ 2. Nghi ngờ £ 3. Ác tính £

28. Tình hình tử vong: … giờ … phút ngày … tháng … năm…

1. Do bệnh £ 2. Do tai biến điều trị £ 3. Khác £

1. Trong 24 giờ vào viện £ 2. Trong 48 giờ vào viện £ 3. Trong 72 giờ vào viện £

29. Nguyên nhân chính tử vong: ……………………………….

…………………………………………………………… ££££

30. Khám nghiệm tử thi: £ 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ….

…………...………………………………………………… ££££

Giám đốc bệnh viện
Họ và tên.................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ………..
Trưởng khoa
Họ và tên.................

A. BỆNH ÁN

I. Lý do đi khám: MP £ MT £ 2 Mắt £

1. Nhức mắt

£ dữ dội £ vừa £ nhẹ £ không

2. Nhìn: £ mờ đột ngột £ mờ từng lúc £ sương mù £ không mờ

£ mờ tăng dần £ nhìn thu hẹp £ quầng tán sắc

3. Sợ ánh sáng, chảy nước mắt: £ có £ không

4. Đỏ mắt: £ có £ không

5. Toàn thân: £ đau đầu £ nôn £ buồn nôn £ không

6. Các triệu chứng khác: …….................................................................................................

II. Quá trình bệnh lý

1. Thời gian xuất hiện bệnh: ...................................................................................................

2. Cơ sở y tế đã khám và điều trị: £ Huyện £ Tỉnh £ Trung ương £ Khác

3. Phương pháp điều trị: £ Phẫu thuật £ Thuốc £ Laser

4. Phẫu thuật, thủ thuật đã thực hiện:

	Mắt phải				Mắt trái
	Lần 1	Lần 2	Lần 3	Lần 4	Lần 1	Lần 2	Lần 3	Lần 4
Loại phẫu thuật Thủ thuật
Loại phẫu thuật Thủ thuật	1. Cắt bè CGM 2. Cắt bè+CCH 3. Cắt CMS 4. Cắt CMS+CCH 5. Cắt MM ngoại vi 6. Van dẫn lưu 7. Quang đông TM 8. Lạnh đông TM 9. Sửa sẹo bọng 10. Kẹt củng mạc 11. Laser MM ngoại vi 12. Laser tạo hình MM 13. Laser tạo hình bè 14. Khác (CB+TTT; CB+CDK-BVM …)
Thời điểm p. Thuật
Nơi phẫu thuật
Nơi phẫu thuật	1. Bệnh viện huyện 2. Bệnh viện tỉnh 3. Bệnh viện trung ương 4. Nơi khác

5. Thuốc hạ nhãn áp đã dùng: £ uống £ tra mắt £ tiêm

£ 1 thuốc £ 2 thuốc £ 3 thuốc £ 4 thuốc

STT	Tên thuốc	Đường dùng	Liều dùng	Thời gian đã dùng	Ghi chú (Lý do thay cắt thuốc)

6. Các thuốc khác: ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

7. Tiến trình điều trị: ...............................................................................................................

.............................................................................................................................................

III. Tiền sử các bệnh mắt khác £ Có £ Không

£ Cận thị £ Viễn thị £ Chấn thương £ Viêm màng bồ đào

£ Viêm phần trước nhãn cầu £ Tắc TMTTVM £ Đã PT mắt: …………………

£ Bệnh khác: .......................................................................................................................

£ Tiền sử dùng corticosteroid kéo dài. Tên thuốc: .................................................................

- Thời gian sử dụng: ..............................................................................................................

- Đường dùng: £ Tra mắt £ Tiêm mắt £ Toàn thân

- Theo chỉ định của bác sỹ £ £ Bệnh nhân tự dùng thuốc

IV. Tiền sử bệnh toàn thân £ Có £ Không

£ Tim mạch £ Huyết áp (cao, thấp) £ Đái đường

£ Thông động mạch cảnh – xoang hang £ Bệnh khác: ..................................

V. Tiền sử bệnh glôcôm trong gia đình £ Có £ Không

£ ông, bà £ bố, mẹ

£ anh, chị, em £ cô, dì, chú, bác

VI. Khám bệnh

1. Khám mắt

Mắt phải

Mắt trái

1. Thị thực vào viện

Không kính

Có kính

………………………………………

…………………………………

2. Nhãn áp

(Maclakov, Goldmann

……………………………. MmHg

……………………………MmHg

3. Mi mắt:

- Sưng nề

- Khác

£ có £ không

……………………………………

£ có £ không

…………………………………….

4. Kết mạc

- Cương tụ

- Sẹo mổ cũ

- Bọng dò

£ có £ không

£ Không £ Có vị trí ……………

£tốt £dẹt £xơ £mỏng £quá phát

£ có £ không

£ Không £ Có vị trí ……………

£tốt £dẹt £xơ £mỏng £quá phát

5. Giác mạc

- Tình trạng trong suốt

- Phù nề, bọng biểu mô

- Độ dày giác mạc

- Tủa (số lượng, vị trí)

£ trong £ sẹo £ loạn dưỡng

£ Không £ Có, mức độ ………

………………………………………

£ trong £ sẹo £ loạn dưỡng

£ Không £ Có, mức độ ………

……………………………………

6. Củng mạc

- Dãn lồi

- Sẹo mổ

£ Có £ Không

£ Không £ Có vị trí ……………

£ Có £ Không

£ Không £ Có vị trí ……………

7. Tiền phòng

- Độ sâu (P.P Smith)

- P.p Herick

………………………………..Mm

< 1/4. 1/4.1/2 ≥ GM

……………………………..Mm

< 1/4. 1/4.1/2 ≥ GM

8. Góc tiền phòng

Dấu hiệu khác:

……………………………………….

…………………………………

9. Mống mắt

- Màu sắc

- Tình trạng thoái hóa

- Tân mạch

………………………………………

£ Không £ Có, mức độ ………….

£ Có £ Không

……………………………………

£ Không £ Có, mức độ …………

£ Có £ Không

10. Đồng tử

- Đường kính

- Viền sắc tố

- Phản xạ

£ tròn £ méo

……………………………………….

………………………………………

£ Bình thường £ giảm £ mất

£ tròn £ méo

……………………………………

£ Bình thường £ giảm £ mất

11. Thể thủy tinh

£ trong £ đục khác: ………

£ nhân £ vỏ £ dưới bao £ toàn bộ

£ trong £ đục khác: ………

£nhân £vỏ £ dưới bao £ toàn bộ

12. Dịch kính

……………………………………

………………………………….

……………………………………

13. Đáy mắt

- Võng mạc

- Hoàng điểm

- Tân mạch

- Xuất huyết

Soi rõ £ Không soi rõ £

…………………………………….

£ Có £ Không

Soi rõ £ Không soi rõ £

…………………………………….

£ Có £ Không

14. Đĩa thị giác

- Viền thần kinh

- Mầu sắc

- C/D

- Mạch máu

- Xuất huyết

- Teo cạnh gai

£ bình thường £ bất thường

(£dưới £trên £ mũi £ thái dương)

……………………………………

£ bình thường £ chuyển hướng

£ gập góc

£ Có £ Không

£ bình thường £ bất thường

(£dưới £trên £mũi £ thái dương)

……………………………………

£ bình thường £ chuyển hướng

£ gập góc

£ Có £ Không

15. Vận nhãn, lác

…………………………………..

……………………………………

16. Nhãn cầu

£bình thường £ dãn lồi £ to £ nhỏ

£bình thường £dãn lồi £to £ nhỏ

17. Hốc mắt

……………………………………

2. Khám bệnh toàn thân:

- Chưa thấy biểu hiện bệnh lý £

- Bệnh lý £ …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Mạch: ……….. lần/phút

Nhiệt độ: …………..⁰C

Huyết áp: ………..mmHg

Nhịp thở ……… lần/phút

Cân nặng: ………….. Kg

VII. Xét nghiệm cần làm: ......................................................................................................

.............................................................................................................................................

VIII. Tóm tắt bệnh án: ..........................................................................................................

.............................................................................................................................................

IX. Chẩn đoán:

1. Bệnh chính:

- Mắt phải .............................................................................................................................

- Mắt trái ...............................................................................................................................

2. Bệnh kèm theo:

MP .......................................................................................................................................

MT .......................................................................................................................................

3. Bệnh toàn thân: ................................................................................................................

X. Chỉ định điều trị ..............................................................................................................

.............................................................................................................................................

XI. Tiên lượng: ....................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20 ….
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...............

NGÀY GIỜ

DIỄN BIẾN BỆNH

Y LỆNH

………………….

……………………………………………………………….

………………………

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Chẩn đoán bệnh chính: + Lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Nguyên nhân: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Quá trình điều trị: + Nội khoa: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. + Phẫu thuật, thủ thuật: - Phẫu thuật £ - Thủ thuật £
Ngày, giờ	Phương pháp phẫu thuật, vô cảm		Bác sỹ phẫu thuật		Bác sỹ gây mê



3. Tình trạng người bệnh ra viện: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Thị lực ra viện: Không kính: MP …………. MT: ………Nhãn áp ra viện: MP: ………… MT……… Có kính: MP …………. MT: ……… 4. Hướng điều trị tiếp: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên ……………………. Người nhận hồ sơ Họ và tên …………………….		Ngày … tháng … năm 20 … Bác sỹ điều trị Họ và tên …………………….
Loại	Số tờ
- X - quang
- CT Scanner
- Siêu âm
- Xét nghiệm
- Khác
- Toàn bộ hồ sơ

Văn bản này chưa cập nhật nội dung Tiếng Anh

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Quyết định 3443/QĐ-BYT ngày 22/09/2011 bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án và biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Tải Văn bản tiếng Việt

Tải Văn bản gốc

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

3443/QĐ-BYT, Quyết định 3443/QĐ-BYT, 4069/2001/QĐ-BYT, Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT

26.311

Góp Ý Cho THƯ VIỆN PHÁP LUẬT
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:

Góp Ý Cho Văn bản Pháp Luật
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung: