BỘ TÀI CHÍNH ******	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ********
Số: 18/2004/QĐ-BTC	Hà Nội, ngày 16 tháng 02 năm 2004

 

QUYẾT ĐỊNH

CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH SỐ 18/2004/QĐ-BTC NGÀY 16 THÁNG 02 NĂM 2004 VỀ VIỆC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG CHẾ ĐỘ KẾ TOÁN BẢO HIỂM XÃ HỘI

BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH

Căn cứ Luật kế toán 03/2003/QH11 ngày 17/6/2003;
Căn cứ Nghị định 86/2002/NĐ-CP ngày 05/11/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ, cơ quan ngang Bộ;
Căn cứ Nghị định 77/2003/NĐ-CP ngày 01/07/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;
Căn cứ Nghị định 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Quy chế tài chính đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành kèm theo quyết định 02/2003/QĐ-TTg ngày 02/01/2003 của Thủ tướng Chính phủ;
Căn cứ Chế độ kế toán Hành chính sự nghiệp ban hành theo Quyết định 999-TC/QĐ/CĐKT ngày 02/11/1996; Chế độ kế toán Bảo hiểm xã hội ban hành theo Quyết định 1124-TC/QĐ/CĐKT ngày 12/12/1996 và sửa đổi bổ sung theo Quyết định 140/1999/QĐ-BTC ngày 15/11/1999, Quyết định 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/01/2003 của Bộ trưởng Bộ Tài chính;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Chế độ kế toán và kiểm toán và Chánh Văn phòng Bộ Tài chính,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1- Ban hành kèm theo Quyết định này nội dung sửa đổi, bổ sung Chế độ kế toán Bảo hiểm xã hội áp dụng cho tất cả các đơn vị thuộc hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam, như sau:

I- CHỨNG TỪ KẾ TOÁN

1- Bổ sung thêm các chứng từ:

(1) Bảng quyết toán kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu                    (Mẫu số C55- BH)

(2) Danh sách đối tượng tham gia BHYT được chăm sóc

sức khoẻ ban đầu                                                                               (Mẫu số C57- BH)

(3) Giấy thanh toán hoa hồng thu BHYT tự nguyện                              (Mẫu số C58- BH)

2- Sửa tên các chứng từ:

(1) Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

thành Hợp đồng. . . . . . . . . . .                                                               Mẫu số C49- BH)

(Mẫu dùng chung cho các trường hợp Bảo hiểm xã hội

ký hợp đồng với các đơn vị có quan hệ hợp đồng với

cơ quan Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm).

(2) Biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

thành Biên bản thanh lý hợp đồng. . . . . . .                                             Mẫu số C50- BH)

3- Sửa nội dung, kết cấu chứng từ:

(1) Giấy đề nghị tạm ứng                                                                       (Mẫu số C23- BH)

(2) Giấy xác nhận thời gian tham gia Bảo hiểm y tế                                 (Mẫu số C52- BH)

(3) Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT                 (Mẫu số C53- BH)

(4) Bảng quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT                              (Mẫu số C54- BH)

(5) Danh sách tham gia BHYT                                                              (Mẫu số C56- BH)

4- Bỏ các mẫu chứng từ:

(1) Bảng kê quỹ BHYT để lại cho y tế cơ sở (Nhà trường)                    (Mẫu số C55- BH)

(2) Hợp đồng mua BHYT                                                                     (Mẫu số C57- BH)

(Mẫu và phương pháp lập chứng từ kế toán xem Phụ lục số 01)

II- SỔ KẾ TOÁN

1- Bổ sung thêm các mẫu sổ:

(1) Sổ chi tiết thu BHYT tự nguyện                                                       (Mẫu số S54- BH)

(2) Sổ chi tiết chi quỹ khám chữa bệnh người nghèo                              (Mẫu số S68- BH)

2- Sửa đổi nội dung, kết cấu các mẫu sổ:

(1) Sổ chi tiết chi quỹ khám chữa bệnh bắt buộc                                    (Mẫu số S66- BH)

(2) Sổ chi tiết chi quỹ khám chữa bệnh tự nguyện                                  (Mẫu số S67- BH)

(Mẫu và phương pháp ghi chép sổ kế toán xem Phụ lục số 02)

III- SỬA ĐỔI NỘI DUNG, KẾT CẤU CÁC BÁO CÁO TÀI CHÍNH:

(1) Tổng hợp tình hình kinh phí và quyết toán kinh phí

quản lý bộ máy                                                                                   (Mẫu số B 02- BH)

(2) Tổng hợp tình hình tiếp nhận kinh phí và

chi bảo hiểm xã hội                                                                             (Mẫu số B 06- BH)

(3) Tổng hợp tình hình kinh phí và quyết toán kinh phí

chi bảo hiểm xã hội các đơn vị cấp I, II                                               (Mẫu số B 07- BH)

(Mẫu và phương pháp lập báo cáo tài chính xem Phụ lục số 03)

Điều 2: Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng công báo và áp dụng từ năm ngân sách 2004.

Điều 3: Chủ tịch Hội đồng quản lý, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam chịu trách nhiệm hướng dẫn việc chuyển sổ kế toán và tổ chức triển khai thực hiện nội dung sửa đổi, bổ sung Chế độ kế toán Bảo hiểm xã hội quy định tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 4: Vụ trưởng vụ Chế độ kế toán và kiểm toán, Vụ trưởng Vụ Hành chính sự nghiệp, Chánh Văn phòng Bộ chịu trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra và thi hành Quyết định này.

 

Trần Văn Tá  (Đã ký)

 

PHỤ LỤC SỐ 1

 

Đơn vị: . . . . . Đơn vị: . . .. . .

Mẫu số: C23 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 1124 TC/QĐ-CĐKT ngày 12/12/1996 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004của Bộ Tài chính)

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG

Ngày..... tháng....... năm......

Số: .......

Kính gửi: ...............................................................................................

Tên tôi là: ..............................................................................................

Địa chỉ: ..................................................................................................

Đề nghị cho tạm ứng số tiền..................... (Viết bằng chữ)....................

................................................................................................................

Lý do tạm ứng.........................................................................................

Thời hạn thanh toán: ..............................................................................

 

Người đề nghị tạm ứng

(Ký, họ tên)

 

Bảo hiểm xã hội duyệt:

 Số tiền:.............................................................................................

 Bằng chữ:.........................................................................................

 

Phụ trách bộ phận (Ký, họ tên)			Kế toán trưởng (Ký, họ tên)	Ngày... tháng... năm..... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên)
	BHXH Việt Nam BHXH tỉnh: . . . . . . . BHXH huyện: . . . . .	Mẫu số: C 49 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày16/02/2004 của Bộ Tài Chính)

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

HỢP ĐỒNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Số:...................../HĐ-BHXH

 

- Căn cứ Pháp lệnh Hợp đồng kinh tế số............ ngày..... tháng..... năm.....

- Căn cứ Nghị định . . . . . . . . . . . . . . . . . . của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

- Căn cứ .............................................................................................................

- Căn cứ .............................................................................................................

- Căn cứ. ............................................................................................................

Hôm nay, ngày.......tháng...... năm....... tại.........................................................

Chúng tôi gồm có:

Bên A: Bảo hiểm xã hội ....................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................

Điện thoại:....................................... Fax............................................................

Tài khoản số: ................................ Tại:..............................................................

Đại diện: Ông (Bà)....................................... Chức vụ: ......................................

Giấy uỷ quyền số...................... ngày......... tháng.......... năm........ ...................

Bên B: ........................ ......................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................

Điện thoại:............................................. Fax......................................................

Tài khoản số: ................................ Tại:..............................................................

Đại diện: Ông (Bà)....................................... Chức vụ: ......................................

Giấy uỷ quyền số...................... ngày.......... tháng........... năm.........

Hai bên đã cùng nhau bàn bạc, thỏa thuận và tiến hành ký kết hợp đồng ................................................ theo các điều khoản cụ thể như sau:

Điều I: Trách nhiệm của bên A

1.

2.

3.

. . . .

Điều II: Trách nhiệm của bên B

1.

2.

3.

. . . .

Điều III: Phương thức thanh toán

1.

2.

3.

. . . .

Điều IV: Cam kết chung

Hai bên cam kết thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về chế độ BHXH (BHYT) và các điều khoản đã ký trong hợp đồng, cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau trong thực hiện nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHXH (BHYT).

Trong quá trình thực hiện, nếu có những vấn đề phát sinh, hai bên phải kịp thời thông báo cho nhau để cùng bàn bạc, tìm cách giải quyết trên cơ sở bình đẳng, hợp tác và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHXH (BHYT), của cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng như của bên B.

Trường hợp hai bên có tranh chấp không thoả thuận, sự việc sẽ được giải quyết theo quy định của pháp luật hiện hành.

Hợp đồng này có hiệu lực từ ngày....../......./...... đến ngày....../...../..... và được hai bên thanh lý vào cuối năm.

Hợp đồng này được lập thành... bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ... bản.

 

 

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh (huyện):...

Mẫu số: C 50 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài Chính)

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG...

Năm ..........

 

Hôm nay, ngày.......tháng...... năm....... tại...................

Chúng tôi gồm có:

Bên A: Bảo hiểm xã hội .....................................................................................

Ông (Bà): .........................................Chức vụ:.............................................. .....

Ông (Bà)............................................Chức vụ: ..................................................

Ông (Bà)............................................Chức vụ: ..................................................

Ông (Bà)..............................................................................................................

Bên B:.......................................................................... :....................................

Ông (Bà): ..........................................Chức vụ: :.............................................. ..

Ông (Bà)............................................Chức vụ: ..................................................

Ông (Bà)............................................Chức vụ: ..................................................

Ông (Bà)..............................................................................................................

Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình thực hiện hợp đồng và thống nhất việc thanh lý Hợp đồng số.... ngày.... tháng... năm..... tại........ với những nội dung cụ thể như sau:

A.Tình hình thực hiện hợp đồng

. . . . . . . .

B. Nhận xét chung về tình hình thực hiện hợp đồng

. . . . . . . .

C. Kiến nghị

I. Kiến nghị của bên A

. . . . . . . .

II. Kiến nghị của bên B

. . . . . . . .

Để thực hiện tốt chính sách BHXH (BHYT), đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHXH (BHYT), hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên, trả lời bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký biên bản thanh lý hợp đồng. Văn bản trả lời của hai bên là bộ phận cấu thành của biên bản thanh lý này.

Biên bản thanh lý hợp đồng số ............... năm ............... đã được hai bên nhất trí thông qua, ký xác nhận và được lập thành ... bản, mỗi bên giữ ... bản.

 

ĐẠI DIỆN BÊN A (Ký, họ tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN BÊN B (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VN BHXN TỈNH, TP...     BẢO HIỂM XÃ HỘI VN BHXN TỈNH, TP...           Mẫu số: C 52 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/1/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)   CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ   Quyển số: Số: Bảo hiểm xã hội:.................................................................. xác nhận Ông (Bà):..................................... năm sinh:....................................... Địa chỉ:................................................................................................ Nơi công tác:....................................................................................... Số phiếu khám chữa bệnh BHYT: ..................................................... Đã có quá trình tham gia BHYT liên tục từ ngày...... tháng...... năm .......đến ngày...... tháng....... năm .......... Tại Bảo hiểm xã hội: .................................................................  Như vậy Ông (Bà) có tên trên đã có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế liên tục ... năm . . . tháng . . . ngày là căn cứ để Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định hiện hành.    Ngày . . . tháng . . . năm . . . GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số: C 52 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/1/2003 và sửa đổi bổ, sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)   CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ   Quyển số: Số: Bảo hiểm xã hội:.................................................................... xác nhận Ông (Bà):............................................. năm sinh:.................................. Địa chỉ:................................................................................................... Nơi công tác:.......................................................................................... Số phiếu khám chữa bệnh BHYT: ......................................................... Đã có quá trình tham gia BHYT liên tục từ ngày.......... tháng.......năm ....... đến ngày..........tháng ..........năm .......... Tại Bảo hiểm xã hội: .................................................................  Như vậy Ông (Bà) có tên trên đã có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế liên tục ... năm . . . tháng . . . ngày là căn cứ để Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định hiện hành.    Ngày . . . tháng . . . năm . . . GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ký, họ tên, đóng dấu)

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh (huyện):...

Mẫu số: C 53 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18 /2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

 

BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

 

Họ tên người được thanh toán BHYT:..............................................................

Địa chỉ:.............................................................................................................           

Số phiếu KCB BHYT:.......................... Thời hạn sử dụng: Từ......... đến.........

Đăng ký KCB tại: ............................................................................................

Số ngày điều trị: ........................từ ngày ...../...... /...... đến ngày...../...../.........

Nơi điều trị:.....................................................................................................

 

Diễn giải	Số tiền theo hồ sơ của bệnh viện	Số tiền BHYT được chấp nhận thanh toán	Ghi chú
A	1	2	3
I - Ngoại trú - Tiền xét nghiệm - Tiền thuốc - II - Nội trú - Tiền xét nghiệm - Tiền thuốc - Tiền giường - III- Chi mai táng phí IV- Tiêm phòng
Tổng cộng

 

- Số tiền được cơ quan BHXH thanh toán:.................................................

(Bằng chữ:.................................................................................................)

(Kèm theo...... chứng từ gốc)

- Số tiền không được cơ quan BHXH thanh toán: .......................... ..........

(Bằng chữ...................................................................................................)

- Lý do:.......................................................................................................

Ngày... tháng.... năm....

 

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh (huyện):...

Mẫu số: C 54 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18 /2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

           

BẢNG QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

Quý ....... năm .......

Số:...................

 

Căn cứ hợp đồng số....... ngày ...... /..... /...... giữa BHXH tỉnh (huyện)

..................và cơ sở KCB.......................................................................

Hôm nay, ngày ........ tháng ......... năm .......... tại ................................

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan BHXH .....................................................................

- Ông (Bà) : .................................... Giám đốc

- Ông (Bà) : .................................... Chức vụ: ....................................

- Ông (Bà) : .................................... Chức vụ: ....................................

- Ông (Bà) :..........................................................................................                       

- Ông (Bà) :..........................................................................................                       

Đại diện (Cơ sở KCB) ............................................................................

- Ông (Bà) :..........................................................................................

- Ông (Bà) :..........................................................................................

- Ông (Bà) :..........................................................................................

- Ông (Bà) :..........................................................................................

Cùng tiến hành xác nhận chi phí khám chữa bệnh quý....... năm........ cho đối tượng có phiếu khám chữa bệnh BHYT đến khám chữa bệnh tại .................. như sau:

TT	Nội dung	Số đề nghị QT	Số được quyết toán		Số không được quyết toán		Ghi chú
			Trong quý	Luỹ kế	Trong quý	Luỹ kế
A	B	1	2	3	4	5	6
A	KP chưa quyết toán kỳ trước chuyển sang
B	Kinh phí tạm ứng trong kỳ
C	Tổng chi phí KCB trong kỳ
I	Chi phí KCB cho đối tượng bắt buộc
1	Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
1.1	Thuốc
1.2	Dụng cụ và vật tư y tế
1.3	Khám quản lý sức khoẻ định kỳ
1.4	Hướng dẫn giáo dục sức khoẻ, tuyên truyền phòng bệnh...
1.5	Khác
2	Chi KCB nội trú
2.1	Người có đăng ký KCB ban đầu
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
2.2	Người không đăng ký KCB ban đầu
2.2.1	Trong tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
2.2.2	Ngoài tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
3	Chi KCB ngoại trú
3.1	Người có đăng ký KCB ban đầu
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
3.2	Người không đăng ký KCB ban đầu
3.2.1	Trong tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
3.2.2	Ngoài tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
II	Chi KCB cho các đối tượng người nghèo
1	Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
1.1	Thuốc
1.2	Dụng cụ và vật tư y tế
1.3	Khám quản lý sức khoẻ định kỳ
1.4	Hướng dẫn giáo dục sức khoẻ, tuyên truyền phòng bệnh...
1.5	Khác
2	Chi KCB nội trú
2.1	Người có đăng ký KCB ban đầu
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
2.2	Người không đăng ký KCB ban đầu
2.2.1	Trong tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
2.2.2	Ngoài tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
3	Chi KCB ngoại trú
3.1	Người có đăng ký KCB ban đầu
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . . .
3.2	Người không đăng ký KCB ban đầu
3.2.1	Trong tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
3.2.2	Ngoài tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
III	Chi phí KCB cho đối tượng tự nguyện
1	Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
1.1	Thuốc
1.2	Dụng cụ và vật tư y tế
1.3	Khám quản lý sức khoẻ định kỳ
1.4	Hướng dẫn giáo dục sức khoẻ, tuyên truyền phòng bệnh...
1.5	Khác
2	Chi KCB nội trú
2.1	Người có đăng ký KCB ban đầu
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
2.2	Người không đăng ký KCB ban đầu
2.2.1	Trong tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
2.2.2	Ngoài tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
3	Chi KCB ngoại trú
3.1	Người có đăng ký KCB ban đầu
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . . .
3.2	Người không đăng ký KCB ban đầu
3.2.1	Trong tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
3.2.2	Ngoài tỉnh
	- Tiền thuốc
	- Chi xét nghiệm
	. . . . . . . . . . . . .
D	Kinh phí chưa quyết toán chuyển kỳ sau

 

Ý kiến của BHXH:...........................................................................................

..........................................................................................................................         

Ý kiến củacơ sở KCB:.......................................................................................

..........................................................................................................................         

 

Ngày... tháng... năm... CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI			Ngày... tháng... năm... CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
Phụ trách giám định (Ký, họ tên)	Kế toán trưởng (Ký, họ tên)	Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)	Kế toán trưởng (Ký, họ tên)	Thủ trưởng (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh (huyện):...

Mẫu số: C 55 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

 

BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU

Quí..... năm......

 

Đơn vị sử dụng kinh phí:...................................... Mã số đơn vị ...............

Địa chỉ: ......................................................................................................

Đơn vị tính: đồng

TT	Các chỉ tiêu, nội dung	Đơn vị đề nghị	BHXH duyệt
A	B	1	2
1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4   3.5 3.6 4	Số dư kỳ trước chuyển sang Số tiền tạm ứng trong kỳ Tổng số tiền đã chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu Thuốc Dụng cụ và vật tư y tế Khám quản lý sức khỏe định kỳ Hướng dẫn giáo dục sức khỏe, tuyên truyền phòng bệnh ... Phụ cấp hoặc tiền công Khác Số dư chuyển kỳ sau

 

Nhận xét và kiến nghị:.......................................................................................

 

Ngày... tháng... năm... CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI			Ngày... tháng... năm... ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
Phụ trách nghiệp vụ (Ký, họ tên)	Kế toán trưởng (Ký, họ tên)	Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)	Kế toán (Ký, họ tên)	Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh (huyện):...

Mẫu số: C 56 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18 /2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

 

DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

 

Đơn vị (đại lý):...................................... Mã số:.............................................

Địa chỉ:...........................................................................................................

 

STT	Họ tên	Năm sinh		Số tháng tham gia BHYT	Mức tham gia BHYT 1 năm	Số tiền tham gia BHYT	Nơi đăng ký KCB ban đầu	Phiếu KCB BHYT			Ghi chú
		Nam	Nữ					Mã số	Thời hạn sử dụng
									Từ	Đến
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

 

Ngày.... tháng.... năm.... CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI DUYỆT:	Ngày..... tháng.... năm.... ĐƠN VỊ (ĐẠI LÝ)
Tổng số người:............................. Tổng số tiền :............................. Bằng chữ :............................. .... in.... phiếu KCB và... thẻ BHYT	Kế toán trưởng (Ký, họ tên)	Thủ trưởng (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

Phụ trách nghiệp vụ (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

Duyệt in... phiếu KCB và... thẻ BHYT
Phòng nghiệp vụ (Ký, họ tên)	Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh (huyện):...

Mẫu số: C 57 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

 

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT ĐƯỢC CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU

 

STT	Họ tên	Nơi đăng ký KCB ban đầu	Phiếu KCB BHYT
			Mã số	Thời hạn sử dụng
				Từ	Đến
1	2	3	4	5	6

 

Tổng số người : ……………

Tổng số tiền CSSK ban đầu : …………....

 

Ngày... tháng... năm...

Cán bộ nghiệp vụ (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh (huyện):...

Mẫu số: C 58 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

 

GIẤY THANH TOÁN HOA HỒNG THU BHYT TỰ NGUYỆN

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ............................

 

Căn cứ vào Hợp đồng thu BHYT tự nguyện số ngày tháng năm giữa Bảo hiểm xã hội.................... và...................................................... .............................

Căn cứ vào danh sách đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

Căn cứ vào số thực thu BHYT tự nguyện đã nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội:

+ Tổng số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện............................. người;

+ Tổng số tiền đã nộp cho cơ quan BHXH là...................... người;

+ Số tiền hoa hồng được hưởng:................. x.......% =.................... đồng.

(Bằng chữ: .................................................................................................)

 

Ngày... tháng... năm...

ĐẠI LÝ THU

(Ký, họ tên, đóng dấu)

 

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI DUYỆT:

Số tiền : .....................................................................................................

 Bằng chữ: .....................................................................................................                                                                                                                                                                                                                                                               

 

Phụ trách BHYT tự nguyện (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Ngày.... tháng.... năm..... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG

(Mẫu số: C 23 - BH)

 

1- Mục đích: Giấy đề nghị tạm ứng sử dụng cho các cán bộ trong nội bộ đơn vị Bảo hiểm xã hội, các đơn vị khám chữa bệnh, y tế học đường, các đơn vị sử dụng lao động đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cho tạm ứng, là căn cứ để cơ quan Bảo hiểm xã hội xét duyệt tạm ứng, làm thủ tục lập phiếu chi và xuất quỹ cho tạm ứng; hoặc lập ủy nhiệm chi để tạm ứng bằng chuyển khoản cho các đơn vị nhận tạm ứng cóliên quan .

2- Phương pháp và trách nhiệm ghi chép:

Giấy đề nghị tạm ứng do người xin tạm ứngốhặc đơn vị xin tạm ứng viết 1 liên và ghi rõ gửi thủ trưởng đơn vị BHXH (người xét duyệt tạm ứng).

Người xin tạm ứng phải ghi rõ họ tên, địa chỉ (đơn vị, bộ phận) và số tiền xin tạm ứng (viết bằng số và bằng chữ).

Lý do tạm ứng ghi rõ mục đích sử dụng tiền tạm ứng như: Tiền công tác phí, mua văn phòng phẩm, tiếp khách, ứng kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nghỉ dưỡng sức...

Thời hạn thanh toán: Ghi rõ ngày, tháng hoàn lại số tiền đã tạm ứng.

Đối với việc ứng kinh phí nghỉ dưỡng sức, chăm sóc sức khoẻ ban đầu thì người đến tạm ứng phải có giấy giới thiệu của đơn vị xin tạm ứng.

Nếu ở Bảo hiểm xã hội tỉnh: Phòng giám định chi, Phòng thu Bảo hiểm xã hội, Phòng bảo hiểm xã hội tự nguyện ... hướng dẫn người xin tạm ứng làm giấy này và kiểm tra số tiền đề nghị tạm ứng, ký vào chỗ “phụ trách bộ phận” trước khi trình lãnh đạo ký duyệt.

Nếu ở Bảo hiểm xã hội huyện: Cán bộ giám định chi, cán bộ thu bảo hiểm xã hội, cán bộ thu bảo hiểm xã hội tự nguyện ... hướng dẫn người xin tạm ứng làm giấy này và kiểm tra số tiền đề nghị tạm ứng, ký vào chỗ “phụ trách bộ phận” trước khi trình lãnh đạo ký duyệt.

Giấy đề nghị tạm ứng được chuyển cho kế toán trưởng xem xét, kiểm tra số tiền thực thu vào tài khoản và ghi ý kiến đề nghị Giám đốc BHXH duyệt chi. Căn cứ quyết định của Giám đốc BHXH , kế toán lập phiếu chi kèm theo giấy đề nghị tạm ứng trình Giám đốc ký vào phiếu chi và chuyển cho thủ quỹ làm thủ tục xuất quỹ hoặc lập ủy nhiệm chi để chuyển tiền tạm ứng cho các đơn vị xin tạm ứng .

 

 

HỢP ĐỒNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Mẫu số: C 49 - BH)

 

1- Mục đích: Mẫu này dùng để cơ quan Bảo hiểm xã hội để ký các hợp đồng khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ ban đầu, thu BHYT tự nguyện, tham gia bảo hiểm xã hội, BHYT ... ( Những hợp đồng liên quan đến BHXH ) đồng thời xác định trách nhiệm, quyền lợi giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các bên ký kết hợp đồng.

2- Phương pháp và trách nhiệm ghi:

- Căn cứ vào khả năng, mức độ tin cậy, phạm vi hoạt động của các bên tham gia hợp đồng.

- Căn cứ số lượng, mức độ chi trả cho đối tượng được hưởng.

- Ngoài một số điều khoản cố định in sẵn trong mẫu, hai bên có thể thoả thuận một số điều khoản chi tiết khác để lập và ký kết nhưng không được trái với các qui định của Nhà nước về quản lý tài chính, chế độ chính sách bảo hiểm xã hội (gồm cả BHYT).

- Nếu là hợp đồng tham gia BHYT thì phải kèm theo Danh sách tham gia BHYT (lập theo mẫu C56-BH).

- Nếu là hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu thì phải kèm theo Danh sách đối tượng tham gia BHYT được chăm sóc sức khoẻ ban đầu (lập theo mẫu C57-BH).

- Hợp đồng lập mỗi năm một lần theo niên độ kế toán.

 

BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG . . . . . . . . . . . .

(Mẫu số: C 50 - BH)

1. Mục đích:

Biên bản thanh lý hợp đồng nhằm xem xét, đánh giá quá trình thực hiện hợp đồng , xác định công nợ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các bên tham gia ký hợp đồng.

2- Phương pháp và trách nhiệm ghi:

- Căn cứ vào nội dung của từng loại hợp đồng đã ký giữa cơ quan BHXH với các bên liên quan.

- Căn cứ vào số tiền đã thanh toán, quyết toán, tạm ứng giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các bên liên quan.

- Biên bản này được lập mỗi năm một lần hoặc khi bên B không đảm bảo được những cam kết trong hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội yêu cầu chấm dứt hợp đồng trước thời hạn đã ký.

 

 

GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

(Mẫu số: C 52 - BH)

1. Mục đích:

- Xác nhận người có thời gian tham gia BHYT bắt buộc liên tục từ 3 năm trở lên (trừ các đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng mà cơ quan Bảo hiểm xã hội phải đóng BHYT) để họ được hưởng quyền lợi BHYT trong một số trường hợp cụ thể như mổ tim, sử dụng thuốc chống thải ghép và thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục... theo qui định của cơ quan quản lý Nhà nước.

- Xác nhận người có thời gian tham gia BHYT tự nguyện liên tục theo quy định tại Thông tư số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003, để họ được hưởng quyền lợi BHYT trong các trường hợp cụ thể như mổ tim, chạy thận nhân tạo, tiêm phòng, trợ cấp tử vong, chi phí các dịch vụ kỹ thuật cao theo quy định của các cơ quan quản lý Nhà nước.

2. Phương pháp xác nhận:

- Thời gian tham gia BHYT bắt buộc để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định phải liên tục, không ngắt quãng, từ 3 năm (tròn 36 tháng) trở lên và tính từ thời điểm người có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng các loại thuốc, dịch vụ trở về trước.

- Thời gian tham gia BHYT tự nguyện để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định phải liên tục, không ngắt quãng, từ 24 tháng trở lên và tính từ thời điểm người có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng các loại thuốc, dịch vụ... trở về trước.

- Cơ sở pháp lý cho việc xác nhận là hồ sơ tham gia BHYT. Khi nhận được đơn đề nghị của người tham gia BHYT, cơ quan Bảo hiểm xã hội phải tiến hành kiểm tra cụ thể trên hồ sơ tham gia BHYT của cơ quan, đơn vị, cá nhân nếu có đủ các yếu tố nêu trên mới tiến hành xác nhận.

- Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT là cơ sở để người bệnh có thẻ BHYT được thanh toán các chi phí về thuốc, dịch vụ y tế... là một chứng từ lưu giữ trong hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh, do đó cần phải thực hiện hết sức thận trọng và tuyệt đối chính xác. Trên cơ sở qui trình khai thác phát hành thẻ BHYT, phòng BHXH tự nguyện có trách nhiệm đối chiếu, viết giấy xác nhận cho những người tham gia BHYT tự nguyện; Phòng Quản lý thu có trách nhiệm đối chiếu, viết giấy xác nhận cho những người tham gia BHYT bắt buộc trình giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố phê duyệt. Giấy xác nhận này cần được kiểm soát chặt chẽ và có phân định rõ trách nhiệm của cán bộ tham gia đối chiếu, xác nhận.

- Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT tại nhiều cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố, ngành khác nhau (từ thời điểm cần phải xác nhận về trước) thì cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi phát hành thẻ có giá trị sử dụng tại thời điểm phát sinh chi phí có trách nhiệm liên hệ với các cơ quan BHXH có liên quan để lấy xác nhận thời gian tham gia BHYT tại các thời điểm đó cho người có đơn yêu cầu. Tuyệt đối không để người bệnh phải tới các cơ quan BHXH tỉnh, thành phố khác để lấy xác nhận.

- Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT thuộc những đơn vị do BHXH quận, huyện quản lý thu thì giám đốc Bảo hiểm xã hội quận, huyện phải viết các yếu tố trong giấy và báo cáo bằng văn bản ghi rõ thời gian tham gia BHYT của người đó để Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh ký xác nhận.

- Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT gồm 2 phần: khi lập, phải ghi đầy đủ các yếu tố quy định trên mẫu. Khi sử dụng phải đóng dấu giáp lai giữa 2 phần. Phía bên trái lưu tại quyển, phía bên phải cắt ra giao cho người bệnh có thẻ BHYT để nộp khi thanh toán chi phí KCB (làm chứng từ thanh toán).

 

BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

(Mẫu số: C 53-BH)

1. Mục đích:

Bảng này dùng để tập hợp chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân có tham gia BHYT (cả bắt buộc và tự nguyện) đã khám chữa bệnh theo hình thức tự chọn nơi khám chữa bệnh; KCB không đúng nơi đăng ký KCB trên thẻ, phiếu KCB, thanh toán mai táng phí, tiêm phòng... làm căn cứ thanh toán BHYT theo chế độ quy định.

2. Phương pháp ghi chép:

- Ghi rõ tên và địa chỉ của người được thanh toán chi phí KCB.

- Số phiếu KCB BHYT và thời hạn sử dụng, nơi đăng ký KCB ban đầu.

- Số ngày điều trị: dòng này dùng để ghi tổng số ngày điều trị của bệnh nhân. Số ngày điều trị nội trú được tính từ ngày vào viện đến ngày ra viện. Nếu bệnh nhân thanh toán cho nhiều hồ sơ khám chữa bệnh trong cùng một lúc thì số ngày điều trị nội trú được ghi ở đây là tổng số ngày nằm viện của các đợt cộng lại, đồng thời phải ghi rõ thời gian điều trị từ ngày đến ngày của từng đợt khớp với hồ sơ khám chữa bệnh của nơi bệnh nhân nằm điều trị.

- Nơi điều trị: Ghi rõ tên cơ sở Y tế mà người được thanh toán chi phí KCB đã điều trị.

- Cột diễn giải: Ghi nội dung điều trị, số lần điều trị ngoại trú, nội trú; tiền chi mai táng phí, tiền tiêm phòng (nếu có).

- Cột 1- Số tiền theo hồ sơ của bệnh viện: Ghi số tiền theo hoá đơn mà bệnh nhân đã trả cho các cơ sở KCB.

- Cột 2- Số tiền cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán: Ghi số tiền cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán theo đúng chế độ quy định.

- Ghi rõ tổng số tiền chi phí KCB được cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp thuận thanh toán và số tiền không được cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp thuận thanh toán theo quy định (bằng số và bằng chữ), đồng thời ghi rõ lý do không được chấp thuận thanh toán.

Bảng thanh toán này kèm theo các chứng từ gốc liên quan đến việc điều trị của bệnh nhân.

Bảng thanh toán này do bộ phận giám định lập thành 02 liên sau khi tiến hành giám định hoặc có xác nhận giám định hộ. Liên 1 lưu tại nơi lập. Liên 2 đính kèm với hồ sơ thanh toán để kế toán làm căn cứ viết phiếu chi tiền thanh toán cho bệnh nhân.

 

BẢNG QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

(Mẫu số: C 54 - BH)

1. Mục đích:

Bảng này dùng để tổng hợp chi phí KCB, chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cho bệnh nhân có tham gia BHYT và thanh quyết toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng.

2. Phương pháp ghi chép:

Bảng được thiết kế theo hàng ngang và cột dọc.

Cột dọc gồm:

Cột A: Ghi số thứ tự của các chỉ tiêu 2 bên quyết toán với nhau.

Cột B: Ghi nội dung của các chỉ tiêu 2 bên quyết toán với nhau.

Cột 1: Số đề nghị quyết toán: Ghi số liệu mà cơ sở khám chữa bệnh đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cho quyết toán (theo từng chỉ tiêu ở hàng ngang).

Cột 2: Số được quyết toán trong quý: Ghi số liệu được cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh trong quý (theo từng chỉ tiêu ở hàng ngang).

Cột 3: Luỹ kế số được quyết toán: Ghi số chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân có tham gia BHYT mà cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh được luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý thanh toán này, số liệu của cột này bằng số liệu của cột 3 bảng thanh toán kỳ trước cộng (+) với cột 2 của bảng thanh toán kỳ này.

Cột 4: Số không được quyết toán trong quý: Ghi số liệu được cơ quan Bảo hiểm xã hội không chấp nhận thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh trong quý (theo từng chỉ tiêu ở hàng ngang).

Cột 5: Luỹ kế số không được quyết toán: Ghi số chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân có tham gia BHYT mà cơ quan Bảo hiểm xã hội không chấp nhận thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh được luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý thanh toán này, số liệu của cột này bằng số liệu của cột 5 bảng thanh toán kỳ trước cộng (+) với cột 4 của bảng thanh toán kỳ này.

Hàng ngang gồm:

A- Kinh phí chưa quyết toán kỳ trước chuyển sang:

Ghi số kinh phí mà cơ sở khám chữa bệnh đã tạm ứng của cơ quan Bảo hiểm xã hội nhưng chưa quyết toán hết ở các kỳ trước chuyển sang kỳ này thanh toán tiếp. Căn cứ vào chỉ tiêu D của bảng thanh toán kỳ trước để ghi.

B- Kinh phí tạm ứng trong kỳ: Số tiền cơ quan Bảo hiểm xã hội tạm ứng cho cơ sở KCB trong quý.

C- Tổng chi phí KCB trong kỳ: Là tổng số chi phí cơ sở khám chữa bệnh đã chi ra trong quý để KCB và chăm sóc sức khỏ ban đầu cho bệnh nhân có tham gia BHYT.

Tổng chi phí trong quý = Chi phí KCB cho đối tượng bắt buộc (mục I) + Chi phí KCB cho đối tượng người nghèo (mục II) + Chi phí KCB cho đối tượng tự nguyện (mục III).

I. Chi KCB cho đối tượng bắt buộc:

Không tập hợp vào chỉ tiêu này các khoản chi KCB cho người nghèo .

1- Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu:

Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi vào việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng BHYT bắt buộc.

2. Chi KCB nội trú:

2.1. Người có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT bắt buộc điều trị nội trú có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở, bao gồm: tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v. . .

2.2. Người không có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân có tham gia BHYT bắt buộc điều trị nội trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB. Chỉ tiêu này được phân tích thành các mục sau đây:

2.2.1. Trong tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân có tham gia BHYT bắt buộc (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh đó phát hành) điều trị nội trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

2.2.2. Ngoài tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân có tham gia BHYT bắt buộc (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành) điều trị nội trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

3. Chi KCB ngoại trú:

3.1. Người có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT bắt buộc điều trị ngoại trú có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở, bao gồm: tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v. . .

3.2. Người không có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân có tham gia BHYT bắt buộc điều trị ngoại trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB. Chỉ tiêu này được phân tích thành các mục sau đây:

3.2.1. Trong tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân có tham gia BHYT bắt buộc (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh đó phát hành) điều trị ngoại trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

3.2.2. Ngoài tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân có tham gia BHYT bắt buộc (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành) điều trị ngoại trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

II. Chi KCB cho đối tượng người nghèo:

Chỉ tập hợp vào chỉ tiêu này các khoản chi KCB cho người nghèo tham gia BHYT theo phương thức mua BHYT của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

1- Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu:

Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi vào việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng BHYT người nghèo.

2- Chi KCB nội trú:

2.1. Người có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân là người nghèo có tham gia BHYT (thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành) điều trị nội trú có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bao gồm: tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v. . .

2.2. Người không có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân người nghèo có tham gia BHYT điều trị nội trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB. Chỉ tiêu này được phân tích thành các mục sau đây:

2.2.1. Trong tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân là người nghèo có tham gia BHYT (là người có thẻ BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh đó phát hành) điều trị nội trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

2.2.2. Ngoài tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân là người nghèo có tham gia BHYT (là người có thẻ BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh khác phát hành) điều trị nội trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

3- Chi KCB ngoại trú:

3.1. Người có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân là người nghèo có tham gia BHYT (thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành) điều trị ngoại trú có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bao gồm: tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v. . .

3.2. Người không có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân người nghèo có tham gia BHYT điều trị ngoại trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB. Chỉ tiêu này được phân tích thành các mục sau đây:

3.2.1. Trong tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân người nghèo có tham gia BHYT (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh đó phát hành) điều trị ngoại trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

3.2.2. Ngoài tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân người nghèo có tham gia BHYT (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành) điều trị ngoại trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

III- Chi phí KCB cho đối tượng tự nguyện:

1. Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu:

Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi vào việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng BHYT tự nguyện.

2. Chi KCB nội trú:

2.1. Người có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT tự nguyện điều trị nội trú có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bao gồm: tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v.

2.2. Người không đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT tự nguyện điều trị nội trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB. Chỉ tiêu này được phân tích thành các mục sau:

2.2.1. Trong tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT tự nguyện (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh đó phát hành) điều trị nội trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

2.2.2. Ngoài tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT tự nguyện (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành) điều trị nội trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

3. Chi KCB ngoại trú:

3.1. Người có đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT tự nguyện điều trị ngoại trú có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bao gồm: tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v.

3.2. Người không đăng ký KCB ban đầu: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT tự nguyện điều trị ngoại trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB. Chỉ tiêu này được phân tích thành các mục sau:

3.2.1. Trong tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT tự nguyện (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh đó phát hành) điều trị ngoại trú không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

3.2.2. Ngoài tỉnh: Ghi số chi phí mà cơ sở KCB đã chi ra trong quý để KCB cho các bệnh nhân tham gia BHYT tự nguyện (là người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành) điều trị ngoại trú tại cơ sở KCB, bao gồm tiền thuốc, tiền xét nghiệm v.v...

D- Kinh phí chưa quyết toán chuyển kỳ sau: Ghi số kinh phí cơ quan Bảo hiểm xã hội đã cấp để chi KCB cho những bệnh nhân có tham gia BHYT nhưng chưa sử dụng hết chuyển kỳ sau, hoặc ghi số tiền KCB mà cơ sở đã chi ra, đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội chấp nhận quyết toán nhưng chưa cấp đủ tiền để thanh toán trong kỳ, cụ thể:

 

Chi phí chưa quyết toán chuyển kỳ sau

=

KP chưa quyết toán kỳ trước chuyển sang

+

Tạm ứng trong kỳ

-

Tổng chi phí KCB trong kỳ

 

Hay D = A + B - C

 

Nếu cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người tham gia BHYT tự nguyện với cơ quan Bảo hiểm xã hội, thì việc tạm ứng kinh phí và quyết toán kinh phí cũng tập hợp luôn vào biểu này.

 

BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU

(Mẫu số: C 55 - BH)

1- Mục đích:

Quyết toán số tiền mà y tế cơ sở, y tế nhà trường dùng vào việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho các đối tượng có tham gia BHYT.

2- Phương pháp ghi chép:

Bảng này do đơn vị được sử dụng kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu lập. Đơn vị phải ghi rõ ràng, đầy đủ tên, địa chỉ vào các dòng để trống phía trên của bảng.

Cột A: Ghi số thứ tự theo các chỉ tiêu hàng ngang.

Cột B: Ghi các chỉ tiêu:

1- Số dư kỳ trước chuyển sang: phản ánh số tiền chăm sóc sức khoẻ ban đầu kỳ trước chưa quyết toán hết chuyển kỳ này quyết toán.

2- Số tiền tạm ứng trong kỳ: phản ánh tổng số tiền cơ quan Bảo hiểm xã hội ứng trước cho y tế cơ sở, y tế nhà trường để dùng vào việc chăm sóc sức khỏe ban đầu (căn cứ vào chứng từ chuyển tiền của cơ quan Bảo hiểm xã hội cho đơn vị được sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu để ghi)

3- Tổng số tiền đã chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: phản ánh số tiền y tế cơ sở, y tế nhà trường, cơ sở KCB đã chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng tham gia BHYT tại đơn vị.

3.1- Thuốc: theo danh mục thuốc do Sở y tế hoặc liên ngành quy định ban hành được mua trang bị, cấp sử dụng đúng quy định, đúng đối tượng, đúng chỉ định điều trị (hợp lý, an toàn về thuốc).

3.2- Dụng cụ và vật tư y tế: do cơ sở y tế hoặc liên ngành quy định ban hành.

3.3- Khám quản lý sức khỏe định kỳ cho học sinh: Thuê (công khám) và những chi phí khác trong đợt khám quản lý sức khoẻ (không phải là thuốc).

3.4- Bồi dưỡng cho người hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn vệ sinh, hướng dẫn tuyên truyền phòng bệnh cho học sinh, hoặc chi cho các bài giảng, tờ rơi hướng dẫn, mô hình...

3.5- Cán bộ làm công tác y tế đã có lương Ngân sách thì hưởng phụ cấp, nếu là hợp đồng thì gọi là tiền công.

4- Số dư chuyển kỳ sau: phản ánh số tiền chăm sóc sức khoẻ ban đầu chưa chi hết chuyển kỳ sau.

Cột 1: Đơn vị phải ghi đầy đủ số liệu theo các tiêu thức quy định tại cột B, sau đó ghi ngày tháng năm, kế toán ký, thủ trưởng đơn vị ký tên đóng dấu.

Cột 2: Ghi số liệu do cơ quan Bảo hiểm xã hội duyệt.

Bảng quyết toán này được lập thành 2 bản, 1 bản đơn vị thụ hưởng kinh phí giữ, 1 bản là căn cứ để kế toán Bảo hiểm xã hội ghi sổ kế toán và đóng chứng từ.

 

 

DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

(Mẫu số: C 56 - BH)

1. Mục đích: Nhằm xác định số lượng người tham gia, số năm tham gia BHYT, mức tham gia BHYT một năm của mỗi người để cấp phiếu KCB, đồng thời là căn cứ để xét hưởng các chế độ cho đối tượng tham gia. Nếu các đơn vị sử dụng lao động tham gia BHYT cho người lao động theo mẫu C 45- BH thì không phải ký hợp đồng và lập danh sách theo mẫu này.

2. Phương pháp ghi:

Đơn vị: Ghi tên đơn vị tham gia BHYT.

Địa chỉ: Ghi địa chỉ của đơn vị tham gia BHYT.

Cột 1: Ghi số thứ tự người tham gia BHYT.

Cột 2: Ghi họ tên của người tham gia BHYT.

Cột 3: Ghi rõ năm sinh của người tham gia BHYT là nam.

Cột 4: Ghi rõ năm sinh của người tham gia BHYT là nữ.

Cột 5: Số tháng tham BHYT.

Cột 6: Mức mua BHYT 1 năm.

Cột 7: Số tiền tham gia BHYT = cột 5 x cột 6

Cột 8: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu.

Cột 9: Ghi số phiếu KCB BHYT

Cột 10: Ghi thời hạn bắt đầu được sử dụng phiếu KCB.

Cột 11: Ghi thời hạn kết thúc sử dụng phiếu KCB.

Cột 12: Ghi chú (cột này để ghi các trường hợp đặc biệt, ví dụ: những người có quan hệ gia đình, thân nhân sĩ quan, có phải cấp thẻ BHYT hay không...)

Đơn vị tham gia BHYT hoặc đại lý thu có trách nhiệm ghi 2 dòng đầu phía trên bảng và các từ cột 1 đến cột 8, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ghi từ cột 9 đến cột 12.

Nếu đơn vị (đại lý) do Bảo hiểm xã hội huyện quản lý thu thì ghi chữ “Đề nghị” vào dòng “... in... phiếu KCB và... thẻ BHYT” Khi BHXH tỉnh duyệt in số lượng phiếu KCB và thẻ BHYT thì ghi vào dòng “Duyệt in... phiếu KCB và... thẻ BHYT” sau đó ký và đóng dấu.

Nếu đơn vị (đại lý) do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý thu thì ghi chũ “Duyệt” vào dòng “... in... phiếu KCB và... thẻ BHYT” và bỏ phần dưới cùng.

Nếu là phụ lục của hợp đồng tham gia BHYT thì danh sách này được lập theo số bản của hợp đồng.

Nếu là danh sách thu BHYT tự nguyện của các đại lý thì lập thành 4 bản (1 bản cho đại lý, 1 bản cho bộ phận tự nguyện, 1 bản cho bộ phận kế toán, 1 bản cho phòng Công nghệ thông tin) khi đại lý ký có thể bỏ chức danh kế toán trưởng, thủ trưởng của đại lý.

 

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT ĐƯỢC CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU

(Mẫu số: C 57 - BH)

1- Mục đích: Xác định số lượng đối tượng tham gia BHYT được chăm sóc sức khỏe ban đầu, số kinh phí khám sức khoẻ ban đầu mà cơ quan Bảo hiểm xã hội phải cấp cho bên tham gia BHYT (bên B) để làm căn cứ ký hợp đồng chăm sóc sức khoẻ ban đầu.

2. Phương pháp ghi:

Cột 1: Ghi số thứ tự người tham gia BHYT được chăm sóc sức khoẻ ban đầu.

Cột 2: Ghi họ tên của người tham gia BHYT được chăm sóc sức khoẻ ban đầu.

Cột 3: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu.

Cột 4: Ghi số phiếu KCB BHYT

Cột 5: Ghi thời hạn bắt đầu được sử dụng phiếu KCB.

Cột 6: Ghi thời hạn kết thúc sử dụng phiếu KCB.

- Đối với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc thì danh sách này do phòng Thu lập căn cứ vào phụ lục của hợp đồng tham gia BHYT ...

- Đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thì danh sách này do phòng BHXH tự nguyện lập căn cứ vào C56-BH.

 

 

 

GIẤY THANH TOÁN HOA HỒNG THU BHYT TỰ NGUYỆN

(Mẫu số: C 58 - BH)

* Mục đích:

Thanh toán số tiền hoa hồng thu BHYT tự nguyện của các đại lý được hưởng theo chế độ của Nhà nước.

* Phương pháp ghi chép:

Bảng này do đại lý được hưởng số tiền hoa hồng lập căn cứ vào hợp đồng thu BHYT tự nguyện, danh sách đối tượng tham gia BHYT tự nguyện và số tiền thực thu BHYT tự nguyện đơn vị (đại lý) đã gửi nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội để lập, cụ thể:

- Tổng số đối đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: Ghi rõ số người tham gia BHYT tự nguyện tại đại lý.

- Tổng số tiền đã nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội: Ghi rõ số tiền đại lý đã nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội.

- Số tiền hoa hồng được hưởng: tính như sau:

 

Số tiền hoa hồng được hưởng

=

Tổng số tiền đã nộp cho cơ quan BHXH

x

% (theo quy định)

 

- Ghi rõ số tiền bằng chữ.

 

 

 

PHỤ LỤC SỐ 2

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh, TP..... BHXH Huyện......

Mẫu số: S 54 - BH (Ban hành theo QĐ số 18/ 2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

                                                                                                                                                                                          

SỔ CHI TIẾT THU BHYT TỰ NGUYỆN                       

Năm: . . . . . .

                                                                                                                                                                                          

                       Đại lý:........................................................... Mã số:..............................................................................................

                       Địa chỉ:......................................................... Loại đối tượng:................................................................................

                                                                                                                                                                               

Ngày tháng ghi sổ	Chứng từ thu tiền				Theo danh sách tham gia BHYT			Ghi chú
	Số	Ngày tháng	Nội dung	Số tiền	Ngày tháng duyệt	Tổng số người	Tổng số tiền
1	2	3	4	5	6	7	8	9

                       Sổ này có......... trang, được đánh số trang từ số....... đến số..................

                       Ngày mở sổ:...........................................................................................

Người ghi sổ (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Ngày..... tháng... năm.... Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)

                                                                                                                                                   

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh, TP..... BHXH Huyện......

Mẫu số: S 66 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004của Bộ Tài chính)

 

SỔ CHI TIẾT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẮT BUỘC

Năm.........................................

Ngày tháng ghi sổ	Chứng từ		Diễn giải	Tổng cộng	Trong đó
	Số	Ngày, tháng			Chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu	Thanh toán cơ sở KCB		Thanh toán trực tiếp cho người bệnh
						Nội trú	Ngoại trú	Nội trú	Ngoại trú
A	B	C	D	1	2	3	4	5	6
				Cộng
			Cộng

 

Sổ này có........... trang, đánh số từ trang 01 đến trang.....................

Ngày mở sổ:.....................................................................................

 

Người giữ sổ (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Ngày..... tháng... năm.... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh, TP..... BHXH Huyện......

Mẫu số: S 67 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004của Bộ Tài chính)

 

SỔ CHI TIẾT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TỰ NGUYỆN

Năm . . . . . . . . . .

 

Ngày tháng ghi sổ

Chứng từ

Diễn giải

Tổng cộng

Trong đó

Số

Ngày, tháng

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

Thanh toán cho cơ sở KCB

Thanh toán trực tiếp cho người bệnh

Chi hoa hồng đại lý thu, phát hành thẻ BHYT

Chi cho công tác tuyên truyền

Chi khen thưởng

Nội trú

Ngoại trú

Nội trú

Ngoại trú

Chi hỗ trợ mai táng phí

Tiêm phòng

A

B

C

D

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Cộng

Sổ này có........... trang, đánh số từ trang 01 đến trang.....................

Ngày mở sổ:.....................................................................................

Người giữ sổ (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Ngày..... tháng... năm.... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

BHXH Việt Nam BHXH Tỉnh, TP..... BHXH Huyện......

Mẫu số: S 68 - BH (Ban hành theo QĐ số 18/ 2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

SỔ CHI TIẾT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH NGƯỜI NGHÈO

Năm . . . . . . . . . .

Ngày tháng ghi sổ

Chứng từ

Diễn giải

Tổng cộng

Trong đó

Số

Ngày, tháng

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

Chi hỗ trợ viện phí cho các trường hợp KK đột xuất

Thanh toán cho cơ sở KCB

Thanh toán trực tiếp cho người bệnh

Chi khác

Chi mua thẻ BHYT cho người nghèo (nếu có)

Nội trú

Ngoại trú

Nội trú

Ngoại trú

Chi giám định

Chi phát hành thẻ

A

B

C

D

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Cộng

 

Sổ này có........... trang, đánh số từ trang 01 đến trang.....................

Ngày mở sổ:.....................................................................................

 

Người giữ sổ (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Ngày..... tháng... năm.... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

SỔ CHI TIẾT THU BHYT TỰ NGUYỆN

(Mẫu số: S 54 - BH)

1- Mục đích:

Theo dõi chi tiết tình hình thu BHYT tự nguyện theo từng đơn vị (đại lý), loại đối tượng.

2- Căn cứ ghi sổ:

Căn cứ vào danh sách đối tượng tham gia BHYT theo mẫu C 56- BH, các chứng từ thu tiền BHYT tự nguyện của đơn vị (đại lý).

3- Phương pháp ghi sổ:

- Cột 1: Ghi ngày tháng ghi sổ

- Cột 2, 3 ,4, 5: Căn cứ vào chứng từ thu tiền để ghi

- Cột 6, 7, 8: Căn cứ vào phần duyệt của cơ quan BHXH ở mẫu C 56- BH để ghi.

- Cột 9: Ghi chú.

SỔ CHI TIẾT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẮT BUỘC

(Mẫu số: S 66 - BH)

1- Mục đích:

Sổ này dùng để theo dõi chi tiết các khoản chi của quỹ khám chữa bệnh bắt buộc và cung cấp số liệu cho việc lập Báo cáo tài chính của đơn vị.

2- Căn cứ ghi sổ:

Căn cứ vào bảng quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB; chứng từ chuyển tiền cho các đơn vị sử dụng lao động được phép thành lập y tế cơ sở; bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh.

3-Phương pháp ghi sổ:

- Cột A: Ghi ngày tháng ghi sổ.

- Cột B, C: Ghi số hiệu, ngày tháng của chứng từ chuyển tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh, tiền cấp cho y tế cơ sở ở các đơn vị sử dụng lao động, tiền thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người bệnh tham gia BHYT

- Cột D: Ghi nội dung của chứng từ.

- Cột 1: Ghi tổng số tiền của chứng từ

- Cột 2, 3, 4, 5, 6: Ghi phân tích số tiền chi theo từng nội dung.

SỔ CHI TIẾT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TỰ NGUYỆN

(Mẫu số: S 67 - BH)

1- Mục đích:

Sổ này dùng để theo dõi chi tiết các khoản chi của quỹ khám chữa bệnh tự nguyện và cung cấp số liệu cho việc lập báo cáo tài chính của đơn vị.

2- Căn cứ ghi sổ:

Căn cứ vào bảng quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở KCB; bảng quyết toán chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu của các trường học có y tế học đường được phép thành lập theo quy định của Nhà nước; bảng quyết toán chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho các cơ sở khám chữa bênh có ký hợp đồng chăm sóc sức khoẻ ban đầu với cơ quan Bảo hiểm xã hội; bảng quyết toán chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của các trung tâm y tế quận, huyện; bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh; chứng từ chi hoa hồng cho các đại lý thu, chứng từ chi cho công tác cuyên truyền...

3- Phương pháp ghi sổ:

- Cột A: Ghi ngày tháng ghi sổ.

- Cột B, C: Ghi số hiệu, ngày tháng của chứng từ chuyển tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh; tiền chăm sóc sức khỏe ban đầu cho y tế học đường ở các trường học; tiền thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người bệnh tham gia BHYT

- Cột D: Ghi nội dung của chứng từ.

- Cột 1: Ghi tổng số tiền của chứng từ

- Cột 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11: Ghi phân tích số tiền chi theo từng nội dung.

SỔ CHI TIẾT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH NGƯỜI NGHÈO

(Mẫu số: S 68 - BH)

1- Mục đích:

Sổ này dùng để theo dõi chi tiết các khoản chi khám chữa bệnh cho người nghèo có thẻ BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành và cung cấp số liệu cho việc lập Báo cáo tài chính của đơn vị.

2- Căn cứ ghi sổ:

Căn cứ vào bảng quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở KCB;bảng thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho người nghèo có thẻ BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành...

3- Phương pháp ghi sổ:

- Cột A: Ghi ngày tháng ghi sổ.

- Cột B,C: Ghi số hiệu, ngày tháng của chứng từ chuyển tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh, tiền thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người nghèo.

- Cột D: Ghi nội dung của chứng từ.

- Cột 1: Ghi tổng số tiền của chứng từ.

- Cột 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10: Ghi phân tích số tiền chi theo từng nội dung.

 

PHỤ LỤC 3

 

Bảo hiểm xã hội ……………

Mẫu số: B 02 – BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

 

TỔNG HỢP TÌNH HÌNH KINH PHÍ VÀ QUYẾT TOÁN
KINH PHÍ QUẢN LÝ BỘ MÁY

Quý…….. năm……..

 

PHẦN I - TÌNH HÌNH KINH PHÍ

TT	Chỉ tiêu	Mã số	Tổng số
1	2	3	4
I II III 1 2 IV 1 2 V 1 2 VI 1 2 VII	Kinh phí quý trước chưa quyết toán chuyển sang Điều chỉnh kinh phí năm trước chuyển sang Kinh phí được cấp Cấp trong quý Lũy kế từ đầu năm đến cuối quý này Kinh phí khác Thu trong quý Lũy kế từ đầu năm đến cuối quý này Kinh phí được sử dụng Tổng KP được sử dụng trong quý Lũy kế từ đầu năm đến cuối quý này Kinh phí đề nghị quyết toán Tổng kinh phí đề nghị quyết toán trong quý Lũy kế từ đầu năm đến cuối quý này Kinh phí chưa quyết toán chuyển kỳ sau	01 02   03 04   05 06   07 08   09 10 11

 

PHẦN II. KINH PHÍ QUẢN LÝ BỘ MÁY ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN

Mục	Tiểu mục	Nội dung chi	Trong quý	Lũy kế từ đầu năm  đến quý này
A	B	C	1	2
		Tổng cộng

 

Người lập biểu (Ký, họ tên)

Phụ trách kế toán (Ký, họ tên)

Ngày … tháng …. năm … Giám đốc BHXH (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

Bảo hiểm xã hội ……………

Mẫu số: B 06 – BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày17/01/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính)

 

TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TIẾP NHẬN KINH PHÍ
VÀ CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI

Quý …….. năm ……..

 

PHẦN I - TÌNH HÌNH KINH PHÍ

 

TT	Chỉ tiêu	Mã số	Tổng số	Trong đó
				Ngân sách	Quỹ
A	B	C	1	2	3
I   II III 1 2 IV 1 2 V 1 2 VI 1   2 VII	Kinh phí quý trước chưa quyết toán chuyển sang Điều chỉnh kinh phí năm trước Kinh phí được cấp Cấp trong quý Lũy kế từ đầu năm đến cuối quý này Kinh phí khác Thu trong quý Lũy kế từ đầu năm đến cuối quý này Kinh phí được sử dụng Tổng KP được sử dụng trong quý Lũy kế từ đầu năm đến cuối quý này Kinh phí đề nghị quyết toán Tổng kinh phí đề nghị quyết toán  trong quý Lũy kế từ đầu năm đến cuối quý này Kinh phí chưa quyết toán chuyển kỳ sau	01   02   03 04   05 06   07 08   09   10 11

PHẦN II. TỔNG HỢP KINH PHÍ ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI

 

Mục	Tiểu mục + B15	Nội dung	Tổng số		Trong đó
			Trong quý	Lũy kế từ đầu năm	NSNN cấp		Quỹ BHXH
					Trong quý	Lũy kế từ đầu năm	Trong quý	Lũy kế từ đầu năm
A	B	C	1	2	3	4	5	6
124	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 99	Hỗ trợ quỹ BHXH Bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng BHXH Lương hưu Trợ cấp cán bộ xã phường ốm đau Thai sản Nghỉ dưỡng sức Công nhân cao su Mất sức lao động Mất sức lao động theo QĐ 91 Tai nạn lao động - Bệnh nghề nghiệp Mai táng phí Tử tuất Trang cấp dụng cụ chỉnh hình Chi khám chữa bệnh bắt buộc Chi khám chữa bệnh người nghèo Chi khám chữa bệnh tự nguyện Lệ phí chi trả Khác
		Cộng

PHẦN III - PHÂN TÍCH CHI TIẾT CHI KHÁM CHỮA BỆNH

 

TT	Nội dung	Tổng số
		Trong quý	Luỹ kế từ đầu năm
A	B	1	2
I	Chi khám chữa bệnh bắt buộc
1	Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
2	Thanh toán cho cơ sở KCB
	Nội trú
	Ngoại trú
3	Thanh toán trực tiếp cho người bệnh
	Nội trú
	Ngoại trú
II	Chi khám chữa bệnh người nghèo
1	Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
2	Chi hỗ trợ viện phí cho các trường hợp khó khăn đột xuất
3	Thanh toán cho cơ sở KCB
	Nội trú
	Ngoại trú
4	Thanh toán trực tiếp cho người bệnh
	Nội trú
	Ngoại trú
5	Chi khác
	Chi giám định
	Chi phát hành thẻ BHYT người nghèo
6	Chi mua thẻ BHYT cho người nghèo (nếu có)
III	Chi khám chữa bệnh tự nguyện
1	Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
2	Thanh toán cho cơ sở KCB
	Nội trú
	Ngoại trú
3	Thanh toán trực tiếp cho người bệnh
	Nội trú
	Ngoại trú
	Chi hỗ trợ mai táng phí
	Tiêm phòng
4	Chi hoa hồng đại lý thu, phát hành thẻ BHYT
5	Chi cho công tác tuyên truyền
6	Chi khen thưởng
	Cộng

 

Người lập biểu (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Ngày... tháng.... năm.... Giám đốc BHXH (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

BHXH................ ...........................

Mẫu số: B 07 - BH (Ban hành kèm theo QĐ số 07/2003/QĐ-BTC ngày 17/1/2003 và sửa đổi, bổ sung theo QĐ số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính

 

TỔNG HỢP TÌNH HÌNH KINH PHÍ VÀ QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CHI BHXH CỦA CÁC ĐƠN VỊ CẤP I, II

Quý......... năm................

 

PHẦN I: TÌNH HÌNH KINH PHÍ CHI BHXH

 

TT

Tên cơ quan BHXH

Kinh phí quý, năm trước chuyển sang

Điều chỉnh kinh phí năm trước chuyển sang

Kinh phí được cấp trong quý, năm

Kinh phí khác trong quý, năm

Tổng số kinh phí được sử dụng trong quý, năm

Tổng số kinh phí chi trong quý, năm đề nghị quyết toán

Kinh phí chưa sử dụng chuyển quý, năm sau

NSNN

Quỹ

Tổng số

Trong đó

Tổng số

Trong đó

NSNN

Quỹ

NSNN

Quỹ

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Cộng

Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý này

 

 

PHẦN II: CHI TIẾT CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI DO NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐẢM BẢO

 

TT

TÊN CƠ QUAN BHXH

Tổng số kinh phí chi trong quý, năm đề nghị quyết toán

Mục 124

Bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng BHXH

Lương hưu

Công nhân cao su

Mất sức lao động

Mất sức lao động theo QĐ 91

TNLĐ - BNN

Mai táng phí

Tử tuất

Trang cấp dụng cụ chỉnh hình

Lệ phí chi trả

Khác

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Cộng

Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý này

 

 

PHẦN III: CHI TIẾT CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI DO QUỸ ĐẢM BẢO

 

TT	Tên cơ quan BHXH	Tổng số kinh phí chi trong quý, năm đề nghị quyết toán	Mục 124
			Bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng BHXH	Lương hưu	Trợ cấp cán bộ xã phường	ốm đau	Thai sản	Nghỉ dưỡng sức	TNLĐ - BNN	Mai táng phí	Tử tuất	Trang cấp dụng cụ chỉnh hình	KCB bắt buộc	KCB người nghèo	KCB tự nguyện	Lệ phí chi trả	Khác
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Cộng
	Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý này

 

 

 

 

 

PHẦN IV: CHI TIẾT CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẮT BUỘC

 

TT	TÊN CƠ QUAN BHXH	TỔNG SỐ	TRONG ĐÓ
			Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu	Thanh toán cho cơ sở KCB		Thanh toán trực tiếp cho người bệnh
				Nội trú	Ngoại trú	Nội trú	Ngoại trú
A	B	1	2	3	4	5	6
	Cộng
	Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý này

PHẦN V: CHI TIẾT CHI KHÁM CHỮA BỆNH NGƯỜI NGHÈO

 

TT	TÊN CƠ QUAN BHXH	TỔNG SỐ	TRONG ĐÓ
			Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu	Chi hỗ trợ viện phí cho các trường hợp KK đột xuất	Thanh toán cho cơ sở KCB		Thanh toán trực tiếp cho người bệnh		Chi khác		Chi mua thẻ BHYT cho người nghèo (nếu có)
					Nội trú	Ngoại trú	Nội trú	Ngoại trú	Chi giám định	Chi phát hành thẻ BHYT người nghèo
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Cộng
	Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý này

PHẦN VI: CHI TIẾT CHI KHÁM CHỮA BỆNH TỰ NGUYỆN

 

TT

TÊN CƠ QUAN BHXH

TỔNG SỐ

TRONG ĐÓ

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

Thanh toán cho cơ sở KCB

Thanh toán trực tiếp cho người bệnh

Chi hoa hồng đại lý thu, phát hành thẻ BHYT

Chi cho công tác tuyên truyền

Chi khen thưởng

Nội trú

Ngoại trú

Nội trú

Ngoại trú

Hỗ trợ mai táng phí

Tiêm phòng

A

B

1

2

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Cộng

Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý này

Người lập biểu (Ký, họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, họ tên)

Ngày.... tháng.... năm..... Giám đốc BHXH (Ký, họ tên, đóng dấu)